血液透析患者猝死原因分析及干预对策探讨

李三红

摘要：目的 对血液透析患者猝死的相关性因素进行分析，有效防治血液透析患者猝死。方法 回顾性分析2019年10月～2022年10月在本透析中心行血液透析死亡患者17例，其中猝死患者6例，对比分析猝死患者（A组=6例）和其他因素导致死亡的患者（B组=11），死亡前3个月临床、实验室相关资料，并回访12个月内的心脏彩超结果，将猝死作为因变量对上述资料予以逐步多元回归性分析。结果 A组维持透析时间、死亡前1个月平均透析前血压控制状况、透析间体重和平均每次超滤量均比B组高（P＜0.05）；A组每周透析时长小于8 h、高钾血症和合并糖尿病的占比与B组对比差异有统计学意义（P＜0.05），且与血液透析患者猝死相关；血液透析患者猝死的独立危险因素主要为糖尿病、维持透析时间、每周透析时长大于8 h、透析期间体重过度增加以及高钾血症。结论 引起血液透析患者猝死的危险因素有糖尿病、维持透析时间、每周透析时长大于8 h、透析期間体重过度增加以及高钾血症，临床医生需要针对上述因素采取相应的干预措施，降低血液透析治疗患者的猝死发生率。

关键词：血液透析；心源性猝死；原因分析；干预对策

猝死是指由于多种原因导致的难以预测的突然死亡，临床上没有任何症状发作之前就有危及生命，包括睡眠特殊死亡和患者在家突然死亡等[1]。血液透析患者因在进行透析之前已并发高血压、冠心病、糖尿病等疾病，加上尿毒症自身引起的病理、生理改变，猝死的发病率要高于一般人群。本研究回顾性分析于本透析中心行血液透析死亡患者17例，对患者猝死的相关性因素进行分析。

1资料与方法

1.1 基础资料

回顾性分析2019年10月～2022年10月在本透析中心行血液透析死亡患者17例，其中猝死患者6例，对比分析猝死患者（A组=6例）和其他因素导致死亡的患者（B组=11例）。A组患者满足猝死诊断标准，病历资料齐全。具有完整病历资料的死亡者，在死前3个月具有血常规、肝肾功、电解质、血脂、甲状旁腺激素、铁四项及其他检查结果，于死亡前1年内进行过心脏彩超检查以及心功能检查。

1.2 方法

1.2.1 猝死标准

非外伤性突然死亡，不可预料，急性症状发生后1 h内死亡，症状发作之前没有危及生命的临床状况。若患者在医院死亡，判断是否为猝死需要对病程记录进行复习，同时查找死亡抢救记录;若患者在院外死亡，需以家属或目击者叙述为依据，进而组织研究小组进行判断是否为猝死。于睡眠中死亡者入猝死组。

1.2.2 观察指标

将患者死前3个月近期血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血清钾（K）、左室内径（LVD）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室射血得分（LVEF）及患者死后3个月平均每次超滤量、透析间期体重增长、死后1个月前后平均血压β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）用量及有无并发糖尿病、冠心病作为观测指标。

1.4 统计学方法

研究所得到的数据均采用SPSS 23.0软件进行处理，进行t检验、卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义，多因素分析使用Logistic多元回归进行分析。

2结果

2.1 两组临床指标比较分析

A组维持透析时间、死亡前1个月平均透析前血压控制状况、透析间体重和平均每次超滤量均比B组高（P＜0.05）。A组每周透析时长小于8 h、高钾血症和合并糖尿病的占比与B组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 患者猝死相关因素Logistic多元回归分析

血液透析患者猝死的独立危险因素主要为糖尿病、维持透析时间、每周透析时长大于8 h、透析期间体重过度增加以及高钾血症。见表2。

3讨论

血液透析患者属于死亡高危险人群，相关统计资料显示感染、心力衰竭、心律失常、脑血管意外为常见病因。而由于血液透析引起内环境波动，其猝死发生具有特殊性。相关研究显示，透析患者死亡率大约为23%，心源性猝死发生率为29.7%，透析保持时间越长，发生心源性猝死危险越大[2]。因此，探讨血液透析患者发生猝死的危险因素及预防措施，对提高患者存活率和生活质量具有十分重要的意义。

维持透析需要漫长的时间。由表2可见，维持透析时间是透析患者猝死的独立危险因素。由于随维持透析时间增加，基础疾病和靶器官受损加剧。而血液透析所引起的内环境波动，是造成猝死的主要因素。最近的研究表明，对1周透析3次的患者，猝死事件在时间方面呈现双峰，即1周中第1次透析后12 h（0～12 h），以及下周开始透析之前最后1个12 h（60～72 h）。由于0～12 h内患CHF、CAD、中风等疾病的患者猝死可能性较大，60～72 h透析间期容量及电解质波动最剧烈，出现高血压、高血钾引起的猝死[3]。对每周透析时间少于8 h者，透析间期容量及电解质改变较大，并直接造成超滤过多，很容易出现透析低血压，所以其猝死的发生率较高。

尿毒症患者的原发病各不相同，猝死的可能性也一致。由表2可见，透析前高血压未得到很好控制的患者、糖尿病患者的猝死概率增加。长时间血压控制不好，造成患者左室肥厚、射血分数降低，都会加大心源性猝死发生概率。同时，血压波动幅度大，还会使脑血管意外的发生率升高，亦为透析患者突然死亡的诱因。血液透析患者的死亡中，心源性猝死最为多见。血液透析患者心肌异常发生率明显高于一般人群，大约可有心室肥厚、心肌超微结构及功能变化，其中内皮功能异常、间质纤维化、心肌灌注下降、缺血耐受性下降较多见。糖尿病引起动脉粥样硬化，透析患者应用控制血糖药物更容易发生低血糖，这些都是糖尿病血液透析患者容易发生猝死的因素[4～5]。对于自身合并冠心病者，此次研究中A组和B组之间并没有明显的差异，究其原因，可能和尿毒症毒素引起全身系统性损害，特别是心、血管系统受损，因此并非单纯由冠心病引起猝死，也不能排除和样本较少有关系。

由于血液透析患者自身的特点，某些已被证实有益于普通人群的疗法未必能对透析患者起到相同作用。本研究证实了血液透析患者应用以上两种药物可减少猝死率，故有待深入研究[6]。

血液透析患者的猝死形势严峻，为此需要采取有效的干预措施，以减少猝死率。方法为主要以下几点：①有效地纠正患者高血压、低血压、微炎症状态、营养状态、骨矿物质代谢异常、贫血、酸碱平衡紊乱以及高脂血症等并发症，并在此基础上予肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗或β受体拮抗剂，减弱交感神经活性，改善心脏重塑及心肌耗氧；伴有严重心律失常者应给抗心律失常药物；调节干体重，有效地治疗心力衰竭。②提高血液透析治疗效果，尽量避免使用钾浓度小于2.0 mmol/L或钙浓度小于1.25 mmol/L透析液进行透析，对重度高钾血症患者在开始透析时应适当控制血流量以预防患者血钾浓度迅速改变。在透析间期控制液体摄入，对容量负荷明显加重者切忌超滤过快，要适当延长透析时间或者增加透析次数、或者采取缓慢透析或者夜间长时透析等措施，以免患者容量负荷迅速波动。尽量避免增加透析间期时间，使用碳酸盐透析对患者代谢性酸中毒有较好的矫正作用，同时避免代谢性碱中毒的出现，建议在透析前控制COCP或20 mmol/L≤HCO326 mmol/L。③及时进行手术治疗，如冠脉搭桥、心脏瓣膜于手术中处理严重心血管疾病，对出现心搏骤停者给予积极规范的心肺復苏，并在透析期间加强患者管理及家庭护理。

综上所述，引起血液透析患者猝死的危险因素可见糖尿病、维持透析时间、每周透析时长大于8 h、透析期间体重过度增加以及高钾血症，临床需针对上述因素采取相应的干预措施，降低血透患者猝死发生率。

参考文献

[1] 窦健全.尿毒症血液透析患者并发心脏猝死相关危险因素分析[J].慢性病学杂志，2020，32（4）：3.

[2] 张叶，戴厚永，许焱.尿毒症维持性血液透析患者心脏性猝死研究进展[J].生物医学工程与临床，2022，26（3）：3.

[3] 刘冬雨.98例尿毒症患者维持性血液透析相关性低血压主要影响因素分析及干预措施探讨[J].医药与保健，2021，29（5）：29-30.

[4] 张琼月，甘华.血液透析患者发生心脏性猝死的易患因素[J].心血管病学进展，2020，41（7）：4.

[5] 刘丹，蒲正川，廖雪娇，等.单中心维持性血液透析患者死亡原因分析[J].人人健康，2020，51（6）：69.

[6] 李盼盼.协同护理干预对血液透析患者护理能力及生命质量的影响效果分析[J].世界睡眠医学杂志，2020，7（2）：3.