儿童腰椎管内神经鞘瘤误诊髋关节滑膜炎一例

椎管内肿瘤是一种原发于脊柱椎管内的中枢神经系统肿瘤，因其常起病隐匿，早期缺乏明显的临床症状，所以常延误诊断或者误诊为腰椎间盘突出、脊髓变性等。笔者报告 1 例儿童患者腰椎管内神经鞘瘤误诊为髋关节滑膜炎的诊疗经过，并进行相应的临床及相关分析，报告如下。

病例资料

一、一般资料

患儿，男，11 岁，以右髋部疼痛伴活动受限 1 个月余就诊。患者入院前 1 个月剧烈运动后突感有髋部疼痛，酸胀痛，活动受限，髋关节活动时疼痛加重，卧床休息后无明显缓解。无发热、盗汗等病史，大小便正常。

二、体格检查

髋关节功能检查：双下肢等长，无跛行。右侧髋关节主动活动度屈曲 110°，后伸 20°，内旋 30°，外旋 30°，内收 45°，外展 35°。被动活动屈曲 130° (110° 时感酸胀)，后伸 20°，内旋 40° (30° 时感疼痛)，外旋 30°，内收 45°，外展 35°，内旋、外旋时感轻微阻力。右侧 4 字试验阳性，左侧阴性。双侧直腿抬高试验及加强试验阴性(>70°)，拾物试验阴性。

肌力：双侧肱二头肌、肱三头肌、腕背伸肌肌力5 级，双手握力 5 级，双上肢各区域感觉正常。双下肢：右侧股四头肌肌力 4 级，左侧 5 级，右侧髂腰肌肌力4 级，左侧 5 级，双侧腘绳肌、胫前肌、足拇背伸肌、足跖屈肌力 5 级，各肌肌张力正常。

神经反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射阴性，双侧 Hoffman 征阴性，夹纸试验阴性，双侧膝反射、踝反射阴性。

三、辅助检查

自2008年第1次进行覆盖试验至今，该经营模式已连续应用10年，从经营效果(表2)看，春笋平均产量达3619.20 kg/667m2，平均产值达1.5万元/667m2，最高产值可达3.32万元/667m2。

血常规、红细胞沉降率、C 反应蛋白正常。双髋关节X 线片未见异常。双髋关节 B 超：双髋关节未见液性暗区，骨关节面稍毛糙，关节内未见明显异常血流信号。双髋关节 MRI：双髋关节间隙未见明显狭窄，股骨头臼位置良好，股骨头圆润无塌陷，关节间隙无软组织占位，右髋关节少量积液，未见明显滑膜肿胀、增厚，周围软组织无肿胀 (图 1a、b)。

四、治疗过程

手术经过：于全身麻醉下行腰椎管内肿瘤腰椎后路椎板切除、椎管内肿瘤切除术。术中见瘤体位于硬膜下，瘤体背侧有一细蒂与硬膜粘连，由硬膜发出，瘤体表面光滑，完整摘除瘤体，缝合硬脊膜，送检病理，行免疫组织化学结果示神经鞘瘤 (图 1e～g)。术后复查 MRI 提示：L

椎体高度椎管内马尾神经紊乱，部分椎板可见缺如，术区可见团状异常信号，内部可见液平面，后部软组织可见水肿影 (图 1h～j)。

复查双髋关节 MRI 及腰椎 MRI：双髋关节同前未见异常。L

椎体水平椎管内硬膜区椭圆形等 T

等 T

信号影，大小约 1.3 cm×1.7 cm×3.5 cm，马尾终丝受压向周围推移，加做增强后见病灶明显强化，脊髓圆锥位置正常(图 1c、d) 。初步考虑椎管内神经鞘瘤。予以手术治疗。

冠状动脉CTA成像技术可以清晰显示冠心病患者心脏解剖情况，可以有效观察患者心脏血管狭窄程度，从而给予临床治疗提供有效参考依据，选择正确动脉旁路移植术治疗方法，有效评估心肌桥。冠状动脉CTA成像技术具有众多优势，如准确可靠、简单方便、且无创性操作等。因此，在冠心病临床诊断中，运用冠状动脉CTA成像技术的应用空间十分广阔。

结合患者病史、症状、体征及辅助检查，初步诊断为右髋关节暂时性滑膜炎。予以皮肤牵引 (右髋关节外展30° 中立位水平牵引，重量 5 kg)、口服塞来昔布、局部推拿按摩、热敏灸治疗，1 周后稍感减轻，继续上述治疗方案 1 周，疼痛反复无减轻。

讨 论

原发性椎管内肿瘤是指原发于脊髓、脊膜、神经根及椎管内各种软组织的肿瘤。可分为髓内，髓外及硬膜外3 类。神经鞘膜瘤属于良性肿瘤，多发生于颅内及椎管内，在椎管肿瘤中占首位，呈局限性生长，生长缓慢，病程较长；根性疼痛为早期较为突出的症状，疼痛呈波动性，间歇性；为难以忍受的“胀痛”，进行性加重，活动后可缓解，卧床休息加重，具有典型的夜间痛，卧眠痛的特点

。回顾分析本例患者，在患者接诊入院初期，因其主诉为髋关节疼痛及活动不利，并有剧烈运动史，结合双髋 MRI，初步符合儿童多发的髋关节滑膜炎，致使误诊，分析其误诊原因主要有：(1) 询问病史不够详细。椎管内肿瘤除了有静息痛等症状外，咳嗽可诱发下肢疼痛是其特点之一。术后追问患者病史，有明显咳嗽时加重表现

。(2) 犯了先入为主的错误，11 岁儿童运动后疼痛，多数为髋关节滑膜炎，凭个人经验当作髋关节滑膜炎治疗，加之患者年龄较小，思想上对疾病的判断未想过腰椎病患可能，未做相关检查，导致了疾病的错误诊断

。(3) 对椎管内肿瘤占位病变认识不够，椎管内肿瘤多无外伤史且症状进行性加重，神经损害程度与肿瘤大小有关，休息后症状不缓解；髋关节滑膜炎多有过度运动史，休息后症状可缓解，椎管肿瘤大部分疼痛以夜间痛和烧灼样痛为主，髋关节滑膜炎疼痛为局限性牵扯痛

。(4) 支配髋关节的神经来源于腰椎椎管内，两者病变后均可有髋部疼痛以及下肢活动不利，不易具体区分，支配髋关节的感觉神经主要来自前后方的闭孔神经、股神经、臀上神经以及坐骨神经，均来自于本例椎管内肿瘤所在的 L

椎体水平以下，接诊后因直接考虑局部问题，未能及时对产生症状的部位进行神经溯源分析，整体思辨观念不足。在初步治疗一周后，患者症状反复无减轻，医者遂进行反省，本着祖国医学中医整体观观念，对患者进行再次整体审查，除局部病变可致髋关节疼痛外，还应考虑为腰椎病变、神经源性疼痛以及癔症等

。

总结自身的错误，才能得出更好的防范误诊措施，应对此类病患，应做到以下几点：(1) 尽可能详尽地了解病情，避免经验主义错误，包括病史、体格检查。虽然椎管内肿瘤早期症状不明显，但通过对运动、感觉神经的分析，结合病情的进展，加上逐渐显现的脊髓压迫节段的症状，均可有效地避免误诊。(2) 当查体及症状与当前诊断不符时，应积极请专科医师会诊，这也是避免误诊的重要途径

。同时临床医师也应加强对各类肿瘤骨病的认识，扩宽自身的诊疗思路。(3) 应重视相关的检查检验，当仅依据病史、症状及体征尚不足以明确诊断时，均应进行进一步的检查检验，如胸腰椎 MRI 甚至病理检验等相关检查手段

。

综上所诉,股骨颈骨折患者术后深静脉血栓的预防,采用预防性风险护理管理模式效果明显,具有较高的应用及推广价值。

建好三支监督队伍，凝聚合力。一是不断优化专兼职纪检监察人才队伍；二是不断扩充优化作风建设监督员人员队伍，依托“作风建设年”活动全省招募312人；三是建立巡察人才库，从重点专业骨干、后备干部、基层领导班子中选拔了党性强、作风好、讲原则、敢担当的320名（不含特派员、副特派员人选）优秀巡察人员。省公司党委对三支队伍寄予厚望，对他们提出了担当不正之风的狙击者、风清气正的保护者、党风廉政建设的示范者、广开前门的助推者、敢于担当的支撑者的“新五者”要求。

总之，临床对椎管内肿瘤误诊的报道较多，多数为椎间盘突出、风湿性关节炎、肌筋膜炎等

，对儿童椎管内肿瘤报道较少，详细的病史询问、仔细的体格检查及专业知识的提高，是减少误诊的主要方法。治疗效果欠佳时，应及时判断自己的诊疗是否准确，确保得到早期的确诊及治疗。

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