肿瘤病人植入式输液港居家维护间隔时间的探讨

植入式静脉输液港是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，又称植入式中央静脉导管系统[1-2]，应用于需要长期及反复输液治疗的病人。与中心静脉导管(CVC)和经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)相比，具有维护简单、并发症少、舒适度高、留置时间长等优点[3-4]，已经成为长期静脉输液的主流模式，特别是肿瘤病人，输液港已成为其主要输液通路。而长期植入输液港的病人需进行定期维护，美国输液护士协会(INS)指南指出，病人出院后应每4周维护1次[5-6]。应坚持每4周用肝素生理盐水冲管，以防止导管堵塞[7]。有研究表明，输液港维护时间间隔越短，堵塞发生概率越低，且感染发生率越低[8]。但有研究指出，输液港维护间隔时间与导管堵塞无关联[9-10]，故对于居家病人输液港治疗间歇期的维护周期还存有争议，有待进一步研究。本研究对我院2018年1月—2020年12月1 112例输液港门诊维护的肿瘤病人进行回顾性分析，调查导管相关并发症发生情况[11]，探索肿瘤病人居家期间输液港维护间隔时间及护理对策。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2020年12月我院1 112例静脉输液港维护肿瘤病人为研究对象，其中胸壁港942例，手臂港170例；男482例，女630例；年龄23～89岁，平均年龄57.1岁；消化道肿瘤312例，呼吸道肿瘤254例，淋巴瘤72例，宫颈癌25例，子宫内膜癌12例，卵巢癌118例，乳腺癌194例，其他肿瘤125例。

1.2 收集资料 研究者从门诊维护电子管理信息系统提取输液港病人的临床资料，包括姓名、性别、年龄、诊断、导管类型、维护日期及并发症、处理情况等，再从中提取导管并发症的描述，无论记录多少次，均视为发生，不重复计数。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①在我院植入统一品牌的输液港病人，出院后定期来我院门诊维护；②治疗间歇期间无输液港并发症发生的高危因素；③预期生存期超过12个月。排除标准：①处于肿瘤治疗期；②输液港使用期间发生相关并发症；③长期有慢性咳嗽、剧烈呕吐等伴随症状的病人；④与维护间隔时间延长无关的并发症发生的病人。

1.4 导管维护方法 所有护理人员均需经过统一规范培训，并长期从事门诊导管维护工作。步骤：①在维护导管前，进行认真、全面的护理评估；②在导管维护时，一般选择10 mL以上注射器抽取生理盐水进行冲管或使用10 mL管径的预充式导管冲洗器冲管；③应采用脉冲式冲管，即“推-停-推”方法冲洗导管；④无损伤针针尖斜面宜与输液港港座出口方向相反，使其冲管效果最佳；⑤采用100 U/mL稀释肝素液2～3 mL，采取正压封管方法封管，防止导管内血液反流[11]。⑥导管维护后，做好宣教。

1.5 统计学方法 数据信息采用SPSS 21.0统计软件进行分析，定性资料采用例数、百分比(%)表示，用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输液港植入肿瘤病人导管相关并发症发生情况 本研究1 112例病人中72例发生并发症，并发症发生率为6.47%。并发症主要为部分堵管和感染两类，分别占比51.39%和36.11%。其他并发症为导管相关性血栓、港体暴露和港体翻转各1例，发生较少。见表1。

表1 输液港植入肿瘤病人导管相关并发症发生情况(n=72)

2.2 输液港植入肿瘤病人导管相关并发症发生的单因素分析(见表2)

表2 输液港植入肿瘤病人导管相关并发症发生的单因素分析 单位：例(%)

2.3 不同维护间隔时间病人堵管及感染发生情况比较 结果显示，4周以内维护1次的病人与7～9周维护1次、10～12周维护1次的病人堵管发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，4周以内维护1次的病人与4～6周维护1次的病人感染发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同维护间隔时间病人堵管及感染发生情况比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 输液港相关并发症情况分析

3.1.1 堵管 肿瘤病人是发生中心静脉导管堵管的高危人群，由于恶性肿瘤细胞中的癌性促凝素或分泌一定的组织因子和黏蛋白，会导致血液成分改变，血液黏稠度升高，加之输液港导管长时间留置于血管内，易形成涡流而出现导管顶端微血栓[12]。部分堵管均表现为回抽无回血[13]。回抽无回血是指从输液港处不能顺利地进行输液或者抽回血[14]，文献报道其发生率为4.3%～29.8%[15]，本研究为3.33%(37/1 112)，发生率较低。

3.1.2 感染 输液港相关感染因素有输液港自身、手术、病人、药物、输液港维护等多方面。肠外营养、恶性血液疾病、管鞘置入困难、经股静脉植入等作为输液港相关感染的危险因素已被多数学者接受。感染是导致输液港被提前取出的首要原因[16]。导管相关性感染包括局部感染和导管相关血流感染，本研究中全部表现为局部感染，导管相关血流感染没有发生。文献报道其发生率为3%～10%[17]，本研究中为2.34%(26/1 112)。总体并发症发生率较低，与本研究中病例均为治疗间歇期携港居家病人，排除了早期并发症的发生有关。

3.2 输液港发生并发症原因分析

3.2.1 年龄、性别 本研究单因素分析结果显示，女性输液港并发症发生率为7.14%，男性为5.60%，女性较男性发生并发症的概率略高；年龄方面，中年人并发症发生率为6.42%，老年人并发症发生率为6.54%。有文献报道，年龄小于10岁的病人更容易发生感染[17]，但在本研究中不讨论儿童肿瘤病人，成年人的并发症发生率分析结果显示，年龄和性别不是输液港并发症发生的影响因素。

3.2.2 肿瘤类型 对不同类型肿瘤病人并发症发生率进行比较发现，女性肿瘤病人并发症发生率较高为9.46%，仅次于淋巴瘤病人，处于较高水平，其中乳腺癌病人尤其明显，可能与乳腺癌病人病程长，术后淋巴回流受阻，药物影响，激素水平不稳定，女性病人在家承担家务较多等因素有关。有文献报道，血液系统恶性肿瘤并发症发生率高，与血液系统疾病本身或免疫功能缺陷等有关。本研究中淋巴瘤病人并发症发生率达9.72%，位列输液港并发症发生率首位[16]。

3.2.3 输液港植入部位 单因素分析结果显示，输液港植入部位对输液港并发症发生无影响，与既往报道一致[18]。手臂输液港与胸壁输液港植入后感染发生率、堵管率、败血症和皮肤裂开发生率比较差异均无统计学意义，与本研究结果一致。

3.3 治疗间歇期输液港居家病人维护间隔时间探讨 本研究分析了2018年—2020年我院输液港维护门诊的肿瘤治疗间歇期输液港病人。本研究结果显示，超过指南中提出的4周维护1次的输液港植入肿瘤居家病人维护时间主要集中于4～6周内，6周以后维护的居家病人例数逐渐减少，可能与医护人员健康宣教，指导其4周维护1次有关。由于当前疫情影响或其他外在及自身原因下，居家病人会自行推迟1～2周时间来院维护。本研究将4～6周内维护1次的居家病人分为一组，之后7～9周维护1次的居家病人分为一组，10～12周来院维护1次的居家病人分为一组，分别与4周以内维护1次的居家病人作比较，比较输液港并发症发生情况。

3.3.1 不同维护间隔时间病人输液港并发症发生情况比较 4～6周维护1次的病人较4周以内维护1次的病人输液港并发症发生率有所下降，而6周以上维护1次的病人较6周内维护1次的病人并发症发生率明显增加，10～12周来院维护1次的居家病人有12例并发症发生，该组并发症发生率为12.50%，明显高于其他3组。

3.3.2 不同维护间隔时间病人堵管及感染发生情况比较 本研究中，并发症发生以堵管和感染两种情况最为常见，其他并发症偶有发生，将堵管和感染两种并发症单独列出，各组居家病人分别与4周维护1次组进行比较，本研究结果显示，7～9周维护1次组堵管发生率为6.04%，10～12周维护1次组堵管发生率为11.46%，明显较6周内维护1次的居家病人堵管发生率有所增加，差异有统计学意义(P<0.05)。有文献指出，实施输液港导管维护标准流程对可能出现的并发症进行干预，可减少堵管的发生，保障了导管护理质量和病人安全，提高了带管的安全性[19]。本研究显示，10～12周维护1次的居家病人仅有1例感染发生，可见输液港感染与插针频率密切相关。较4周以内维护1次病人的感染发生率有所减少，但差异无统计学意义(P>0.05)，而4～6周维护1次的病人较4周以内维护1次的病人输液港感染发生率明显降低(P<0.05)。有文献显示，输液港插针时，穿刺部位皮肤污染风险增加，进而感染沿注射座移行进入管腔或经血液播散是引起输液港相关感染的最主要原因[16]。

4 护理对策

4.1 疫情防控下输液港维护区域的消毒要求 根据《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》(国卫办医函〔2019〕480号)和国家卫生健康委员会新型冠状病毒防控各项文件的要求，坚持常态化精准防控和局部应急处置有机结合,在符合防疫要求的基础上开展日常诊疗活动[20]。我院门诊实行网上预约挂号，进入院区须佩戴口罩，提供健康码，测量体温，每日诊室开窗通风3次，每次30 min以上，紫外线消毒每日2次，每次30 min以上，含氯消毒液擦拭物品表面每日3次，消毒液喷洒每日2次。输液港维护操作中，严格的无菌操作对减少输液港相关感染具有极为重要的意义。

4.2 适当延长输液港植入病人居家期间维护间隔时间 当前，我国新型冠状病毒肺炎疫情防控取得重大战略成果，但境外输入扩散蔓延没有得到完全遏制，疫情仍存在很大不确定性[21]。由于疫情防控的需要，外地病人就医也需要进行隔离14 d，再进行核酸检测。国内经过培训的导管维护人员数量较少，导致病人必须每4周返回置管医院维护，路途遥远、耗时费力，也增加了疫情防控的成本。病人途中接触不同人群，增加了疫情防控的风险。本研究结果表明，居家肿瘤病人在间隔4～6周来院维护不会增加并发症发生率，间隔时间超过6周，堵管发生率呈逐渐升高趋势，感染发生率无明显改变。因此无伴有咳嗽、呕吐等增加胸腔压力的症状、身体一般情况良好的居家病人，可根据医生建议的复查时间，与其他诊疗和检查集中一次来院，适当延长输液港维护间隔时间，但应安排在6周以内，提前做好准备工作，以减少往返医院次数，为疫情防控做出贡献。

4.3 提升居家期间互联网平台的无接触服务 在疫情防控期间，加强病人就诊管理，医院采取必要的管控措施，我院已成立静脉治疗互联网+在线咨询、诊疗、会诊业务，远程会议加强同行交流，微信公众号与病人居家护理平台[22]同步进行咨询指导，及时解答病人治疗间歇期居家护理问题；根据病人性别、年龄、疾病及输液港类型，结合居家病人近期身体状况给予针对性指导；近期出现咳嗽、呕吐等增加胸腔压力的症状时，应及时来院冲管，防止导管堵塞。自身情况稳定后可在护理人员指导下逐渐延长冲管间隔时间，必须来院护理时，提前在当地做好核酸检测，预约维护时间，避免病人在同一时段来院聚集，减小感染风险。

4.4 加强基层医院护理人员培训 尽管输液港临床需求和应用日益增长，但国内仍缺乏输液港临床指南，目前与输液港相关的专家共识包括浙江省、上海市和中华医学会外科学会制定的乳腺癌植入式输液港专家共识[2,3,11]。对护士的实际指导参考作用有限，尤其是基层医院护理人员，对输液港插针技术、并发症处理流程等掌握不到位，遇到问题不能正确处理，甚至维护时不能一次性成功插针，反复插针增加病人痛苦，造成病人对护士的不信任。因此，开展系统、深入兼顾理论与实践的多学科基层护理人员输液港维护培训迫在眉睫[2]。

综上所述，静脉输液港植入肿瘤病人治疗间歇期在无其他伴随症状的情况下，居家期间可适当延长维护间隔时间至4～6周来院维护，特别是在当前疫情防控常态化情况下，病人可合并复诊或其他检查、治疗一并来院维护，可减少去医院、车站等人多聚集地人数，进一步减少人员聚集。在必要时可先通过护理平台咨询预约，或就近至维护网点进行处理，特别是外地病人，应避免各城市之间的人员流动。