基于扶阳思维与阴阳本体结构探讨“中风病”的中医药诊治

谢荣鑫 王晋平 莫雪妮

1.广西中医药大学研究生院，广西南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院脑病科，广西南宁 530023；3.广西中医药大学教务处，广西南宁 530001

“中风”即为现代医学之“脑卒中”，具有高发病率、高复发率、高致残率和高死亡率的特征[1]，近年来已成为导致我国居民死亡的主要原因之一[2]，最新全球疾病负担研究显示，我国总体脑卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位[3]。“扶阳学派”是近现代中医学界一支重要的学术流派，其秉承《黄帝内经》之“阴阳观”与“重阳思想”，善于以“阳气”作为出发点认识及诊治中医疾病。在此基础上，扶阳学派传承人之一唐农教授提出“人体内阳外阴本体结构”模型[4]，并在长期的临床实践中，发现在内阳外阴本体结构框架下中风患者存在“阳气浮越”“内阳不足”的体质特点，而基于“生命以火立极”理念[5]，认为其根源总关乎阳气不足。故在中风病的治疗原则与方向上，“扶阳”必是贯穿整个疗程的主线，固护肾中之火源是其治疗的根本目的，而使阳气正常升降出入是其生命质量的重要保障。在其总体治则上，扶阳学派遵从“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴”的理念[6]，强调保阳为要，用阳求阴，在具体治法上，唐教授提出“三焦次第疗法[7]”：先以清通中上二焦邪气，再以温护下焦元阳，后以补肾填精。

1 扶阳思维与内阳外阴本体结构

1.1 扶阳学派核心思想

扶阳学派核心思想有三，其一，“人生立命在于以火立极”，从阳阴两者以何为人生立命之根本而言，扶阳学派传人卢铸之认为，人体阳气在阴阳二气交感气化过程中处于“立极”之位，并以《周易》中坎卦作为印证[8]，如《医理真传·卷一》言坎卦：“一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人之命之根，真种子也。”阳气犹火之苗，是生命存在的根本前提。其二，“阳主阴从”，论阳气与阴气以何为主导，扶阳学派认为阳气为阴气的主导，阴气必须依靠阳气才能更好地发挥作用，《医理真传·卷二》云：“人之所以立命者，在活一口气。气者，阳也。阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者，阴之主也。”即人体生命阴阳二气在升降开合的运行过程中，阳气始终起着主导的作用。其三，“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴”，从临床治疗上对阴阳的运用而言，扶阳学派认为面对以阳气不足为主要病机的疾病时，应以扶阳抑阴为主要手段，即通过宣通或温补阳气的手段温化寒邪；而对于以阴液不足为主要病机的疾病时，则需要通过借助阳气以化生阴血津液，如《医法圆通·卷二》曰：“能知诸阴阳皆为元阳所化，一元阳而变为诸阴阳，元阳即是诸阴阳，诸阴阳仍是元阳。”即是说元阳亦具有化生阴血津液的作用[9]。

1.2 人体内阳外阴本体结构的提出

唐教授认为，人体生命活动由阴阳二气交感气化完成，在阴阳位置关系上，阳气处于相对在内，阴气处相对在外，在此位置基础上，阳气向上向外的运动与阴气向下向内的运动实现阴阳交感气化，从而实现人体各种生命活动[10]，在此结构上形成的阴平阳秘状态，是中医学所认为人体的理想状态。清代黄元御有言：“阳自至阴之位而升之，使阴不下走；阴自至阳之位而降之，使阳不上越。上下相包，阴平阳秘，是以难老……阴能守则阳秘于内，阳能卫则阴固于外。阳如珠玉，阴如蚌璞，含珠于蚌，完玉以璞。”此外，关于“内阳外阴”这一观点，《老子》中“万物负阴而抱阳，冲气以为和”及《庄子》中“至阴肃肃，至阳赫赫。肃肃出乎天，赫赫发乎地。两者交通成和而物生焉”等论述皆是其佐证。而《阴阳应象大论》所云：“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也。”《生气通天论》所云：“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。”实则是强调内阳外阴本体结构下阴阳的功能与走向，而并非人体内在原本的阴阳位置结构。

1.3 内阳外阴本体结构下的辨证核心

辨证论治是中医治病的基本原则，证是对患者外在证候表现的提炼和归纳，其所提炼出的最终信息必将归属到对阴阳的认识上。张载于《正朦·乾称》云：“凡可状皆有也，凡有皆象也，凡象皆气也。”又曰：“气本之虚则湛以无形，感而生则聚而有象，有象斯有对。”“象”即是证，“对”即是阴阳，万事万物皆有其外在之表象（即证），而阴阳方是真机[11]，故《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《医宗金鉴》又云：“漫言变化千般状，不外阴阳表里间。”据前文可知，“内阳外阴结构”是人体根本结构，是人体“正常”结构，故所谓“病”者，必是在此结构上出现了异常。综上，“证”实际可视为对阳或阴在不同程度上超出常态或偏离本位所表现出的症状性质的高度概括，其反映的是人体阴阳结构异变的情况与过程[12]。《伤寒论》曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”即是说通过对患者脉证的诊察以判断阴阳异位的情况，从而设法将已产生不同程度“逆”的阴或阳回归各自的本位上。

1.4 内阳外阴本体结构下的论治核心

“扶正祛邪”是中医治疗的要旨，关于邪正的概念，《素问·五运行大论》与《素问·六微旨大论》曰：“当其位则正，非其位则邪。”结合前文相关论述，不难得出以下结论：在内阳外阴本体结构下，阴阳处于正常的位置、阴阳交感在正常的范围内时即为正，相对而言，若阴阳位置发生偏离或阴阳交感的状态超出了其正常范围内则称之为邪。由此可得出，中医治疗的核心是通过针药等相关手段使人体的阴阳结构恢复到内阳外阴的位置上并使其阴阳交感恢复至正常状态，故《素问·上古天真论》有云：“阴阳者……治病必求于本。”而实际上在对阴阳进行调控时，更多是顺应其运行规律，因为在神机的指导下，阴阳有其特定的运行规律[13]，有着以实现“阴阳自和”为目的的特殊属性，其昭示了人体的自愈机制，即《伤寒论》云：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”而在阳气由异位回归至本位的过程中，所需的是为其扫清“障碍”，如温通中上二焦之气机使阳气能正常升发，或是温散下焦之阴寒使阳气能正常回归。

2 从阳虚角度认识中风病之病机

2.1 中风之本为“元阳不足”

对于中风的病机，目前中医学的主流思想认为其基本病机是阴阳失调，气血逆乱[14]；病因为风、火、痰、瘀、气、虚[15]。其病性可归结为“标本”两端，即“本虚标实”[16]，所谓本虚则肝肾阴虚，气血衰少，标实则风、火、痰、气、瘀[17]。而对于本虚，扶阳学派有着较为独特的看法，其认为中风之本虚在于元阳不足。《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”阳气在大怒后，逆乱不束，行血上冲，可发为薄厥。薄厥者，或中风也。故中风，实为内阳外阴结构下，阳气处于外越太过的状态。又曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”阳气过度外越而“失”于其原本所在的位置，因此造成在内在下之元阳相对不足，经云：“阳虚则寒。”元阳不足则下焦阴寒自生，进一步阻碍阳气的回归，甚者更有阴盛隔阳之势，故有热象，即《医理真传》云：“若虚火上冲等症，明系水盛，……水高一尺，龙（阳气）亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。”此外，元阳不足则脾阳必虚，而“脾胃者，仓廪之官”，其主化生水谷精微，脾土不得元阳温煦则化源无力，从而致使人体之阴精阴液之化生不够，因此则出现阴虚之象，故认为中风病之本虚其核心在于元阳不足。

2.2 中风之标为“阳虚不化”

中风以痰、气、瘀阻滞不通为标，如复有饮食起居无节，或过劳，或志意不和，或气候骤变等，导致瘀血阻滞，痰热内蕴，或阳化风动，血随气逆，引起脑络痹阻或血溢其外，发为中风。而痰、气、瘀的阻滞不通，总归咎于阳虚不化[18]，扶阳学派鼻祖郑钦安于《医法圆通》云：“风由外入，痰因内成，总缘其人素禀阳虚，损伤已极。”痰之所生，必由脾阳不足[19]，“阳虚则中宫健运之力微，中宫阴气过盛，转输失职，水谷之湿气，与内之阴气相聚，而为涎为痰。久久阳微，寒痰上涌，堵塞清道，遂卒倒昏迷”，又经云：“阳化气、阴成形。”痰浊乃阴寒太甚阳化不及之缘故；而瘀之所存，皆因阳虚不运，当机体气化不畅时，气血运行受阻，气血留于局部，局部之阴血失于阳气的温煦与运化作用，日久而成瘀；气之所郁，即为阳气不通[20]，经云“阳为气”，保持气道畅通需要阳气的蒸腾布散，阳气虚弱导致的温化能力下降是导致“气郁”形成的重要原因[21]。综上所言，不论中风之标或在痰、或在瘀、或在气，皆由阳虚不化而成，故对于中风之标总体概括为阳虚不化。

3 扶阳学派对中风病的治疗

3.1 前期以宣化中上二焦邪气为主

《素问·标本病传论》云：“知标本者，万举万当；不知标本者，是谓妄行。”扶阳学派在中风病的治疗上有明确的标本次第之分[22]。中风患者常处于虚实夹杂的状态，实为痰、血、气三者之阻塞不通，虚为肾之元阳不足[23]。痰、血、气三者阻塞于中上焦之清窍、肌腠，清窍腠理不通则阳气升发受阻，同时亦影响阳气的回归；肾的元阳不足则下焦阴寒自生，阴霾不散则阳气回归不畅，甚之更有阴寒格阳外出之势。对此，扶阳学派采取“三焦次第”治疗法则，首先宣化中上二焦之“风、火、痰、气、瘀”以达邪，使机体恢复中上二焦气机通畅。上中二焦气机之通畅为人体一身气机正常周流之重要前提，若中上二焦不通，则如门户不开，邪不能去，上焦心肺得通，则气血周流无碍，中焦之脾阳得运，则一切浊瘀痰邪随之而化，邪气何而能留。不尔，则《内经》有云：“阳气者闭塞，地气者冒明；云雾不精，则上应白露不下，交通不表，万物命故不施。”即气机阻滞而生机不化也。在具体方药上扶阳学派常先以“桂枝法”加减[24]，以桂枝尖开通上焦阳气，配伍二陈、石菖蒲、白芷、三七、元胡、郁金等通散痰气瘀血。方中以辛温之桂枝尖为君，宣通上中二焦阳气，使阳气通达，臣以二陈理气化痰；元胡、郁金活血化瘀，佐以三七、石菖蒲、白芷以助化浊、祛瘀开窍，诸药合用，旨在宣通中上二焦之阳，化散痰瘀之标邪。“桂枝法”化裁于桂枝汤，相关学者利用桂枝汤预防脑卒中后并发肩手综合征患者进行对照研究，结果显示观察组患者的治疗有效率＞90%，明显高于对照组，此为“桂枝法”在脑卒中的应用提供相关临床依据[25]。

3.2 中期以温补下焦元阳为要

待中上二焦宣通后，当进一步以“四逆法”，即附子、干姜等辈温补下焦元阳，一可温散下焦阴霾而使阳气得以潜藏，二可扶护肾中之阳气而助驱邪[26]，郑钦安在《医法圆通》云：“余经手（治疗中风）专主先天真阳衰损，在此下手……真气衰于何部，内邪外邪即在此处窃发。治之但扶其真元，内外两邪皆能绝灭。是不治邪而实以治邪，未治风而实以祛风。”具体方药上常以附子、干姜配伍肉桂、二陈、南山楂，加之茯苓、白术、党参、当归等。方中以大辛大热之附子为君，温散下焦之寒气阴霾，并温助脾肾之阳，臣以干姜、肉桂，助君药温阳散寒，引火归元，佐以陈皮、法半夏、南山楂化其余下之痰邪，又佐以白术、茯苓健脾，党参、当归补益气血以扶正，诸药合用，旨在温散下焦之脏寒，驱散阴霾，温复元阳兼扶正祛邪。相关临床试验显示，四逆汤对局部脑缺血大鼠具有显著的保护作用，其作用机制可能与四逆汤能对抗脑缺血引起的氧化损伤、减少神经酰胺的生成量、抑制bax mRNA 的转录及其蛋白的表达、增加bcl-2 蛋白的表达有关，进而促进神经细胞存活，从而减轻脑缺血损伤[27]。前期中上二焦的宣通实际是为后期阳气的归元创造条件，《素问·至真要大论》云：“必伏其所主，而先其所因。”肾阳的温补必是在中上二焦气机通畅的基础上进行的，若中上二焦之气机不通畅时而进行温补肾阳，则会出现郁而化火的情况[28]。

3.3 后期以补肾填精为务

待三焦气机通畅、阳气出入无碍、元阳回归本位后，又当以补肾填精为务[29]。因前期一切温通治疗手段终要扰动肾中元阳，亦即消耗肾精，以“精化气”故也，故治疗后期当以补肾填精，以滋阴阳互化，生生不息。而阴精的化生则主要依赖脾土的化育，如李东垣言“先天之精气也，非胃气不能滋之”，黄元御又言“胃主受盛，脾主消化，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”。故唐教授认为，“无论始之用药在热在寒、在阳在阴，必俟中土脾胃一得恢复，便当培土填精，使元阳有所滋也，此治病之常”。而中土化生之健旺又赖于元阳的充足，故即使在后期培土生精时，姜、附类药物亦可入，郑氏曰：“饮食虽入于脾胃，非真气鼓动，不能腐热水谷。真气鼓动，则一切饮食，立刻消溶，脏腑一身，立刻俱受其泽。”即“病在阴者，用阳化阴”之意。在具体用药上常以菟丝子、巴戟天等补肾填精，配伍党参、黄精、白术、砂仁等药以培土生精，又加附子、干姜扶阳化阴。方中以菟丝子、巴戟天同用为君以补益肾精，臣以白术、砂仁健脾，党参、黄精益脾生精，佐以附子、干姜温助脾肾之阳以扶阳化阴，诸药合用，阴阳互化，生生不息。临床研究表明，三焦次第疗法治疗缺血性中风的临床效果显著，其通过抑制炎症、水肿在缺血性中风中的发生及发展，抑制S-100B 的表达，改善局灶性缺血的血液循环，改善神经功能损伤且无明显不良反应[30]。通过次第治疗，最终保证患者机体在“质”层面上的精、气充盈与阴阳结构上的“阴平阳秘”，使患者达到“精神乃治”之状态。

4 小结

人体内阳外阴结构的提出从中医顶层设计层面为中医认识人体及诊治疾病提供了一套有效的工具，使人们能更加直观而深刻地认识健康与疾病，明确中医诊察的核心是通过脉证发现诊察对象阴阳结构的“异位”情况，中医的治疗核心则是通过相关手段使其“异位”重新回归到正常结构上。其强调了阳气的重要性，还原了《内经》《伤寒杂病论》等传统经典著作所蕴含的“阴阳观”及“重阳思想”，并实现了阴阳体用的合一。在此理论基础上，对中风病的病机提出了独特的认识，总结出中风患者核心病机总属元阳不足、阳虚不化。在治疗上强调以“扶阳抑阴，用阳化阴”，依循“三焦次第”的治疗法则，前期以宣化中上二焦邪气为主，使阳气升降无碍；中期以温补下焦元阳兼以扶正祛邪为要，进而使阴阳二气重归本位；后期补肾填精、用阳化阴，使阴阳得以互滋。此为中风病初中后期的治疗提供一套较为完善的治疗体系方案，为中医治疗中风病提供了新思路与方法。