L形切口锁定钢板治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折

苟 波，林 强，白明华，靳文阔

Sanders Ⅲ型跟骨骨折由于骨折粉碎导致骨折复位和力线维持困难，是临床难治疗的骨折类型之一。2013年4月～2018年9月，我科采用闭合复位跟骨外侧L形切口锁定钢板治疗42例Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组42 例( 46足)，男 38例，女4例，年龄 32～54岁。左侧 28例，右侧10例，双侧 4例。均为闭合Sanders Ⅲ型骨折。受伤原因：高处坠落伤 33 例，砸伤2例，车祸伤7例。患者入院后抬高患肢，应用消肿药物，待软组织肿胀消退良好、皮肤皱褶出现后手术。术前均行跟骨CT 三维重建明确骨折移位方向。伤后至手术时间5～10 d。

1.2 手术方法全身麻醉或椎管内麻醉。患者侧卧位。跟骨后部置入1枚ø 3.5 mm斯氏针，牵引复位并纠正跟骨内翻，如仍存在短缩，手法挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度，C臂机透视证实复位满意后，患肢给予气囊止血带压力止血。自外踝尖部后缘与跟腱外侧缘中点偏后，向下到外侧与跖侧皮肤的交界处，然后转向前切至第5跖骨基底近侧1 cm处做L形切口。切口深达骨面，将皮瓣全层掀起，腓骨肌向上方牵开，软组织锐性分离。经骰骨、距骨体、外踝上钻入3枚克氏针，利用折弯后的克氏针辅助显露跟骨距下关节面、跟骰关节部。直视下抬起后关节面压缩骨折块进行复位并克氏针临时固定，恢复距下关节的平整性，对于压缩程度严重的患者采用自体骨或同种异体骨填充骨缺损，经锁定钢板对距下关节面采用排钉技术支撑固定，使骨折端形成多角度固定。

1.3 术后处理术后 24 h切口换药，以后每3 天换药1次直至术后2周拆线。术后第2天即开始足趾主动活动，2周开始踝关节主动跖屈、背伸功能锻炼，6周开始借助双拐部分负重锻炼，12 周后开始完全负重下地行走锻炼。

1.4 观察指标及疗效评价术后观察切口并发症及骨折愈合情况，测量跟骨Böhler角及Gissane角，记录踝关节活动度。根据AOFAS踝-后足评分标准评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间10～15个月。术后未发生切口延迟愈合、皮瓣边缘坏死并发症。骨折均对位对线良好，骨痂形成时间6～8周，骨折愈合时间 12～19周。Gissane角：由术前75°～99°(82.5°±9.5°)改善至术后123°～142°(130.0°±9.0°)、末次随访时121°～142°(130.0°±8.5°)，差异均有统计学意义(P<0.001)。Böhler角：由术前-6°～15°(10.5°±8.4°)改善至术后20°～38°(25.5°±7.4°)、末次随访时20°～37°(25.0°±7.1°)，差异均有统计学意义(P<0.001)。踝关节活动度：术后背伸5°～10°、跖屈20°～35°，末次随访时背伸10°～20°、跖屈35°～45°。末次随访时根据AOFAS踝-后足评分评价疗效: 优 42足，良 4足。

典型病例见图1～4。

图1 患者，男，35岁，右跟骨SandersⅢ型骨折，采用闭合复位跟骨外侧L形切口锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示距下关节面塌陷，Böhler角12°，Gissane角99°；B.术后X线片，显示距下关节面平整，Böhler角37°，Gissane角127°；C.术后8个月X线片，显示距下关节面平整，骨折对位对线良好，骨愈合良好；D.术后12个月X线片，显示骨折愈合良好，Böhler角37°，Gissane角123° 图2 患者，男，35岁，左跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用闭合复位跟骨外侧L形切口锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示距下关节面塌陷， Böhler角14°，Gissane角93°；B.术后X线片,显示距下关节面平整，Böhler角35°，Gissane角131°；C.术后6周X线片,显示骨折对位对线良好，断端骨痂形成，Böhler角35°，Gissane角130°；D.术后11个月X线片，显示骨折愈合良好，Böhler角35°，Gissane角127° 图3 患者，男，52岁，右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用闭合复位跟骨外侧L形切口锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示距下关节面塌陷，Böhler角-3°，Gissane角87°；B.术后X线片，显示距下关节面平整，Böhler角36°，Gissane角125°；C.术后2个月X线片，显示距下关节面平整，骨折对位对线良好，断端骨痂形成，骨折愈合良好；D.术后12个月X线片，显示骨折愈合良好，Böhler角37°，Gissane角124°

图4 患者，男，35岁，右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用闭合复位跟骨外侧L形切口锁定钢板治疗 A.术前X线片，显示距下关节面塌陷，Böhler角3°，Gissane角79°；B.术后X线片，显示距下关节面平整，Böhler角33°，Gissane角133°；C.术后4个月X线片，显示距下关节面平整，骨折对位对线良好，骨愈合良好；D.术后14个月X线片，显示骨折愈合良好，Böhler角33°，Gissane角126°

3 讨论

SandersⅢ型跟骨骨折多是由垂直轴向暴力所导致的关节内骨折，骨折后跟骨内侧骨块由于有坚强的跟距内侧韧带和骨间韧带而使其能维持在原位，但外侧骨块由于缺乏类似韧带而会向跖侧旋转移位。SandersⅢ型跟骨骨折后，跟骨体受压短缩内翻、关节面破碎、跟骨外侧壁膨隆，直接导致骨折复位和力线维持困难。目前学者们[1-3]对SandersⅢ型跟骨骨折采用经跗骨窦间隙有限切开方法治疗，临床疗效满意。但施忠民 等[4]认为该微创技术对于跟骨体部骨折暴露有限，复位和力线难维持，需要一定的经验积累，且操作技术要求较高，学习曲线较长，并非适用于所有类型的跟骨关节内骨折，要严格把握手术适应证。Abdelgaid[5]认为经跗骨窦间隙有限切开方法治疗SandersⅢ型跟骨骨折，术后距下关节面复位易丢失。伍凯 等[2]研究虽然认为经跗骨窦切口治疗SandersⅢ型跟骨骨折可取得满意疗效，但也指出其操作复杂，手术时间会较传统L形切口长，需要特殊钢板固定，远期效果有待观察。L形切口是目前显露最广泛的跟骨手术入路，可直视下复位骨折与关节面，通过锁定钢板排钉技术进行有力支撑固定，术后关节面复位稳定不易丢失，但其术后切口相关并发症的发生率较高[6]。我们认为，切口并发症与术中损伤跟骨外侧动脉、术中广泛的软组织剥离、手术操作时间长、切口局部组织缺血时间长密切相关。

本研究采用先闭合克氏针牵引复位，恢复跟骨的长度、高度和轴线，再切开复位塌陷的跟骨关节面行锁定钢板固定，此方法有以下优点：① 闭合复位时充分利用纵向牵引力量和韧带关节囊反向牵引挤压作用，恢复跟骨的长度、高度和轴线，使复杂骨折简单化，切开后仅需要经过撬拨恢复关节面的平整即可，不需要广泛的骨膜剥离及逐一复位固定骨折块等复杂操作，损伤小，可以提高骨折愈合率，缩短骨折愈合时间。② 可以充分显露内侧支撑柱骨折块、后距下关节间隙内游离小骨块，对跟骨体和距下关节面骨折进行解剖复位，复位效果肯定。③ 经锁定钢板可以对距下关节面采用排钉技术支撑固定，使骨折端形成多角度固定以达到坚强内固定，利于早期功能康复，防止骨折复位丢失。④ 可明显减少切口局部组织缺血时间，术后切口肿胀程度轻，皮肤张力小，炎症反应少，引流量少，切口愈合好。本研究结果显示，术后未发生切口并发症，骨折复位质量维持好，功能恢复好。

综上所述，闭合复位跟骨外侧L形切口锁定钢板治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折操作简单，固定可靠，临床效果满意。本研究的局限性：为回顾性研究，且样本量相对少，缺乏有效数据的对比，今后需积累病例并进行对照研究，以获得更确切的数据证实疗效。