鼻内镜下下鼻道黏膜瓣开窗术治疗上颌窦囊肿的效果及安全性

史广涛

(新乡医学院第三附属医院 耳鼻喉科，河南 新乡 453000)

上颌窦囊肿是临床常见的耳鼻喉疾病，临床主要表现为面部压迫感、头痛、鼻塞、嗅觉减退等，严重影响患者生活质量[1]。现阶段，临床治疗上颌窦囊肿以手术摘除为主，鼻内镜下鼻道开窗术是临床常用的手术方式之一，虽能确保治疗效果，但可对上颌窦结构造成损伤，切口形成永久性创伤，一定程度可影响上颌窦功能[2]。随着医疗技术不断发展，鼻内镜下下鼻道黏膜瓣开窗术逐渐应用于鼻窦囊肿治疗中[3]。由于上颌窦结构特异性及病灶位置复杂性，不同的手术方式其疗效存在差异[4]。基于此，本研究选取114例上颌窦囊肿患者，旨在分析鼻内镜下下鼻道黏膜瓣开窗术与鼻内镜下下鼻道开窗术的临床效果及优势，以期为治疗方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2021年1月新乡医学院第三附属医院耳鼻喉科收治的拟行手术治疗的114例上颌窦囊肿患者作为研究对象，根据手术方法分为对照组(n=57)、研究组(n=57)。研究组男29例，女28例；年龄23～48(35.89±5.72)岁；病程4～19(11.76±2.64)个月；体质量指数18～27(22.64±1.69)kg·m-2；病变部位左侧32例，右侧25例；合并症鼻息肉9例，慢性鼻窦炎19例，鼻中隔偏曲14例。对照组男27例，女30例；年龄23～49(37.13±5.53)岁；病程5～20(12.34±2.86)个月；体质量指数19～27(22.85±1.86)kg·m-2；病变部位左侧31例，右侧26例；合并症鼻息肉11例，慢性鼻窦炎18例，鼻中隔偏曲15例。两组性别、年龄、病程、体质量指数、病变部位、合并症等基础资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经新乡医学院第三附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经鼻内镜、CT检查确诊上颌窦囊肿；②年龄23～49岁；③生命体征平稳；④无手术禁忌证；⑤患者或家属签署知情同意书。(2)排除标准：①既往有耳鼻喉手术史；②孕妇或哺乳期女性；③血液系统疾病；④心肺功能障碍；⑤恶性肿瘤；⑥鼻咽血管瘤；⑦酒精依赖。

1.3 治疗方法

1.3.1术前准备 术前行常规检查，确定符合手术指征。

1.3.2对照组 采用鼻内镜下下鼻道开窗术治疗。具体步骤：患者取仰卧位，消毒铺巾，注射用盐酸丁卡因(湖南五洲通药业有限责任公司，国药准字H20084317)20 mL加4 mL肾上腺素注射液(华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11021685)对下鼻道及鼻腔黏膜进行表面麻醉3次，应用利多卡因(西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H61023720)行局部浸润麻醉；向内折下鼻甲，确定鼻泪管开口，采用骨凿或剥离子由下鼻道外侧壁穿透进入上颌窦腔；以咬骨钳扩大窗口，暴露病灶，经鼻内辅助切除病灶及根蒂部，术后以止血绵填充。

1.3.3研究组 采用鼻内镜下下鼻道黏膜瓣开窗术治疗。具体方法：取位和麻醉方式同对照组；以鼻腔外侧壁行纵行切口至骨面，充分暴露下鼻道骨壁，根据囊肿确定膜瓣的分离范围；采用剥离子剥离骨瓣黏膜，于上颌窦骨壁开窗；置入鼻内镜扩大开窗，切除囊肿，操作过程应保护正常黏膜；囊肿位于内侧壁，去除内侧骨质，防止囊肿残留；封闭骨质开窗，复位下鼻道黏膜，术腔止血绵填充。

1.3.4术后处理 48 h后取出止血绵，清理鼻腔；使用止血药、黏液促排剂及抗生素等；出院后使用鼻喷剂3个月。

1.4 观察指标(1)两组治疗效果。参照相关疗效标准：治愈为囊肿清除，无囊肿组织残留，症状消失，影像检查无异常造影，随访无复发；有效为囊肿切除，轻微囊肿组织残留，症状基本消失，影像检测少量积液；无效为囊肿清理不彻底，较多组织残留，症状未改善[4]。治愈率为治愈例数占总例数的百分率。(2)两组围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、黏膜切除面积、下鼻甲骨窗面积等；采用数码相机结合图像分析软件，以尼莫地平法计算黏膜切除面积，下鼻甲骨窗面积为术前面积减去术后面积。(3)疼痛程度及病情严重程度。采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估术前及术后6个月疼痛程度，共10分，评分越高，表示疼痛越剧烈；采用鼻内镜评估系统(Lund-Kennedy)评估术前及术后6个月鼻腔功能损伤程度，共10分，评分越低，表示鼻腔功能越好。(4)术后并发症发生情况，包括鼻出血、鼻部胀痛、下鼻道粘连、上颌窦口狭窄、溢泪等。(5)随访6个月，对比两组复发情况。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较研究组治愈率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较(n，%)

2.2 两组围手术期指标比较研究组手术时间、术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，研究组黏膜切除面积、下鼻甲骨窗面积较小(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术期指标比较

2.3 两组VAS评分、Lund-Kennedy评分比较术前两组VAS评分、Lund-Kennedy评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月两组VAS评分、Lund-Kennedy评分较术前降低，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分、Lund-Kennedy评分比较分)

2.4 两组术后并发症比较研究组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症比较(n，%)

2.5 两组复发情况比较研究组未见复发；对照组复发2例，复发率为3.51%(2/57)；两组复发率比较，差异无统计学意义(χ2=0.496，P=0.248)。

3 讨论

上颌窦囊肿分为黏液囊肿和黏膜囊肿，多见于上颌窦底及内壁，单侧较多且生长缓慢，其形成机制较为复杂，多与鼻腔病变、炎症反应及免疫功能损伤等因素相关，病变位于上颌窦，可阻塞上颌窦自然开口，使鼻腔分泌物难以排出，加重炎症反应，导致多种不良事件发生[5-6]。手术是上颌窦囊肿有效的治疗手段，鼻内镜下下鼻道开窗术是临床常用术式之一，可有效清除上颌窦病灶，但受入路方式影响，实际操作中仍存在缺陷，如操作空间有限、术野不清、病灶暴露不充分，易对下鼻道黏膜或鼻泪管造成损伤，切除黏膜或骨壁，可损伤上颌窦生理功能，整体临床效果不甚理想[7]。既往研究显示，下鼻道黏膜瓣开窗术可弥补该术式缺陷，增强临床疗效[8]。

随着医疗技术不断进步，鼻内镜在实践中不断完善，鼻内镜下下鼻道黏膜瓣开窗术已成为临床治疗上颌窦囊肿的首选方法[9]。该术通过下鼻道外侧壁进入上颌窦腔，经鼻内镜可直接处理囊肿，该手术入路位置骨质较薄，操作难度低，无重要结构，且安全性较高。与下鼻道开窗术比较，具有以下优势[10-11]：(1)可充分暴露病灶，清晰术野，便于手术操作；(2)于黏膜骨瓣下进入操作设备，可避免损伤下鼻道黏膜及上颌窦黏膜；(3)无需扩大窦口，减少对骨壁损伤，保留窦口鼻道组织功能；(4)复位下鼻道黏膜骨瓣，可对位缝合，避免永久性创伤。本研究针对上颌窦囊肿患者实施不同手术进行治疗，结果显示，两组在手术时间及术中出血量的差异无统计学意义，研究组黏膜切除面积、下鼻道骨窗面积均小于于对照组，表明两种手术操作难度相当，但下鼻道黏膜瓣开窗术可降低对下鼻道外侧壁损伤，但两组治愈率比较，差异无统计学意义。研究组VAS评分及Lund-Kennedy评分均低于对照组，其原因在于鼻内镜下下鼻道黏膜瓣开窗术能确保上颌窦黏膜及下鼻道外侧壁的完整性，可降低组织损伤，利于术后鼻腔功能恢复，进而减轻疼痛[12]。同时，研究组并发症总发生率低于对照组，提示鼻内镜下下鼻道黏膜瓣开窗术能增强手术安全性。此外，本结果还显示两种术式均有较好的远期疗效。

综上可知，上述两种手术方式治疗上颌窦囊肿患者效果确切，与鼻内镜下下鼻道开窗术相比，采用鼻内镜下下鼻道黏膜瓣开窗术能降低对下鼻道损伤，利于鼻腔功能恢复，可减轻患者疼痛，降低术后并发症发生风险。