青少年 Lisfranc 损伤治疗

周宏艳 王月光 李飞

作者单位：063000 河北，唐山市第二医院小儿骨二科

Lisfranc 关节损伤是指中足跖跗关节的一系列损伤，包括单纯韧带损伤、骨折脱位等，是中足的一种少见的严重损伤，约占全部骨折的 0.2%，而在青少年的足部损伤中更为少见。Lisfranc 损伤主要分低能量损伤和高能量损伤，高能量损伤一般为直接损伤，常有开放性伤口，伴有血管损伤、严重感染，往往预后较差。而低能量损伤所受暴力小，最常见的为前足跖屈的情况下突然受到暴力作用，沿足的内外两侧纵弓传导，足背侧韧带断裂，跖骨基底向跖侧移位。Lisfranc 损伤由于临床少见，解剖结构复杂，X 线片上影像重叠而不易发现，因此，Lisfranc 损伤极易漏诊和误诊，据报道漏诊率约为20%。没有正确诊断和治疗的 Lisfranc 损伤极易造成足部疼痛、功能障碍等并发症，具有极高的致残率。关于青少年 Lisfranc 损伤的相关文献报道很少，其诊断和治疗大多都是参照成人进行，对于其治疗后的长期随访更罕有文献论述。为此，回顾性分析我院自 2009 年 1 月至 2019 年 9 月，采用闭合或切开复位内固定治疗的 15 例青少年 Lisfranc 损伤的资料，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 15 例 (15 侧)，其中男 12 例，女 3 例；年龄 10～16 岁，平均 13 岁。受伤机制：交通伤7 例，坠落伤 3 例 (其中 2 例由于踩空从台阶上跌落，1 例从高约 2 m 处坠落)，摩托车伤 3 例，运动伤 2 例。所有患儿受伤前足部均无异常病史。合并伤：1 例 Lisfranc 损伤合并失血性休克和同侧股骨干骨折；1 例 Lisfranc 损伤合并小腿、踝和足部软组织碾挫伤，其余患儿均无其它合并伤。所有患儿均有足部肿胀、疼痛症状，入院时均行足正位、侧位、30° 内斜位 X 线片和 CT 平扫及三维重建、足部 MRI检查，明确韧带及骨折脱位情况。依据 Myerson 分型 (A 型损伤，同向型脱位，即 5 块跖骨向一个方向脱位；B 型损伤，单纯型脱位，B1 单纯第 1 跖骨脱位，B2 外侧数个跖骨脱位，常向背外侧脱位；C 型损伤，分离型脱位，C1 部分跖骨脱位，C2 全部跖骨脱位)，A 型 8 例，B 型 6 例，C 型 1 例。本组所有患儿均行闭合或切开复位内固定，其中闭合复位内固定 7 例，切开复位内固定 8 例，手术距受伤时间 2～10 天 (平均 7 天)，临床资料见表 1。

表1 15 例患儿临床资料Tab.1 Clinical data of 15 patients

二、手术方法

采用硬膜外麻醉，取仰卧位，行轻柔手法复位，切忌粗暴。复位标准：C 型臂 X 线机下透视正位、侧位及斜位均达正常解剖复位，或复位后骨折脱位 <2 mm 视为近似解剖复位，亦可接受，如第1、2 跖骨基底间隙和内侧、中间楔骨间隙应在 2 mm以内，距骨跖骨成角 <15°，否则行切开复位。

复位方法：复位的关键是稳定第 2 跖骨基底，复位的原则按照从内向外，从近向远的顺序依次进行，首先复位第 1 跗跖关节，复位满意后自第 1 跖骨基底向内侧楔骨打入空心钉导针，拧入 3.5 mm 空心螺钉；然后复位第 2 跗跖关节，可用复位钳夹住第 2 跖骨基底外侧与内侧楔骨内侧进行复位，C 型臂 X 线机透视下确认复位满意后自内侧楔骨内侧缘斜行向第 2 跖骨基底打入空心钉导针，方向须与Lisfranc 韧带方向平行，再拧入 1 枚 3.5 mm 空心螺钉，如内侧与中间楔骨仍不稳定则需另加 1 枚克氏针或空心钉对其固定；下一步将第 3 跖骨基底固定于中间楔骨。一般情况下第 1、2、3 跗跖关节复位后第 4、5 跗跖关节自动复位，此时可用 1～2 枚克氏针自第 4、5 跖骨基底穿入骰骨完成外侧柱的弹性固定。如多个跖骨基底骨折粉碎则闭合复位不易复位，应行切开复位，如内侧柱有脱位的则第 1 跖跗关节内侧采用纵行切开进行切开复位，通常采用背侧 2～3 跖跗之间及 4～5 跖跗之间 2 个纵向切口，直视下完成上述复位，跖骨基底或跗骨粉碎骨折或压缩明显的可采用跨跖跗关节接骨板固定。

三、术后处理

术后所有患儿均以短腿石膏下托固定，抬高患肢，给予冰敷、消肿及预防感染治疗。术后 6 周去除石膏，开始踝及足部不负重功能练习，术后 6 周去除外露克氏针，术后 10～12 周骨折愈合后去除空心钉开始负重功能练习，接骨板跨跖跗关节固定术后 4.5～6.0 个月取出接骨板。

四、评价指标

15 例均获得随访，随访时间 6～62 个月，平均28 个月，每次随访由高年资小儿骨科医师进行，除对其进行查体及正、侧、斜位 X 线片检查外，对每例患儿足部功能按照美国足踝外科协会 (American Orthopaedic Foot &Ankle Society，AOFAS) 中足评分标准进行评定并记录，其中 90～100 分为优，75～89 分为良，50～74 分为一般，<50 分为差。

结果

X 线片显示所有病例均愈合良好，平均愈合时间 12 周。足弓形态及负重行走功能恢复正常，均可进行走路、跑、跳及爬楼梯，无一例因足部不适需穿特殊鞋垫。共有 2 例术后出现并发症，1 例出现伤口延迟愈合，另 1 例由于皮肤软组织碾挫严重，出现皮肤坏死，再次行清创负压封闭引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 负压吸引植皮术。该例患儿在长时间步行后出现足部疼痛，休息后缓解。

术后 AOFAS 足评分优 10 例，良 3 例，中2 例，所有患儿均无内固定失败、折断、再脱位、足弓丢失及步态异常，仅 1 例出现长时间步行后足部疼痛。15 例中闭合复位 7 例 AOFAS 评分平均(85.7±12.3) 分，切开复位 8 例 AOFAS 评分平均(83.9±11.4) 分，两组间差异无统计学意义 (=0.437)。影像学结果显示足部正、侧、斜位示 15 例均获得解剖复位，关节对位关系良好，内、外侧柱及第 1、2 跖骨间隙正常。典型病例见图 1。

图1 患儿，女，16 岁，左足 Lisfranc 损伤 a～c：受伤时 X 线片示跖跗关节骨折脱位，第 1、2 跖骨间隙增宽，第 2 跖骨内侧缘和中间楔骨内侧缘对位差，第 3 跖骨内侧缘与外侧楔骨内侧缘侧对位差，第 4、5 跖跗关节脱位；d～f：术后 X 线片示跖跗关节复位良好，第1 跖跗关节空心螺钉固定，内侧楔骨与中间楔骨空心螺钉固定，第 2、3 跖骨关节钢板固定，第 4、5 关节克氏针弹性固定；g～i：取完内固定后 4 个月负重位 X 线片示骨折脱位复位良好，仍存在一定程度的骨质疏松Fig.1 A 16-year-old female with Lisfranc injury of the left foot a -c:Radiographs at the time of injury showed widening of the first and second metatarsal spaces,poor alignment between the medial edge of the second metatarsal bone and the medial wedge,unsatisfactory alignment of the medial edge of the third metatarsal bone and the medial edge of the lateral wedge,and dislocation of the fourth and fifth tarsometatarsal joints;d -f:Postoperative X-ray showed the tarsometatarsal joint was well reduced,the first tarsometatarsal joint was fixed with cannulated screws,the medial and middle wedges were fixed with cannulated screws,the second and third metatarsal joints were fixed with plates,and the fourth and fifth joints were fixed with Kirschner wires elastically;g -i:Weight-bearing X-ray 4 months after internal fixation showed good reduction of fracturedislocation,but osteoporosis was observed

讨 论

一、青少年 Lisfranc 损伤的诊断

Lisfranc 损伤由于其解剖结构复杂，在成人容易出现漏诊、误诊，文献报道该损伤在急诊的漏诊率为 20%，对于青少年 Lisfranc 损伤的文献报道大多仅限于短篇病例报告，缺乏大宗文献报道，故对患儿和家属很难提出系统的指导性意见。尚无专门用于儿童及青少年的 Lisfranc 损伤分型，因此参照成人标准，首先在诊断过程中对中足有增宽、短缩畸形，足底有瘀斑、前足有外展疼痛的足部外伤患儿，应引起高度重视，尤其是第 1 跗跖关节移位不大的往往容易漏诊，应对其进行仔细的物理和影像学检查。在成人的诊断标准中标准位和应力位X 线片上，任何正常关节位置，尤其第 1、2 跖骨基底，发生了 >2 mm 的移位都意味着存在韧带的不稳定。但是在青少年 Lisfranc 损伤的诊断中由于第 1 跖骨基底骨骺尚未完全骨化，致使第 1、2 跖骨间隙稍宽，此时可行健侧相同体位 X 线检查，进行双侧对照，便于诊断，减少漏诊。对于一些骨折脱位不典型的需行足部三维 CT 检查，可以克服 X 线片结构重叠的缺点，充分显示局部跗骨间的关系，明确Lisfranc 关节损伤的程度，足部 MRI 检查对 Lisfranc韧带损伤的显示非常清楚。本组中所有患儿通过受伤机制、临床物理查体、X 线 (正、侧、斜、健侧对照片)、足部三维 CT 均获得了明确诊断。

二、青少年 Lisfranc 损伤的治疗体会

以往关于跖跗关节损伤的最佳治疗方案有不同的见解，但多数学者认为解剖复位和坚强固定是治疗 Lisfranc 损伤的关键。通过解剖复位可以恢复正常足弓、稳定无痛关节，传统的手法复位石膏固定往往因固定不牢靠，治疗效果差，从而造成足部疼痛畸形、功能受限等严重并发症，因此，目前许多学者主张对于 Lisfranc 损伤行闭合或切开复位内固定，以保证复位的精准度和稳定性。关于固定材料主要有克氏针、空心钉和微型接骨板。本组病例中，采用经皮闭合复位克氏针、空心钉内固定 7 例，切开复位空心钉、克氏针或接骨板内固定8 例，经过 6～62 个月的随访，AOFAS 评分优良率达到 85.7%，治疗效果满意。对于青少年 Lisfranc 损伤的治疗，笔者有如下体会：(1) 关于手术时机：对于移位较大的 Lisfranc 损伤由于软组织损伤严重，往往伤后 3～5 天肿胀最重，皮肤张力大出现水疱，而无法进行手术治疗，因此，一般 Lisfranc 损伤有2 个手术时间窗，即伤后 6～8 h 和伤后 7 天后。如果不能在伤后 6～8 h 手术，则需患者组织肿胀消退出现皮肤皱褶时再实行手术，如果贸然进行手术可能加重术后肿胀，或者皮肤不愈合以及皮瓣因为压力过大而坏死。本组病例大多在伤后 1 周后软组织肿胀消退后进行手术。(2) 对于移位明显的 Lisfranc损伤争取手术治疗，如果闭合复位困难，可采用切开复位，获得精准的解剖复位，复位的关键是第2 跖骨基底位置的恢复，笔者技巧是：复位的原则按照从内向外，从近向远的顺序依次进行，先行内、中柱固定，然后再行外侧柱的弹性固定，内、中柱固定材料以克氏针、空心钉、接骨板为主，对于第 2 跖骨基底粉碎的多采用微型接骨板跨关节固定，接骨板多需适当预弯，接骨板固定的优点在于固定牢靠，对关节面无损伤，可适当早期部分负重。另外，在置入内侧楔骨至第 2 跖骨基底的空心钉时，可以由第 2 跖骨基底向内侧楔骨打导针，使导针在内外侧均穿出皮质，避免拧入空心钉时断针无法取出。外侧柱以克氏针弹性固定以适应生物力学的变化。(3) 关于内固定取出时间，在成人Lisfranc 损伤一般在术后 6 周拔除外侧克氏针，螺钉接骨板在术后 4～6 个月内取出，也有文献报道空心钉可不予以取出，但对于青少年 Lisfranc 损伤患者，推荐在术后 6 周拔除外侧外露克氏针，伤肢负重前即术后 4～5 个月取出接骨板、螺钉内植物，以免发生螺钉断裂。如未使用螺钉而采用接骨板固定，则可以在骨折愈合后伤肢进行部分负重，减轻长期不负重造成骨量丢失较多，引起失用性骨质疏松。(4)关于骨质疏松问题，患者由于长时间患肢不负重，极易发生骨质疏松，从本组部分病例可以看出术后4 个月取内固定时骨质疏松非常明显，内植物取出后 4 个月仍有明显骨质疏松存在，对此采取运动疗法、饮食疗法及适当辅助药物治疗，药物治疗主要包括补充含有维生素 D 的钙剂，通过采取多项综合治疗，对预防及改善骨质疏松起到了积极的作用。

综上所述，青少年 Lisfranc 损伤发生的频率较低，受伤机制与成人类似，在治疗中如不恢复解剖复位，可引起持久性的足部并发症，因此，可以将Lisfranc 损伤视为一种广义上的关节内骨折来进行处理，尽量争取解剖复位，避免出现持久的足部并发症。