燕京外科流派治疗肉芽肿性乳腺炎经验总结

王君月，张董晓，孙琪琦，于加乐

(1.北京中医药大学，北京 100105；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

肉芽肿性乳腺炎是一种以乳腺小叶为中心，以非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病，又称肉芽肿性小叶性乳腺炎，属中医“粉刺性乳痈”范畴。本病多发于妊娠后五年内女性[1]，临床表现多样，包括急性期、脓肿期、肿块期、窦道期等多个阶段。病程长，易反复，临床治疗十分棘手，国内外尚无公认疗效确切的治疗方案。中医在本病治疗上优势较大，且燕京外科流派在肉芽肿性乳腺炎治疗上具有鲜明特色。

燕京外科流派根植于首善之地，融御医与北京民间名医特色为一体，学术体系在清末民国时期基本成形，并延续至今。民国时期，赵炳南、房芝萱、哈锐川3位中医外科名家以精湛医术与仁医仁德并称为京城外科三大家。北京中医医院建院初期几乎囊括了京城外科名医，作为燕京外科流派代表人物与奠基人，赵炳南先生、房芝萱先生、哈锐川传人陈彤云教授受聘于中医外科，将燕京外科流派学术经验代代薪火相传。燕京外科流派医家在乳腺炎症性疾患治疗中经验独树一帜，既有《赵炳南临床经验集》中的赵老立起沉疴治疗乳腺炎导致中毒性休克验案，又有王玉章教授治疗顽固性乳头瘘管的王氏乳头瘘切除术流传至今，房芝萱先生祖传甲字提毒药捻治疗乳腺窦道、房世鸿先生无痛通乳法治疗急性乳腺炎的外治法目前均在临床上有广泛的应用。

燕京外科名家在肉芽肿性乳腺炎的治疗上提出“疏肝清热、健脾益气”的治则治法，并在临床上取得很好疗效。本文选取与燕京外科流派名家有直接师承关系且具有正高级职称专家4名，以专家处方为基础，鉴于以方求理的研究方法进行数据挖掘整理，总结燕京外科流派治疗肉芽肿性乳腺炎理法方药，以求为本病治疗提供指导。

1 数据挖掘研究

1.1 病案来源

全部病例来源于2019年1月—2019年6月北京中医医院乳腺科专家门诊、特需门诊，且患者病理诊断明确为肉芽肿性小叶性乳腺炎，整理内容包括患者一般情况、诊断证型、治法方药，最终纳入处方386条。

1.1.1 疾病诊断标准

参照2016年中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组发布的《非哺乳期乳腺炎诊治专家共识》[1]中的诊断标准。

(1)临床表现：肉芽肿性乳腺炎通常发生在生育期女性，尤其是妊娠后5年内。主要表现为乳腺肿块、乳头内陷、乳头溢液和乳腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、窦道或者溃疡，经久不愈。

(2)组织病理学检查：组织病理学检查是分类诊断和确诊的主要依据，取材方法推荐空芯针穿刺活检(CNB)。肉芽肿性乳腺炎最主要的特征表现为以乳腺小叶单位为中心的非干酪样肉芽肿，呈多灶性分布，大小不等，伴或不伴微脓肿。

1.1.2 纳入标准

(1)诊断为肉芽肿性乳腺炎的患者；(2)规律性服用中药。

1.2 中医传承辅助平台的运用

为使病案信息规范，中药名称统一，采用中医传承辅助平台为研究辅助工具。将患者一般情况、诊断、治法方药通过“临床采集”模块录入，建立数据库。

(1)“统计报表”模块分析药物的使用频次、四气、五味、归经情况;(2)“用药模式”模块是系统从大量的处方数据中发现药物间相关关系。将数据降序排列可统计出处方中的高频药组，进而发现核心药物组合及配伍规律。

2 研究结果

2.1 四气

386条方剂涉及的所有药物中，使用频次最高为性寒、性平药物。见表1。

表1 相关方剂中药物的四气使用情况

2.2 五味

使用频次最高为苦味、甘味药物。见表2。

表2 相关方剂中药物的五味使用情况

2.3 归经

使用频次最高为肝经、脾经药物，其次为肺经、胃经。上述4类药使用频率累计达69.2%。见表3。

表3 相关方剂中药物的药物归经情况

2.4 功效

“功效”分类以《中药学》[2]为标准规范。研究取“生甘草”清热解毒之功，故纳入清热解毒药分类；取“茯苓”健脾益气之功，故纳入补气药分类。统计结果示，使用频次最高为补气药，其次为清热解毒药、活血化瘀药、清热凉血药、清热泻火药。上述5类药使用频率累计达56.16%。见表4。

表4 相关方剂中药物功效的使用情况

2.5 药物频次

386条方剂中共涉及169味中药，其中用药频次在120次以上的药物共12味，因此我们提出以此12味药为核心药物组合。见表5。

表5 燕京名家使用高频药物(频次≥120)

3 讨论

肉芽肿性乳腺炎属于中医粉刺性乳痈的范畴，因治疗棘手，故中医不同流派医家经验也有所不同。关于本病属阴证或阳证、脏腑病机等均具有一定争议，从阴阳角度而言有清消法[3]、温阳法[4]等不同甚至相反的学说，于脏腑而言从五脏论治者均不乏其人。燕京外科流派在粉刺性乳痈的治疗上不仅独具特色，且有较好的传承。本次选取的四位当代燕京外科医家均为主任医师职称，且均治疗粉刺性乳痈至少上千例，这些医家和燕京外科名家赵炳南、房芝萱、王玉章等老师亦有明确传承关系，可一定程度上体现当代燕京外科医家治疗肉芽肿性乳腺炎的学术思想。其中首都国医名师吕培文教授师承赵炳南、王玉章等教授，刘秀茹主任师承房芝萱、房世鸿教授，孙宇建主任师承王玉章教授，张董晓主任师承吕培文、孙宇建主任。根据用药统计，燕京乳腺外科流派认为本病以阳证为主，治疗多从清消着手；脏腑主责肝、脾，以疏肝清热为基础，注重“扶助中土、固护脾胃”。接下来就燕京外科流派治疗本病的学术特点进行详细探讨。

3.1 四气

燕京外科流派医家在四气选择中使用最多为寒性药物，说明从阴阳的角度而言，虽然业界关于本病是否属阳证而分为清消派和温消派两类学说，但燕京外科流派医家认为肉芽肿性乳腺炎大部分时期辨证属阳证，治疗宜清解。“首辨阴阳”是赵炳南老师治疗外科疾病的重要法则[5]，其宗旨为“任何疾病的发生，都是正不压邪，正消邪长，阴阳失衡的结果”[6]，本病也遵循首辨阴阳的理念。肉芽肿性乳腺炎肿块期乳腺实质突发结块，发病急、局部伴皮肤红肿、疼痛均为阳证表现。成脓期红肿、疼痛明显，为热毒炽盛表现，亦属中医外科阳证。脓肿溃破后虽部分患者局部遗留僵块，但常出现新发病灶、此起彼伏，红肿、疼痛交替出现，故病程中大部分时期属阳证表现。因此燕京外科乳腺名家辨证此病以阳证为主，采用清热法消除肿物。

3.2 五味

燕京外科名家在五味选择中使用最多为苦味和甘味药物。苦味药物“能泄、能燥、能坚”的特点更符合阳证病机，与四气中寒性药物使用最多相呼应，进一步支持燕京外科名家从阳证辨治本病的观点。苦味“能泄”指清泄火热、通泄大便、破泄结聚等作用[7]，通泄大便使邪有出路，破泄结聚即破气破血，气行血散，消肿散结。苦味“能燥”，使痰湿从内而化，痰湿阻滞，局部肿胀，燕京名家认为苦味药物消除局部组织水肿颇有疗效。苦味“能坚”，泻火存阴，以防阴虚火旺。

使用频次第二的为甘味药物。《褚氏遗书·除疾》中有“甘解毒”之说，提出甘味药有解毒功效，如金银花、蒲公英等。此外，一般滋养补虚、调和中焦之药多有甘味，说明针对阳证，燕京外科名家并非一味清热，而注重顾护脾胃，防止过用凉药之弊。

3.3 归经

燕京外科流派医家选择归肝经和脾经药物最多。燕京外科流派医家从肝论治各类乳腺疾病，如王玉章教授治疗乳癖、乳岩均从肝论治，治疗乳癖时以疏肝为主，辨证配以补脾益气或滋补肾阴之品[8]。王老治疗乳腺肿物注重“疏气为先，气疏则结自散”，用香附、郁金等药物理肝气抗癌，同时使用熟地、女贞子等药物滋肝阴以扶正[9]。从肝论治的观点同样应用于肉芽肿性乳腺炎的治疗，孙宇建主任认为肉芽肿性乳腺炎以肝郁为病机基础，肝气郁滞，气血津液运行不畅，痰浊、血瘀凝结成块，阻于乳络而成乳房肿物，若肝郁化火，则热盛毒滞，肉腐成脓[10]，因此治疗疏肝为先。

“扶助中土，固护脾胃”亦是燕京外科名家重要学术思想之一，如吕培文教授以“理、健、调”为核心治疗乳癖，“健”为健脾益肾，常用陈皮、山药、茯苓之品配以女贞子等，以求在平衡“扶正”与“祛邪”过程中调节整体[10]。王玉章教授取四君子汤、党参、陈皮、山药配以蒲公英、白芷等自拟托里生肌汤，吕老将其用于难愈性肉芽肿治疗，补中有托、托中有消，疗效甚佳[11]。燕京名家重视脾胃原因有三个：(1)脾虚为病因。肝郁克脾，脾运化无力则生痰生湿，痰湿阻络，形成乳房肿物，郁久化热，则肉腐成脓，最终溃后成瘘。且脾虚肝郁相互影响，脾土虚，血少无以养肝，肝枯而木气郁，病情进一步加重。因此从病因病机入手，扶助中土，使痰湿得化。(2)脾胃健运方可扶助正气。本病病程较长，只有保全中焦，才更有利于抗邪。如脓肿已成，健脾和胃可使气血充实奋起抗邪，帮助毒随脓泄；若中焦无力、中气不足，则脓毒旁窜。即使疾病痊愈亦应扶正固本，防其复发[12]。故燕京外科名家历来注重顾护脾胃，如王老强调“治病不可踏人而过”，即不能只针对疾病而忽略脾胃等其他脏腑功能，致使变证多生，滋生他疾；赵老注重保护脾胃的观点在其后人记载中亦多有体现，如张坤在跟随赵老学习外科疾病过程中记载赵老“调理脾胃贯彻始终”[13]。(3)防过用寒凉药物伤碍脾胃。因治疗此病时使用性寒味苦药物最多，而久用大多有耗伤脾阳之弊，故顾护中土可以防止用药弊端。

综上所述，燕京外科名家在粉刺性乳痈治疗中尤其注重从肝、脾二脏进行论治。

3.4 功效

燕京外科名家使用频次居前两位的为具有补气和清热解毒功效的药物，此结果进一步支持燕京名家将本病主要辨为阳证的观念，与四气中寒性药物使用最多、五味中苦味药物使用最频的结果相呼应。而补气药的使用再次验证燕京名家固护脾胃观点，健脾药物多有益气之功，通过健脾也可促进气血化生，达到气血充盛的目的。清热解毒和补气药物使用频次均较高，亦充分验证了燕京外科名家祛邪不伤正的观点。

3.5 药物频次

从使用频次最高的12味核心药物的功效来看，可大致分为两类。一类意在疏肝清热，如柴胡、白芍、赤芍、蒲公英、连翘、丝瓜络、甘草；一类意在健脾益气，如黄芪、白术、茯苓、陈皮、山楂。这组核心药物充分体现了燕京名家治疗本病多从疏肝清热和健脾益气着手的特点，再次验证前文中提到的归经、四气、五味、功效结论。

其中柴胡既有疏肝之功，又有清热之效；赤、白二芍凉血清肝；连翘为燕京名家较常用清热散结之品，王老谓其“清周身躯壳之热”，且认为其有消痈散结之力，临床常用30～60 g；丝瓜络引诸药入肝，可起到事半功倍的效果。

黄芪为补气要药，不仅是燕京外科名家[14]，也是从古至今医家最常用疮家圣药；白术、茯苓为临床高频使用的健运脾气、化痰散结药对；陈皮有理气机、健脾胃、消邪气之凝聚三重功效，故赵老在健脾化痰时常用[15]，此经验流传至今；山楂除消食健脾外，又化浊降脂，本病发病因乳管内脂质物排泄不畅，经导管进入乳腺实质，淤积刺激产生炎性肉芽肿，故使用山楂除乳管内脂质物质残留，此亦为燕京外科名家治疗本病经验之一。

4 小结

通过数据挖掘对燕京外科流派治疗肉芽肿性乳腺炎的处方进行研究，发现四气中寒性及平性使用最频，五味中苦味及甘味使用最多，归经中肝经及脾经比例最高，功效统计中补气药及清热解毒药最常用，支持燕京外科医家以“疏肝清热，健脾益气”为治疗本病原则。

燕京外科医家认为肉芽肿性乳腺炎病机为肝气郁滞、脾失健运，气滞、痰浊、血瘀成块，若肝郁化火，则热盛肉腐成脓。治疗上传承赵炳南先生首辨阴阳的原则，认为本病疼痛、红肿明显，此起彼伏，大部分时期符合阳证表现，治疗本病多从清消着手，清热解毒治疗，但并非一味清热攻伐，注重扶助中土，固护脾胃。发挥王玉章教授“治病不可踏人而过”的观念，配以茯苓、陈皮、黄芪、白术等，祛邪的同时充盈气血，防止苦寒伤胃，或中焦渐弱滋生他疾；并注重疏肝通络，充分考虑“乳头属肝”的归经特点及“女子以肝为先天”的生理特点。