叙事医学在针灸治疗过敏性疾病中的应用

邢 御 张重阳 梁俊杰 潘 婷 张佳佳 王新茹 白 鹏

1.北京中医药大学第三附属医院针灸科，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院针灸科，北京 100700

过敏性疾病病程较长、反复发作、难以根治的特性往往导致患者临床躯体症状与心理症状并重。针灸科常见过敏性疾病包括过敏性哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等，并且针灸治疗此类疾病效果确切，得到越来越多的认可[1]。叙事医学是一种与循证医学互为补充的医学模式，更好地加强了患者与医生的关系，针灸临床中所体现的“治神”思想关注患者的精神心理情况，具有人文关怀的特点，与叙事医学的核心具有一定相关性。针对过敏性疾病的特点，临床中要重视其情志变化及社会心理因素的影响。基于此，笔者认为叙事医学在针灸治疗过敏性疾病中应有广阔的应用前景。本文拟探讨叙事医学与针灸治疗过敏性疾病的关系及其理念在针灸治疗过敏性疾病中的应用，以期丰富叙事医学的临床路径，为针灸临床提供参考。

1 叙事医学与针灸治疗过敏性疾病的关系

1.1 叙事医学简述

医学技术的极大发展带来了医学实践的“去人性化”，医生过于专注医疗技术方面而缺乏认识到患者困境、同情患者的能力，正是在这种背景下，美国丽塔·卡伦教授提出了叙事医学[2]。叙事医学是一种实践医学的方式，关注患病中的人，不但关注他的身体，更关注他的痛苦、心理感受和社会经济因素对所患疾病和治疗的影响，其核心是共情与反思[3]。叙事医学在我国起步较晚，但近几年发展迅速，其中发现中医学中蕴含着叙事医学的理念[4]。中医学自古重视神的变化，强调“形与神俱”的整体观，《素问·宝命全形论篇》首先提出了“治神”，包括在针灸诊疗过程中治医者之神及患者之神，是一种医患共同参与的过程。

1.2 过敏性疾病的特点

如今过敏性疾病在全世界范围内很常见，这些疾病往往病情易反复，且易发展为慢性病程，严重影响患者的生活质量，造成了很大的医疗和社会经济负担[5-6]，患者往往还会伴有不良情绪。有研究发现，与无过敏性疾病史的患者比较，过敏性疾病患者患抑郁症的可能性增加了59%[7]。与此同时，当患者过分焦虑、抑郁、精神紧张及烦恼时，会影响机体免疫系统，导致过敏性疾病加重[8]。随着医学模式的转变，心身疾病受到更多的关注，常年性变应性鼻炎、哮喘、湿疹、荨麻疹等过敏性疾病属于心身疾病的范畴[9-10]，意味着精神情志变化及心理、社会因素对此类疾病影响较大。

从中医脏腑辨证角度来看，各学者多从肺、脾、肾论治过敏性疾病[11-13]。随着不断的中医临床诊治，过敏性疾病患者的心理变化逐渐受到重视，有学者从心、肝辨治一些过敏性疾病，重视精神情志在疾病发生、发展、转归中的作用[14-15]。相关古籍《严氏济生方》云：“若七情内郁，六淫外伤，饮食劳役，致鼻气不得宣调，清道壅塞……或不闻香臭。”《素问》中提到：“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾。有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”“诸痛痒疮，皆属于心。”等提示着古代医家关注到了情绪对过敏性疾病的影响，对目前提高整体疗效有很大的指导意义。

1.3 针灸治疗过敏性疾病效果确切

目前关于过敏性疾病的治疗主要是控制、改善症状，减少复发，提高患者生活质量，但还没有明确的治愈方法[5]。从针灸取穴角度来说，除了常规的辨经络、辨脏腑选穴，还需结合过敏性疾病的特点。陈晟等[8]学者在治疗过敏性鼻炎时选用“调神”针刺调治患者的躯体症状及精神情绪；王煜明等[16]学者认为，从心论治湿疹，选用心经、心包经的腧穴，对快速止痒、改善皮损具有重要意义。并且，经络腧穴施术过程具有形气神多层面的特点，通过经络调气而达到调神的目的，“合形与气，使神内藏”，可以说针灸治疗的过程也是身心调节的过程[17]。另外，从现代医学角度来说，免疫失衡是过敏性疾病的主要发病机制[18]，针灸已被证明可以通过免疫调节作用来防治一些过敏性疾病[19-20]。并且，针灸治疗过敏性疾病不良反应少，在改善症状、提高生活质量等方面有一定的优势[21]，2015 年美国过敏性鼻炎临床指南中推荐了使用针灸疗法[22]。

1.4 针灸临床与叙事医学的相关性

《素问·宝命全形论篇》言：“凡刺之真，必先治神。”其中“治神”包括察神、调神、守神、安神、养神，贯穿针灸诊疗过程[23]。叙事医学强调医学人文关怀，以患者为主体，二者均关注患者的精神心理状态，接纳并调节患者的精神情绪，形成和谐的医患关系[24]，具有一定的相关性。

关于针灸治疗的察神内容《内经》中有不少相关的描述，《灵枢·本神》云：“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意。”《素问·方盛衰论篇》所云：“诊可十全，不失人情。”《灵枢·九针十二原》中“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”。此为通过四诊察神了解患者神气盛衰及精神心理变化。另外，在针刺前通过与患者的沟通了解患者的生活、工作状态，给予患者言语上的鼓励，告知针刺的正常针感等使患者情绪安定，配合治疗；在针刺结束后嘱咐患者注意休息并告知生活中的注意事项等以便更好地做到养神。这些针灸过程中察神、安神及养神的内容与叙事医学的核心“共情”所倡导的内容相一致，在共情的作用下医者换位思考，以关心、体谅、尊重的态度面对患者，可以更好地关注到每个患者的独特性[25]。

针刺守神时先静志观患者，后以针正其神，制其神，以令其气行[23]。如《灵枢·寿夭刚柔》曰：“病九日者，三刺而已；病一月者，十刺而已。”“刺布衣者，以火焠之；刺大人者以药熨之”，即根据患者的个体差异选择取穴方案。在调神时结合之前的辨证、辨经、辨病的结果选择适宜的刺灸方法及腧穴来调节全身的经气，补泻得当，同时可配伍一些调神治神的腧穴提高临床疗效。这些均体现因人因病而异的特点，根据治疗效果不断调整治疗方案，也是叙事医学中“反思”应用的具体体现。反思是医护人员对自我行为的记录与总结，通过平行病历记录下来，而这种平行病历与中医的传统临证材料医案医话不谋而合，可以说是叙事医学在传统医学中的具体应用[26]。

中医治病强调“形神同调”，《类经·针刺类》曰：“形者神之质，神者形之用，无形则神无以生，无神则形无以活。”中医中的人文思想较叙事医学出现得早且在整体观及辨证论治上更为丰富。叙事医学作为现代医学模式下的新人文理念更注重人与人之间的关联性，倾听患者的故事，认为“看病”是人际交流的行为。目前在针灸“治神”过程中医者尚处于主导地位，这也是与叙事医学信息共享、医患共同决策的不同之处。

2 叙事医学在针灸治疗过敏性疾病中的应用

2.1 保证医患平等，在共情中提高患者就医依从性

在临床中发现，过敏性疾病的特点使其治疗需要较长的周期并且难以彻底治愈，这往往会导致患者依从性低，焦虑、抑郁等不良情绪也会使其对医生产生不信任。另外，针灸“治神”过程虽为医患共同参与，但无论治医者之神或患者之神，医生仍作为主要引导者，并且目前中医临床面临着丰富的医学人文精神没有得到重视的问题[27]，临床医生过于关注客观征象而忽略了患者自身的倾诉欲望，在诊疗过程中不断打断患者的叙述，这可能会使患者心理上产生就医的距离感，依从性也可能会降低。

将叙事医学应用在诊治过敏性疾病过程中，患者通过叙事可以将自己的疾病故事特别是负面情感释放出来，同时医者将自己投射到患者的境遇中，“见彼苦恼，若己有之”，将二者关系放在平等地位中，把临床注意力从单纯解决临床症状的需要转移到理解患者的需要上，深入了解患者的情感需求与之共情，建立具有疗愈效果的医患关系[28]。如在察神过程中医者关注患者言语及动作中的细节，根据患者讲述的不同情节表现出对应的表情神态；在问诊时询问患者是否还有其他的过敏性疾病，因为呼吸道、消化道及皮肤的过敏可发生在同一个体，并告诉患者这可能与中医体质有关，是可以进行调节的[29]。如《素问·五藏别论》所云：“病不许治者，病必不治，治之无功矣。”通过共情帮助患者摆脱思想上的包袱，产生对医生的信任，进一步提高就医的依从性[30]，达到“信医不惑，取效必宏，事半而功倍”的效果。

2.2 建立平行病历，在反思中优化治疗方案

《素问·汤液醪醴论》中提到“精神不进，意志不治，故病不可愈”。运用不同的刺灸方法及腧穴仅着眼于缓解过敏性疾病患者的躯体症状并不能完全解决他们的痛苦，心理及社会因素的治疗也应该受到医者的重视。若在针灸治疗过敏性疾病过程中结合平行病历可以使医者更好地掌握患者的疾病发展过程，通过临床叙事，建构共情机制，提升医患沟通的境界[10]。在这个过程中，医生由一个专业的“主导者”转化为一个“倾听者”，真正做到以病人为中心。这里举一则医案故事：

2021 年4 月，1 例47 岁中年女性因“反复鼻塞、打喷嚏20 余年加重2 d”就诊于北京中医药大学东直门医院针灸科。患者自诉过敏性鼻炎病史20 余年，每年春秋季发作，曾行过敏原检测，结果显示对春夏秋季花粉、圆柏等过敏，口服氯雷他定片等药物效果欠佳。团队医生对患者进行鼻总体症状视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和鼻结膜炎生活质量调查问卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）的测评，结果显示患者的VAS 评分为8（“0”代表没有症状，“10”代表无法忍受），RQLQ 提示过去7 d 过敏性鼻炎对患者睡眠的影响为“很困扰”，对不良情绪的影响为“十分困扰”。当团队医生问到她具体睡眠状况时，患者声音明显增强地说：“我这20 多年来一直都入睡困难，每次鼻炎发作的时候更加明显，再加上平时工作、生活中的事，躺在床上总是睡不着。”团队医生关心地询问：“近期工作、生活上有什么事情吗？如果不介意的话您可以跟我讲讲。”她叹了一口气，点点头说：“我有2 个孩子，爱人的工作比我忙，晚上的时候孩子基本是我照顾，睡眠不足导致我白天工作很累，再加上面临工作晋升的压力，每次鼻炎发作让我觉得精力不足、疲惫、工作能力也下降。”

因为感受到患者的情绪异常，考虑是情志不畅、肝失疏泄，气机运行失调，进而导致鼻炎复发，故在治疗上以“调神”为法。取百会、印堂穴调脑神，调节督脉经气；取背俞穴中肺俞、肝俞、脾俞、肾俞调脏腑之神；取合谷、太冲“开四关”以调和气血、疏肝解郁、调畅情志；取大椎以清热祛邪，迎香以通利鼻窍。因患者失眠严重，故加取神庭穴，与百会共奏宁心、安神、定志之功。每次治疗前，团队医生都会进行病情随访，了解近况，嘱患者在工作和生活中保持心情平稳，在针刺时团队医生静心凝神并随时观察患者的神态变化，治疗后嘱咐患者适度运动，释放压力。3 次针刺治疗后，患者欣喜地告诉团队医生鼻塞症状有所缓解并且睡眠质量提高。经过2 个月针刺治疗后，患者感觉鼻炎症状明显改善，VAS 评分为3 分，RQLQ 提示睡眠及不良情绪方面的困扰减轻。

在针灸治疗过敏性疾病过程中运用平行病历，可以通过倾听患者的叙事进行不断反思来找到背后隐藏的疾病特点，使临床中逐渐被忽视的人文关怀得到重视，发现患者自我的问题，找到更加适合患者的个性化治疗方案。

2.3 培养叙事能力，建立医患共同体

叙事医学是用叙事能力来实践的医学，而语言就是叙事能力的主要工具，具备叙事能力的医者会在患者叙述他们的“疾病故事”时引导他们说出自己没有察觉到的方面，如针灸临床上见到的慢性湿疹患者会受到外在因素的影响如生活环境、气候变化等，干燥、日光、肥皂、清洁剂等物质均可成为诱发因素，内因包括过敏体质、情绪变化等[31]。焦虑、抑郁等不良情绪、心理压力是患者会忽略的一个因素，通过医者与患者的沟通可以使湿疹患者注意到情绪的影响，注重精神调摄及日常护理。另外，在针灸诊疗过程中医者通过耐心地向患者解释他的病情及将要采用的治疗方法，在针刺时边交谈边刺入则可以更好地调动患者情绪。

《类经·论治类》曰：“病与医相得，则情能相浃，才能胜任，庶乎得济而病无不愈。”医患双方相互沟通，建立医患相得的良好关系也是取得疗效的基础。在叙事医学的应用下，培养医护工作者的叙事能力，更有利于提高临床工作者的医学人文素养，患者不再是“父权式”临床决策下丧失话语权的“工具”，而是与医者一同积极面对疾病的“个体”。同时，医者也通过共情患者的疾病故事，反思接诊患者过程中的内容，实现主体间性，建立医患共同体。

3 小结

综上，在中医“时-空-社会-心理-生物医学模式”指导下[32]，过敏性疾病患者的躯体症状、情绪状态及生活质量都是医者需要关注的问题。将叙事医学运用在针灸治疗过敏性疾病的临床当中，可以增加患者对医生的信任，提高就诊的依从性，优化治疗方案、提升治疗效果，形成医患共同决策的局面，建立医患共同体。无论是“治神”思想、叙事医学或是认知行为疗法等心理治疗方法都关注患者的“神”，因此在针灸临床中可以融合各理论的精华，促进针灸疗法的效果。故笔者建议在如今针灸临床基础上进一步推广特色的叙事医学应用，既可丰富叙事医学的临床路径，又能推动本土化的医学人文发展，更好地传承发展中医传统文化。