孙伟正教授治疗小儿慢性再生障碍性贫血经验采撷

邬远田 孙伟正 于孙婉琪 王金环

1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150000；2.黑龙江中医药大学附属第一医院血液病科，黑龙江哈尔滨 150000；3.安徽中医药大学中医学院，安徽合肥 230000

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是一种临 床上表现为全血细胞减少、骨髓造血功能衰退并表现以贫血、出血倾向、反复感染为主的危及生命的综合征。根据流行病学的调查，包括我国在内的亚洲地区发病率是欧美国家的2～3 倍，10～25 岁及＞60 岁是2 个高发年龄段[1-2]。小儿慢性AA 在AA 疾病的发病年龄段分布上占据重要地位，因其临床症状严重，伴随着的高风险感染，影响着患儿的生命健康及生活质量，对患儿家庭的经济也有着较大负担。以中医中药为主体的治疗方案在临床上治疗小儿慢性AA 有其特有优势[3-4]，同时多项研究也证明了中医药可以对骨髓干祖细胞质与量、骨髓造血微环境[5]、调节机体免疫稳态[6]有着正向促进作用。

孙伟正（1942-），教授，博士生导师。第二届全国名中医，全国第三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国务院政府特殊津贴获得者，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，国家血液病重点专科负责人和学术带头人，中华中医药学会血液学分会名誉主任委员，中国中西医结合学会血液学专业委员会顾问，从事教学、临床、科研工作五十余年，临床经验丰富。吾有幸侍诊教授，体会教授教导分析小儿慢性AA 的病因病机，并应用中医传统思想遣方用药，从而改善病情，拉长输血间隔，进一步恢复造血功能，现总结其经验以飨各位。

1 病因病机分析

1.1 肾虚为本，速传多变

现代病理学研究认为AA 由多类理化生物因素导致机体免疫异常、骨髓造血干细胞缺乏及造血微环境失常，最终致使造血功能衰竭。

溯及古本，我国传统医学研究中未有AA 相关病名记载，便随其临床表现多归为“虚劳”“血虚”等。现今，国家中医药管理局血液病重点专科协作组因其基本疾病病位在骨髓，故将此病统一命名为“髓劳”。《素问·痿论》言“肾主身之骨髓”。《素问·平人气象论》云：“脏真下于肾，肾藏骨髓之气也。”孙伟正教授认为虽然AA 病位位于骨髓，但肾是AA 疾病发展演变的核心。《类经》：“肾藏精，骨藏髓，精髓同类，故肾合骨。”《灵素节注类编》：“肾藏精而主骨，肾败精枯，则经气绝，故骨先死也。”指出肾是通过肾精之充旺与否调节骨与骨髓。《诸病源候论》里有载：“精者，血之所成也。”张介宾在《景岳全书》内说：“血即精之属也。但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所至皆是。”共同描绘了精与血的关系即同本同源。《侣山堂类辩》：“肾为水脏，主藏精而化血，又为生气之原。”高度概括了肾藏精，精足而血旺的生理过程。《病机沙篆》：“血之源头在乎肾，盖水为天一之元。”更是直接指出了肾在血液生成的过程中扮演重要角色。综上所述，孙伟正教授认为AA 是由多种内外因素引起肾脏虚损，导致其藏精、生髓、化血的功能失常。

同时，小儿生理病理存在独异于成人的特点。《育婴家秘》里描述小儿的生理为五脏中，肝常有余，脾常不足，肾常虚；《类经》：“夫小儿之阴气未成，即肾虚也。”强调了小儿在五脏娇嫩，形气未充的基础上有着肾脏虚的重点表现。《中西汇通医经精义》：“肾秉寒水之气。主蛰藏受五脏之精而藏之化。髓生骨。小儿髓不足。”直接指出小儿阶段髓不足，提示此年龄段高发AA 的原因。清代医家石寿棠则在小儿“稚阳、稚阴”的基础上说明：“稚阳未充，则肌肤疏薄，易于感触；稚阴未长，则脏腑柔嫩，易于传变，易于伤阴。”说明小儿易于受到邪气侵扰，同时病情传变迅速而多变，指导理解小儿AA 发病后其出血倾向、感染概率均较成年患者高，同时乏力程度与血象改变也更显著[7]。

1.2 易趋阴虚，瘀热为标

孙伟正教授通过对多年临床经验的回顾总结，并参照多项实验结果提出AA 治疗有着“阳虚易治，阴虚难调”的特点[8]。孙伟正教授指出在小儿AA 的诊疗过程中，“阴虚”这个特点较成年人更为突出。小儿之稚阳如初升之太阳，虽富有朝气缓缓慢升，但尚未达到盛旺的状态；小儿之稚阴禀先天而生，而赖后天脾胃仓廪之护养。相较于阳气而言，小儿未长之阴精与其身体处于高速发育阶段的需求相比存在矛盾，如有耗伐便更易伤耗。加之髓劳之病本属虚劳，疾病日久迁延尤为耗散体内精血津液，阴液的消耗加重体内阴亏的状态，使得临床上，患儿除却乏力、气短、头晕此类血虚表现外，更多具有心烦畏热、烘热汗出、口燥咽干、盗汗、足跟痛、舌红苔干、脉细数或细的肾阴虚症状，抑或见肾阴阳两虚的患儿，也是多见阴虚表现更加显著，同时，孙伟正教授也强调必须慎辨阴阳，如遇单纯肾阳虚的AA 患儿，也应该应证起方，切不可盲目给药。同时孙伟正教授认为小儿AA 的演化方向多是“由阴向阳”，经过治疗处于维持阶段的AA 患者则以阳虚较多。

孙伟正教授指出，小儿AA 根在肾虚，但虚中有实。实有两端，其一为瘀。AA 病程日久，正气不足，耗气伤血，或气损不足以固血于脉内，离经之血便为瘀；或气衰无力以推血于流行，不畅之血痹为瘀。瘀而血脉流经不顺，日久致虚，往复循环加重，虚瘀互结，旧血不去，新血无以为生，致使病程迁延。同时因为AA的病情危重，现代治疗中，输血扮演着重要的急救角色并被患者所依赖，由输血所带来的铁代谢紊乱的风险也不得不纳入考量之中，从传统医学角度来考量，也可将AA 由长期输血导致铁过载的并发症归因于瘀阻于内[9]。其二为热。万全在《育婴家秘》里提出小儿肺常不足，髓劳日久，肾损及肺，而易致肺卫不固，卫外不力，外邪乘虚内袭，外感发热；《医方考》：“肾非独阴也，命门之火寄焉。肾水一亏，则命门之火无所畏而自炽矣。”说明AA 肾阴亏耗之人，易致虚火内燃外达周身。加之临床所见患者，不少均已接受过西医诊疗，进行过激素及免疫抑制剂治疗，而临床上，也根据患者症状表现，一般把激素、免疫抑制剂类药物归属于火热纯阳之品，长期使用，容易出现“火毒”过分助阳，阳亢阴伤，劫伤阴液，而致燥热外浮[10]。所以孙伟正教授根据小儿AA 肾虚髓枯为本，瘀血火热为标，慎审阴阳，提出以补肾、复髓、益精、生血贯穿始终，同时重视瘀与热在病情发展演变中的作用，加减灵活而不拘于法。

2 疾病治疗调护

2.1 补肾复血，参变加减

基于上述认识，孙伟正教授以肾为中心，根据AA演化机变，归纳出治疗AA 的基础方：补髓生血颗粒，临床效果优异[11-13]，并基于此原点，针对阴阳偏衰，拟定治疗阴虚的天水围饮和治疗阳虚的天阳煎剂。其中常用之药为二地、黄芪、茯苓、山萸肉、淫羊藿、补骨脂等。生地黄能益肾水而治血，熟地黄能补肾元生天一。阴虚者则重生地，取其阴中之阳，凉血补血，补肾水真阴；阳虚者则重熟地，封填骨髓而藏血生血，补肾中元气。《本草新编》：“补血必先补气也。”重用黄芪，以求益气生血，同时令患者肺卫气足，防止肺卫失御，外邪乘虚而入，现代研究佐证了其调高免疫的功能[14]。茯苓入肺肾膀胱，补而不泄精气，同时现代药理也证明茯苓提取物对免疫功能有着调节作用[15]，其作用于Treg/Th17 位点在AA 的发生发展过程中有着重要影响[16]。山萸肉补益肝肾，淫羊藿坚骨益精，补骨脂补肾而疗骨髓伤败，无论阴虚阳虚皆可用之，只需注意剂量偏颇，所谓“独阳不生，孤阴不成”，阴虚用以阳药，阳虚用以阴药，阴阳互根互用也。同时孙伟正教授根据患者阴阳偏衰的程度加减药味，肾阴虚加用旱莲草、桑葚子、龙眼肉、枸杞子等养阴填精；若肾阳虚更重，则加巴戟天、肉苁蓉、菟丝子、锁阳等助阳益肾。孙伟正教授不强调使用补血之品直接进补，而是通过肾的功能的恢复来调整人体自身的造血能力，以求治病为本[17]。此外，孙伟正教授在组方上也不拘于古今理论，结合现代药理学研究加用甘草、猪苓、白花蛇舌草等单药，调节免疫、抑制信号通路[18-20]，清热解毒，临床收效良好，以达整体治疗锦上添花。

2.2 化瘀补虚，顾护后天

小儿慢性AA 有着较长的治疗周期，常言“久病必瘀”，加之AA 治疗过程中，对于血象处于极危险值的患者来说，输血有着不可替代的作用，而长期输血所导致铁过载并发症也与瘀有着相关性，所以孙伟正教授强调在治疗过程中重视“瘀”的影响。适当配伍丹参、鸡血藤、茜草等活血化瘀之品，使旧去新来，一来化解AA 久病致瘀的现症，二来融防瘀思想于诊治全程，补虚而不忘化瘀，促进造血功能的修起。

孙伟正教授同时十分重视小儿生理对于疾病治疗的影响。肾精除却受赖于先天父母，还受养于后天脾胃，而小儿形体未充，脏腑娇嫩，脾胃常不足[21]。所以不同于成年患者，对于小儿慢性AA 患者，孙教授格外注重脾胃运化吸收功能的保护及促进，《类经》：“凡属虚劳内损者，多从温补脾肾而愈，俱得复元。”选用焦三仙、柴胡、白术等药健脾助运；对于阴虚较盛者则加石斛、沙参等药护养胃阴，使后天旺，育补肾精，滋髓复血。孙伟正教授指出，小儿脏器未成，清气灵动，较易受到药物影响，对药物所起的作用反应也较成年人更明显，需对补药剂量剂数加以控制，仔细审视病情变化的蛛丝马迹，在治疗初期相对增加医患间沟通与联系，利用互联网及时反馈患儿用药后的症状变化，随变更药，是故古人言用药力缓，中病即止[22-23]。小儿体弱，易受邪扰，临床上小儿慢性AA 也常见出血、感染等表现，孙伟正教授提出除了系统用药固足正气外还要特别注意患儿起居饮食，适度活动，忌食辛辣生冷，注意保暖，减少外感、出血及不当运动所致的气血亏耗，以求形与神俱，固正御邪，全面指导疾病恢复。

2.3 治疗规范，重视心理

小儿慢性AA 是临床上较为复杂的综合征，存在诊断与治疗的双重挑战。孙伟正教授认为，临床诊疗上，AA 的诊断要做到尽可能的明确，血常规、多部位骨穿及活检、流式细胞检查、基因遗传学检查、影像学检查要尽可能满足以完成排除性诊断，防止误诊带来的病情延误，对患者生命健康造成的影响[24-25]。同时在诊断明确，治疗方法也切病的情况下，AA 的疗效出现也需要3～6 个月，病情好转后也还需要进一步巩固疗效，整体治疗周期更是漫长。孙伟正教授指出在规范治疗的同时，一定要培养患儿及患儿家属治愈疾病的信心，AA 病情迁延复杂，绝非一时之功，要以乐观积极的心态面对困难。这也符合中医理论中情志影响疾病演化的理论，共同为取得良好的疗效发挥作用[26]。

3 临案治验

患儿，男，12 岁，2020 年6 月4 日初次就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院。主诉：周身乏力，活动后加重半年余。患者于2019 年10 月因反复牙龈出血伴心慌乏力就诊于哈尔滨某儿童医院血液病科，血常规检查示血红蛋白72 g/L，白细胞计数3.3×109/L，血小板计数31×109/L。为求明确诊断，患儿于天津血液研究所行骨穿及骨髓活检，示造血细胞三系增生均低下，检查并排除其他骨髓异常增生疾病，诊断AA，诊断明确。后间断输注悬浮红细胞，贫血未改善，血红蛋白进一步降低达到40～50 g/L，血小板数值在（20～30）×109/L 浮动。刻诊：神疲乏力，动则益甚，面白唇淡，手脚心热，足跟疼，口干喜冷饮，纳尚可，寐差，难以入睡，大便干，小便色黄，舌红有瘀点，苔少而干，脉细数。血常规：白细胞计数3.84×109/L，血红蛋白50 g/L，血小板计数21×109/L。西医诊断：AA，中医诊断：髓劳病，肾阴虚型。治以益肾滋阴复髓生血，方以天水围饮加减。生地15 g、山茱萸15 g、山药15 g、茯苓15 g、泽泻10 g、龙眼肉15 g、枸杞子15 g、旱莲草15 g、桑葚子20 g、淫羊藿15 g、黄芪50 g、西洋参10 g、猪苓20 g、白花蛇舌草20 g、鸡血藤25 g、茜草15 g、连翘15 g、合欢皮15 g、首乌藤15 g、甘草20 g。7 付水煎服，日一剂早晚分服，并嘱注意日常起居。

2020 年6 月10 日二诊，乏力略缓解，入睡困难稍改善，口干仍存在，出现轻微牙龈出血，舌红紫伴瘀点，苔少，脉细数。血常规：白细胞计数4.87×109/L，血红蛋白65 g/L，血小板计数34×109/L。予原方加花粉15 g、玉竹15 g、牛膝15 g，7 付，并对患儿及家属进行心理疏导。

2020 年6 月18 日三诊，乏力进一步减轻，手足心热、足跟酸缓解，口干减轻，牙龈出血消失，舌红少苔伴瘀点，脉数。实验室检查：白细胞计数4.09×109/L，血红蛋白64 g/L，血小板计数33×109/L，谷草转氨酶17 U/L，谷丙转氨酶19 U/L。予上方14 付，水煎服，日一剂早晚温服。

2020 年7 月1 日四诊，乏力症状好转，整体精神状态较前有明显改善，偶见五心烦热，未见齿衄，口干好转，入睡困难缓解，睡眠质量增加，餐后见嗳气，二便正常，舌红，脉数。血常规：白细胞计数4.12×109/L，血红蛋白63 g/L，血小板计数32×109/L。予上方减牛膝、茜草，加沙参15 g、白术15 g，21 付。后每月随诊，乏力神疲逐步缓解，血象缓慢恢复，并逐步摆脱输血，服药一年。

2021 年6 月复诊，偶有饭后嗳气，纳寐可，无明显不适，舌淡苔白脉略浮。血常规：白细胞计数4.24×109/L，血红蛋白112 g/L，血小板计数185×109/L。处方：熟地15 g、山药30 g、山茱萸15 g、茯苓15 g、淫羊藿15 g、补骨脂15 g、巴戟15 g、枸杞子15 g、菟丝子15 g、黄芪30 g、茜草15 g、白术15 g、甘草20 g。21 付，水煎服，早晚温服。随访至今，监测血象及肝肾功能均属于正常范围。本研究经医院医学伦理委员会审核（HZYLLBA2022015）。

按：肾藏元阴元阳，脾主运化统血。患儿肾精亏虚，髓枯无血以生，故而神疲乏力，面白唇淡，疾病日久加之稚阴易损，阴液亏耗，虚瘀互结，故而一片阴虚之象伴有瘀血。总考四诊，辨为髓劳病，肾阴虚，以补肾复髓为大法。方取六味地黄汤组方化裁缓复患儿亏耗之肾精，以生地、山药、山茱萸为君，滋肾阴，补肝肾，益脾阴，三阴共补；茯苓、泽泻清泄肾浊而助真阴复位，龙眼肉、枸杞子补血复髓，旱莲草、桑葚补肾真阴，黄芪、西洋参益气滋阴而助生血，八药共为臣药；同时，鸡血藤、茜草祛瘀生新，加快症状恢复，淫羊藿补肾之真阳取其“无阳，阴无以生”之意，连翘轻清体内因阴亏血瘀而生的燥热火气，合欢皮、首乌藤养心安神，解寐差之症，是为佐药；结合现代研究，利用猪苓、甘草、白花蛇舌草调节机体免疫的功能，促使患儿免疫状态的恢复。诸药和合使患儿肾精复、阴阳调、髓血生。二、三诊虚瘀津伤之象略重，则加牛膝通经益精利阴气，花粉、玉竹增液生津。四诊症状好转，去牛膝、茜草恐动血太过，加沙参、白术，补益后天。后期随诊，阴虚、虚热之象已去，故调整组方，换生地为熟地，滋元填髓，着重益肾补精，加重山药用量，与茯苓一并健运后天，同时去泽泻，着眼肾精恢复，淫羊藿、补骨脂、巴戟天三药共温，益精复髓，菟丝子、枸杞子共补肾之真阴，重视阴阳共补，黄芪益气补血，茜草益精活血，白术、甘草，守中持重，防止疾病复发。

4 小结

小儿慢性AA 根结于“肾”，因其生理特征易致阴虚，久病瘀热共存。孙伟正教授以健补肾精肾气为核心大法，重视脾胃健护，自拟天阳煎剂、天水围饮，配合临床调冶情志，重视瘀在疾病变化中的重要性，使小儿“常虚”之肾，肾精充而滋髓复血；使小儿“不足”之脾胃，脾胃气健以滋先天；使小儿久病致瘀之体，瘀去而新血生；使稚阴稚阳之体，阴阳调和，乙葵充旺，病去体康，不扰发育。