浅谈综合性医院全科医学学科建设和全科医师培养的探索

边德志 乔冠浩 温芬 李爱兰 李大林

在国务院办公厅颁布的指导意见中重点阐述了全科医师的培养除对基层医疗卫生有关服务水平提升有利，还可促进分级诊疗的制度更为完善，保障广大群众机体健康[1-2]。目前，培养全科医师有关体系涵盖了院校内部教育、全科继续教育、毕业之后的医学教育总共三项内容，其中最后一项是培养人才的关键以及主要方法，但就毕业之后全科医学教育培养的主要基地综合性医院而言，其所面临的最大任务和挑战则是如何建设规范化的全科医学学科，培养高质量的全科医师[3-4]。对此，本文从建立全科医学科的必要性、学科定位、建设以及内涵等多个层面展开叙述。

1 做好全科医学科建设的意义

于当前国家有关医疗规划工作当中，除达到人人均具备享受基本医服务的目标，还注重建立起“小病前往社区就诊、大病前往医院就诊”的局面。但围绕当前情况来说，国内的基层医疗仍存在几点不完善的地方，如体系不健全、医疗技术水平较低、患者缺乏信任等，于完善分级诊疗生成之前，患者多有“趋高就医”这种不良的心理，不管病情是否严重均前往大型医院内就诊[5]。但综合性医院的细致化分科使得各个专科朝着“高、精、尖”的方向不断发展，对专科指向不够明确者需结合具体的疾病类型分诊，部分多病共存的患者则需要辗转多个专科，存在明显就医不便的情况，加之术业有专攻导致专科医师对患者总体病情把握不足，因此在患者整体性照顾方面存在欠缺[5]。相比之下，全科医学虽然是一门二级学科，但注重“将患者当作中心”的理念，存在自身的专业特点，能补足医疗工作专科化这一缺陷[6]。且全科医师是综合性人才，做好有关培养工作不仅可以建设一支服务于基层医疗的高素质队伍，还能对分级诊疗起到一定推动作用，给健康战略生成带来一定保障。

2 建设全科医学科的必要性

据国家卫健委统计，我国以注册的全科医师虽已达到20.9万人次，但缺口人数依旧有9万左右，加强培养工作十分必要[7]。综合医院在教学条件等方面有一定优势，能提供出较好的培养平台。然而当前国内很多综合医院中无全科医学科，更未建设有关人才队伍，住院医师在全科思维、理念、工作模式和沟通等各个方面培训力度较低，学科归属感较为缺乏[8]。因此想要改善上述现状最有效的途径是综合医院完善全科医学科的建设，积极构建起一支以全科理念当作核心的全科师资队伍，于综合医院内起到全科专业基地作用；同时在人才培养和教学过程中更应融入全科理念，特别是对于住院医师，还需做好全科指导工作，才能培养出一批合格全科医师，满足临床诊疗需求。

3 学科定位和建设

于综合医院内，全科医学科在建设期间除需做好梯队构建，还应重视全科医疗、教学和科研这三个方面一同发展，但学科的发展与壮大不应从基层医疗队伍中虹吸全科患者和全科人才，若单纯设置全科医学科，未开展全科临床医疗，相对于建立一个空架子，未将全科实践教学落到实处，过分追求科室经济收益，这与专业发展以及人才培养理念相违背[9]。而其真正规划与建设则应定位为“全科医疗为基础、全科教学为重点”，具体内容则划分为组织构架、科室制度、人员编制三个方面。一、将全科医学科设立为独立科室，与其他专科科室一起接受职能部门的管理，参考其他专科科室设立相关的门诊、病区和教研室，同时选举科室主任、副主任，设立全科医学教研室主任以及若干名教学干事[10]。二、在科室制度方面，需建立并完善各项全科医学科基础管理、临床基地管理制度、各级人员岗位职责、各级医师权限、具体的医疗操作规程、带教资质考核以及管理制度、住院医师考核有关制度等，为全科医学科管理的规范奠定基础[11]。三、在人员编制方面，人员编制的基本准则是以满足全科门诊、病房和教学的运行需求为主。与此同时还需承担教学、联络以及满足社区医疗需求等多项任务，能合理增加人员的数目[12]。

4 具体工作内容

目前，全科医学科的工作内容主要包含四个方面，其一是全科门诊，服务范围是给不能确定的疾病或者存在健康问题者诊治，特别是对于首诊的患者，和各类常见病门诊有关处置方法，及慢性病和患有多种疾病患者的综合性管理及连续性诊治；并且还可为人们提供健康体检、健康风险评估、疾病筛查、健康生活方式的个性化咨询等预防性的医疗保健服务[13]。其二是全科病房，通过设立适当床位数的病房以收入诊断不够明确、影响到多个系统或者器官的专科病例；于全科病房诊疗期间需坚持全人以及全程管理原则，将患者当作核心，积极培养起复杂疾病全科处理思维。从而强化全科理念，规范医疗行为[14]。其三是全科教学，针对临床上的各类全科医学活动应设立起相应实践基地，注重全科医师有关梯队建设，由准入管理、培养提升以及考核管理等各个方面提升师资质量，做好教学管理工作，并和社区基地之间多沟通，经密切合作确保教学能够全面进行，进而培养出合格全科医师[15]。对于全科科研方面，是于全科临床以及教学前提下选择和全科医学科更为符合的需求，对需要的科研项目进行妥善解决，经科研力量促进医疗以及教学两方面发展，同时使得教学、科研紧密相连，促进医、教、研三方面的同步提升，从而推动全科医学科的发展和学科建设[16]。

5 全科医学科的衔接

5.1 在医疗服务上的衔接

现阶段，全科医学科在与第三方的衔接方面主要以社区医疗和其他专科两个方面。据悉专科医疗是一种阶段性医疗，主要“以疾病为中心”；而全科医疗属于一种负责全生命周期的连续性医疗，更尊崇“以患者为中心”，两者之间既有交叉也存在明显的区别，彼此之间连续密切。以“慢性阻塞性肺疾病”为例，在患者病程的稳定期时主要是由全科医师进行随访诊治，但当其病情加重并转入急性发作期时则需转入呼吸内科接受专科治疗，待病情稳定后则在此转回全科医学科进行日后随访以及治疗工作。除此之外，对因消瘦以及乏力等就诊者，若不能单纯归为某个专科，能于全科医学科开展首诊。综合医院内全科医学科能按学科的特征为患者提供连续性的医疗服务，从而提高民众的健康水平。

据调查发现[17]，社区医院与综合医院联动多为社区、专科之间单一方向的联系，患者转诊多经门诊转介、熟人介绍等途径完成；因社区医院对综合医院的专科不够了解，以及综合医院细致化发展，直接造成患者的精确化专诊受到制约。以冠心病行支架植入术治疗患者为例，极易因缺乏相关了解认知将介入专业的心内科医师患者向电生理专业的心内科医师转诊，部分同时存在多个疾病的患者需转诊时产生无专科收入等不良情况。因此在今后逐渐完善全科医学科建设的基础上还需建立为全科医学科为导向和桥梁的制度，即在社区患者转诊的过程中先转给全科医学科，再经全科医学科精确转诊给专科，实现完善的双向转诊制度。

5.2 在人才培养上的衔接

据调查[18]，我国全科医师医院的各个专科轮转培训时长总计可达到27个月，但即便如此，在传统培训模式的影响，诸多综合性医院对全科医师的培训仍忽视对门诊接诊的训练，在培训内容方面更注重疑难重症教学，而缺少对常见病和多发病的教学，从而使得较多的全科医师结束培训工作之后依旧不能达到对社区中医疗问题的单独处置。因此，在全科医师的住培过程中可以实施临床医师和全科师资相结合的双导师制度。其中全科师资主要负责指导学习内容，指导全科医师对患者开展基础的家庭医疗服务，给予其足够的人文关怀；而临床师资则需明确教学重点以及全科带教的特点，教会全科医师识别健康问题的能力，指导其免疫基层医疗机构的健康问题的处理能力和慢性病的综合管理能力，通过对全科医师临床技能的培训、专业知识的讲解来保障全科医师和社区医疗岗位间无缝对接，给个人、家庭乃至社区广大居民带来连续、综合医疗照顾。

在职能方面，全科医师则囊括了预防保健、慢性病的管理以及多发病的治疗与转诊等多个方面，充分将诊治模式、岗位职能和服务场所等特点均与社区实践基地紧密地联系在一起。目前，在全科医师的培训中仍采用社区和临床专科实践基地相结合的特点进行，但前者在人才培养方面的资源存在严重不足，加之与临床之间的沟通不足，使得全科医师培训效果不够理想，因此，社区的实践基地还需要临床实践基地提供指导以及帮助，两者间的紧密协助能将社区实践基地课程、师资、教学以及考核同时归纳到临床专科实践基地管理工作中，从而确保教学质量同质化。

6 总结

全科医学科的学科建设与全科人才培养之间有着密切的联系，综合性医院作为重要的实践基地，其建立全科医学科有充分必要性。而在多年的实践和发展中也需坚持“全科医疗为基础，全科教学为重点”的学科定位，统筹医疗、教学和科研的多方面发展，衔接与其他专科和社区医疗机构在诊疗服务和人才培养方面的衔接，进而有效促进全科医学科的发展。