陈志刚教授基于脑髓-神-气体系治疗快速眼动睡眠行为障碍的经验撷要

李 茜 陈志刚 张 昶 任 珊

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院脑病一科，北京 100078；3.航天中心医院中医科，北京 100049

快速眼动睡眠行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）是以快速眼动（rapid eye movement，REM）期发生的肌肉迟缓丧失及异常行为为特征的疾病，主要表现为REM 期与暴力梦境演绎有关的异常肢体活动[1]，包括过多的肢体动作、异常发声等[2]，运动可以表现为踢打、从床上滚落等，异常发声可以表现为尖叫、呻吟、哭笑等[3]。RBD 常与神经系统变性病关系密切[1，4]，80%～90%的RBD 患者随疾病进展转化为神经退行性疾病[5-6]，如帕金森病（Parkinson disease，PD）、路易体痴呆（dementia with Lewy bodies，DLB）和多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）。RBD 是相关疾病病程快速进展的一个重要标志，是决定疾病预后的重要因素之一[7-8]。

陈志刚教授是北京中医药大学东方医院脑病一科主任，博士生导师，国家中医药管理局“十五”“十一五”“十二五”脑病重点专科负责人，北京市中医脑病诊疗中心负责人。擅长治疗中枢神经变性病，收治国内外的神经系统变性病患者达数百例。陈志刚教授认为RBD 属中医“寐乱”范畴，病机关键在于神，病位在脑。由于RBD 高发于神经系统变性病，结合其原发病的临床特点，陈志刚教授认为，本病发病与肾密切相关，当从脑髓-神-气体系探讨核心病机。脑髓是基础结构，脑气是维持脑功能活动的物质之一，脑神是脑功能的外在体现，脑髓损伤，脑气不足，则神乱梦魇。

1 中医对RBD 的记载与现代认识

中医对于RBD 病机认识尚不完善，中医典籍中对RBD 的症状描述较少，各医家多认为此种睡梦症状多与“魂魄”相关，如《灵枢·淫邪发梦》曰：“魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”《肘后备急方》曰：“魇卧寐不寤者，皆魂魄外游，为邪所执。”《血证论》中“魄为病，则梦惊怪、鬼物、争斗之事”，较为形象地描述了RBD 的生动梦境。中医病机方面，或因虚劳，或因失血，精血亏虚，魂魄不摄，发为此病，如《素问·方盛衰论篇》中言：“少气之厥，令人妄梦，其极至迷。”《诸病源候论》曰：“夫虚劳之人，血气衰损，脏腑虚弱，易伤于邪……魂魄飞扬，使人卧不得安，喜梦。”《临证指南医案》曰：“肝血肾精无藏，阳乏依附，多梦纷纭，皆阳神浮越。”治疗方面，《临证指南医案》指出“肾精血内夺，神魂不主依附”，治疗当用血肉有情之品充养精血，同时填补下焦。《医宗必读》提出，治疗梦中斗争恐怖，可选用鹿角胶，取其峻补精血，血旺则神自安。

RBD 目前并无对应病名，有学者将其归于“不寐”“不得卧”范畴[9]，但以上归类不能全面地概括其病症特点，陈志刚教授认为，根据RBD 患者在睡眠中表现出的梦境演绎症状，应归于“魇寐”“魇梦”“寐乱”，以肾精亏虚，脑神失养，神乱梦魇为特点。现代中医各家对于睡眠障碍与梦境异常有不同的观点。关东升等[9]认为，RBD 是由于肾精受损，肝肾亏虚，气血匮乏，神明得扰，伴内风、痰浊、瘀血等；董兴鲁等[10]认为，卧寐的异常以神为主导，以魂魄为基础；曾永青等[11]认为其主要病机为阴阳失调、神元失养、邪扰神动。

2 脑髓-神-气体系与RBD 的关系

2.1 脑失所养，神乱魇寐

传统中医理论认为心主神，睡眠障碍如失眠、早醒多从养心安神论治。《血证论》中提出：“主魂魄者。则神也。”RBD 卧寐异常、魂魄为病，其病机关键在于神。陈志刚教授在临床实践中发现，在此类疾病中，仅安神往往不能获得很好的效果，因其病位并非在心，而是在脑。脑为奇恒之腑，有其特殊的生理结构与病理特点。陈志刚教授收治神经系统变性疾病患者众多，包括PD、MSA 等。根据临床观察，陈志刚教授认为，神经系统变性病当从脑髓-神-气3 个方面探讨其核心病机。在生理状态下，脑髓是脑的基础结构之一，脑气是维持脑功能活动的物质之一，脑神是脑功能的外在体现。在病理状态下，脑髓发生病变，是疾病发生的基础，以致脑气的功能活动不能正常进行，表现为诸多与脑神疾病相关的症状，如认知障碍、RBD 等。

根据RBD 患者睡眠过程中出现的与梦境相关的肌肉迟缓丧失及喊叫等症状，中医上应将其归于脑神病。陈志刚教授认为，RBD 与神经退行性疾病关系密切，此类疾病在中医病机及临床表现上存在一定的相似性，结合中医“辨证论治”的思想，应当以原发疾病为基础探讨RBD 的核心病机，治疗上常可获得满意效果。中医方面虽然针对RBD 的相关研究不多，但近年来针对PD、MSA、DLB 等疾病的中医药研究逐渐深入，神经退行性病变常责之于肾，伴有阴阳失调或痰瘀等证候要素。

2.2 脑髓消减是RBD 发病基础

REM 睡眠的控制结构位于脑干[12]，影像检查可见广泛脑结构改变，如神经元丢失、神经胶质增多及路易体分布[13-14]。陈志刚教授认为，脑髓消减是RBD 发病的基础，肾藏精，精生髓，髓生脑，肾-髓-脑具有密切的联系[15]。《诸病源候论》曰“肾主骨髓，而藏于精”，《素问·五脏生成篇》曰“诸髓者皆属于脑”，肾精亏虚，肾气不足，脑髓不能得以充养，肾虚致脑髓不充是RBD 相关神经退行性病变发生的基础。如PD 病性要素中本虚以肾虚髓减较多[16]，病位要素以脑、髓、肾为主[17]。陈志刚教授团队在对167 例MSA 患者的观察中同样发现，MSA 核心病机为肾阳虚，因此治疗应以温肾助阳为法[18]。由于肾-脑密切相关，脑髓消减的患者除先天不足的因素外，常因后天失养或饮食劳倦，致肝、脾、肾亏虚，肾精不足，髓海空虚，筋骨清窍失养[19]，故此类患者多为虚证，可见虚实夹杂，虚证以肾虚为主，阴阳失调，可大致归为肾阳虚、肾阴虚[20]，随着疾病发展而致阴阳俱虚，诸脏不足。

2.3 脑气不足则脑窍俱损、神衰梦乱

气是构成和维持人体生命活动的物质基础，是升降出入的精微物质。在以往的中医理论中，“脑气”一词提及较少，《医林改错》曾指出，脑的正常生理功能，必须有充足的脑气循行于脑髓之中，填补肾精则能资充脑气[21]。结合临床观察，陈志刚教授认为，除五脏六腑外，脑中亦有气，脑气是连接脑神与脑髓的桥梁，脑的正常功能活动需要脑气的推动。脑髓不充，脑不能发挥正常功能，是脑气亏损的外在表现。RBD 患者影像检查中可见胆碱能等神经元区域的减小[22]，多巴胺能水平降低[23]等，因此有学者提出脑气络是脑功能赖以实现的结构基础[24]，现代神经生物学实质是大脑神经网络[25]。但陈志刚教授认为，脑气生理功能的内涵不仅包括大脑神经元及神经递质正常转运，还应包括脑窍清明，眼、耳、鼻等官窍的通利。生理状态下，良好的睡眠可以帮助人体恢复精力，缓解疲劳，亦是人体中的气得到充养的重要环节。RBD 患者脑气既亏，出现夜间睡眠障碍，睡眠障碍进一步使脑气不能充养，更易见白日疲乏感，甚至清阳不升，脑窍不利，认知减退，出现呆傻愚笨；此外，神经系统变性疾病常见目不明、言语含糊、嗅觉减退等，均是脑气不充，官窍失养的表现。

2.4 脑神乱是RBD 发病直接原因

传统中医理论认为心主神，《内经》中仅将脑归为奇恒之腑，《素问》中曰：“头者精明之府。”但是在某些与脑部病变相关的疾病中，常可见患者出现情感障碍、性格改变、认知功能下降、昼夜节律紊乱等神志异常，由此可见，脑与神联系密切，元代李时珍提出脑主元神，王清任认为“灵机记性不在心而在脑”。结合临床实际，在神经系统疾病中，神乱的表现常常较为复杂，心主神明的传统理论往往不能涵盖疾病特征。任继学认为，脑之元神统御五神之主，脑髓内寓元神，为一身之主宰[26]。因此，陈志刚教授认为，脑神是脑功能活动的外在体现，生理状态下，脑髓充，脑气运行，脑神则可统领一身进行日常活动及思考学习。

RBD 患者睡眠中的行为举止异常，是寐中神乱，其核心病机在于脑神被扰，神乱又可变生他证。如RBD患者常伴随执行功能和语言记忆受损[27]，或情感障碍、疲乏等[28-29]。是以脑髓消、脑气减、脑神乱而变见诸证。正如《类证治裁》曰：“脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。”

3 病案举隅

患者，女，69 岁，主因“双下肢无力2 年”于2020 年11 月17 日就诊于北京中医药大学东方医院。患者于2018 年无明显诱因出现双下肢无力，2019 年患者出现行动困难，需人搀扶或拐杖辅助，后患者逐渐出现言语含糊、饮水呛咳，2020 年患者行走困难加重，助步器辅助下可行走400～500 米，同时出现尿频急及尿失禁，夜尿4～5 次，便秘。刻下症见：双下肢无力，走路困难，右侧肢体僵硬，精细动作完成较差，言语含糊，饮水呛咳，时有头晕，与姿势改变相关，无体位性低血压，全身自觉燥热，手脚心明显，尿频急、尿失禁，便秘。患者既往RBD 病史5 年，就诊前3 个月开始症状加重，每晚喊叫、踢打。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。查体可见：轮椅位，步态障碍，步基增宽，走直线困难，起步及转身缓慢，右上肢肌张力略高，四肢腱反射增强，双手轮替笨拙。辅助检查如下，2019 年MRI 示：十字征Ⅱ期，脑桥中度萎缩，小脑蚓部萎缩，四脑室扩大，脑白质改变。结合病史、症状及辅助检查，考虑诊断：MSA 小脑共济失调型+帕金森型，以小脑共济失调型症状为主。处方：鹿角30 g、龟甲10 g、熟地12 g、山萸肉25 g、五味子12 g、楮实子15 g、菟丝子30 g、锁阳35 g、金樱子30 g、制首乌10 g、肉苁蓉30 g、巴戟天15 g、黄芪30 g、黄精30 g、红参6 g、石菖蒲12 g、灵芝12 g、肉桂3 g、三七3 g、丹皮9 g。患者服药1 个月后复诊，诉RBD 症状频率下降，但行走困难较前加重，伴疲乏感，肌肉酸痛感，在前方基础上加肉桂6 g、淫羊藿12 g、生地15 g。服药3 个月后患者来诊，诉RBD症状改善，肌肉酸痛较前好转，饮水呛咳较前好转，余运动症状较稳定，嘱患者坚持服药，加强运动，如八段锦、太极等，定期来诊。本研究经医院医学伦理委员会审核（JDF-IRB-2018035602）。

按语：本例患者原发疾病为MSA，MSA 属神经系统变性病之一，属罕见病、难治病，本病患者常见RBD症状。MSA 多发于中老年人，常有肾精不足、肾气亏虚，本例患者核磁检查可见十字征、脑桥及小脑蚓萎缩及脑白质改变，是肾虚髓减证，病位在脑。肾精亏损，髓失所养，因脑为髓之海，骨者髓之府，故患者以RBD 为起病症状，以双下肢无力为主要症状；肾气不足，脑气亦损，脑窍不明，则时有头晕，官窍不利，则言语含糊、饮水呛咳，阴窍失司，则二便障碍。除RBD 症状外，MSA 患者亦常见疲乏、焦虑抑郁、认知障碍，均为髓减气损而神乱，生活不能自理或学习思考。遣方用药方面，以温肾健脑，滋肾益髓为法，处方中以鹿角为君滋养精血，龟甲、熟地、山萸肉、黄精为臣，旨在填精益髓；方中巴戟天、锁阳、首乌温补肾阳，取少火生气之意，黄芪、红参益脑气，配以五味子等“子”类药物，共奏补虚劳之功，髓充气盛，则神清窍利；在此基础上，选用石菖蒲开窍宁神，灵芝保神补虚，改善患者夜间神乱之症；三七、丹皮活血化瘀；少量肉桂为使，引火归原，药达命门，则髓生神安。此外，根据患者其他症状进展可加减用药，如金樱子固精缩尿，肉苁蓉补阳润肠等。复诊患者诉RBD 症状好转，而四肢疲乏，是肾气仍虚，加淫羊藿、肉桂补肾壮阳，肌肉酸痛，是阴亏不能濡养，加生地养阴。本方长期服用对于MSA 患者具有改善生活质量，延缓疾病发展的作用，若配以太极、八段锦等运动，可进一步辅助患者养心安神，强身健体。

4 小结

RBD 是神经退行性疾病中常见的临床症状，影响疾病预后及发展，同时影响患者的生活质量。由于神经退行性疾病多有相似的症状表现，如认知下降、睡眠障碍、直立性低血压等，中医诊疗或可从整体出发。本病核心病机为肾虚髓减，归于脑神、脑髓病，治疗可考虑从肾-髓-脑论治，补肾益髓健脑改善整体症状。陈志刚教授治疗此类神经退行性疾病，方选自拟温肾健脑方，其药物包括肉桂、附子、熟地黄、鹿角片、巴戟天等药物，在原发疾病的基础上，予以调气安神。临床实践中，中药治疗改善患者睡眠症状常取得较好反馈。

RBD 的出现意味着脑部广泛的病变，涉及多种神经递质。西医药物治疗主要采用氯硝西泮或褪黑素，但是研究数据依然有限，同时更容易受副作用的影响[30]；中医对于RBD 的认识并也尚不完善，古今鲜有医者对其进行深入研究，此领域仍存在较大空白，探索RBD 的中医病机及中药用药对于改善RBD 患者生存质量有很大空间及价值。