30例乳腺化生性癌的多种影像学对比分析

陈 翠，金 叶，王 琳，李红丽，万财凤，姜立新

上海交通大学医学院附属仁济医院超声医学科，上海 200127

乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma of the breast，MBC）是一类具有细胞形态异质性的罕见恶性肿瘤，部分或完全由非腺上皮细胞或间叶细胞组成［1］。根据2012 年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的分类，其包括低分化腺鳞癌、纤维瘤病样化生性癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌、伴间叶分化的化生性癌（软骨分化、骨分化以及其他间叶分化）、肌上皮癌、混合型化生性癌［2］。MBC的侵袭性被普遍认为强于浸润性导管癌［3］。如今影像学检查，尤其是超声，是乳腺检查的常规手段，在筛查和鉴别诊断乳腺恶性肿瘤方面的作用举足轻重。但由于在乳腺癌的所有类型中，MBC 占比仅为0.2%～5%，并且单纯化生性癌占比也只有约1%［2］，如此低的发生率使得我们对于MBC 的认识不够全面。鉴于此，本文旨在回顾性分析MBC 的超声、计算机X 线摄影（computed radiography， CR） 和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查结果，比较它们之间的差异，并通过分析各亚型MBC 的免疫表型来加深对该肿瘤的认识，协助临床诊治。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2008年1月—2021年1月在上海交通大学医学院附属仁济医院乳腺外科通过穿刺活检和/或手术切除，并经病理科组织病理学证实的30 例MBC 病例。16 例患者（53.34%）行乳腺癌改良根治术，13 例（43.33%） 行单纯乳房切除术，1 例（3.33%）行乳腺区段部分切除术。

1.2 检查方法

1.2.1 二维超声、彩色多普勒超声 应用百胜Mylab 90，飞利浦IU 22 高频线阵探头进行检查，探头频率7～10 MHz。患者取仰卧位，双手置于头上方，充分暴露检查部位。对双侧乳房各个象限、乳晕区及双侧腋下按时钟法进行扫查，观察病灶的位置、大小、形态、边缘、内部回声、后方回声、是否有钙化点、血流分布以及腋窝淋巴结等。综合以上信息对病灶进行乳腺影像报告及数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分类［4］：0 类代表不确定良恶性，需进一步影像学检查；1～3 类考虑为良性病变；4a类及以上疑似恶性。

根据Adler 血流信号半定量分级标准［5］：病灶内未见血流信号为0 级，1～2 处点状或短棒段血流为Ⅰ级少量血流，3～4 处点状血流或1 根管壁清晰的血管为Ⅱ级中等血流，4 处以上点状血流或2 根以上管壁清晰的血管为Ⅲ级丰富血流。

1.2.2 乳腺钼靶X 线及MRI 检查 采用GE Senographe 2000 D全数字化乳腺X线摄影机行常规乳腺头足位 （cranial caudal， CC）、 内外斜位（mediolateral oblique，MLO）摄片。MRI 检查采用Philips 3.0 T 超导型磁共振进行扫描。检查时患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于特制的乳腺相控阵表面线圈孔内。先扫描其定位像，再行自旋回波（spin echo，SE） 序列横断面T1 加权像（T1 weighted imaging，T1WI）、快速自旋回波（fast spin echo，FSE） T2WI 及精确频率反转恢复 （spectral presaturation attenuated inversion recovery，SPAIR）序列。在平扫后行薄层无间距动态增强扫描，采用3D小角度激发快速梯度回波序列（3D FLASH），在蒙片后肘前静脉注射钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，并用20 mL生理盐水冲管。

1.2.3 病理 肿块标本经10%甲醛充分固定，脱水后石蜡包埋切片，常规苏木精-伊红（hematoxylin and eosin，HE）染色后，使用光学显微镜观察。当化生细胞占肿瘤细胞比例大于10%，则诊断为MBC；若有至少2种化生细胞存在，则诊断为混合型MBC［1］。免疫组织化学染色采用Envision 两步法，严格遵守操作说明进行。选用抗体包括雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人表皮生长因子受体2 （human epidermal growth factor receptor 2，HER2）。细胞核着色率大于1%作为判断ER、PR 阳性的标准，HER2 检测和结果判定参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》［6］。

2 结果

2.1 患者一般资料

30例患者，其中1例有2个病灶，共计31个病灶（鳞状细胞癌18 个，混合型化生性癌3 个，伴间叶分化的化生性癌7 个，肌上皮癌1 个，梭形细胞癌2个）。患者均为女性，年龄33～89 岁，平均年龄（61.8±14.2）岁。

2.2 超声检查

术前超声共随访到29 例患者，包括左乳患者16例和右乳患者13 例，其中1 例患者左乳内2 个肿块，累计30个肿块。各亚型超声特征如表1所示。肿块的最大径101.0 mm， 最小径6.6 mm， 中位数为25.5 mm，平均（33.1±18.5）mm。病理明确5例腋下淋巴结肿大，3 例患者存在淋巴结转移（10.3%），且1例患者（3.3%）术后出现肝转移。16个肿块内部血流信号丰富（53.3%），5 个内部血流信号中等（16.7%），7个内部血流信号少量（23.3%）。8个肿块BI-RADS 分类为4a（26.7%），4 个为4b（13.3%），4个为4c（13.3%），14 个为5 级（46.7%），超声对于肿块良恶性的诊断符合率为100%。本研究中共有16个三阴性病灶（51.6%），其中6个呈混合回声，10个呈低回声；病灶大小中位数为26.0 mm，边界欠清或不清，外形不规则或呈分叶状；14 个内部见血流信号；5 个病灶内见钙化灶。其中1 例病灶为三阴性的患者见腋下淋巴结转移。

表1 MBC各亚型超声特征Tab 1 Ultrasound features of MBC subtypes

2.3 MRI、CR及与超声检查的对比

6 例患者在超声检查的同时行MRI 平扫加增强。超声诊断其中5 个病灶为BI-RADS 5 类，1 个病灶为BI-RADS 4a 类；图像表现的共同点为结节边界不清楚。结节形态不规则、内部及周边血流信号丰富、内部伴钙化点都是将这些结节归类为偏恶性病灶的因素（示例如图1A、D）。6 个病灶经MRI 均评为BIRADS 5 类，图像均表现为T1WI、T2WI 低信号，强化后呈不均匀信号，边缘欠光整，呈分叶或毛刺样（示例如图1B、C、E、F）。MRI提示其中3例患者分别存在邻近胸大肌侵犯、累及皮肤和乳头以及右侧腋下淋巴结转移可能；除1 例胸大肌侵犯经病理证实，另外2例均未得到病理支持。

图1 2例鳞状细胞癌超声与MRI图像对比Fig 1 Ultrasound and MRI imaging features about two cases of squamous cell carcinoma

8 例患者同时行超声及CR 检查。9 个病灶在CR下表现为分叶状、团块状或不对称外形，边界欠清或不清，部分病灶内可见粗大不均质或细沙样钙化。其中8 个病灶被评为BI-RADS 4a 类及以上，1 个评级为0类。

4 例患者同时行CR、MRI 和超声检查，结果对比如表2 所示。超声图像的共同特点表现为结节以低回声为主，结节形态不规则，边界不清楚，内伴血流信号（示例如图2A、B）；CR图像的共同特点表现为边界不清的不规则致密影（示例如图2C）；MRI图像的共同特点表现为低T1、低T2 不均匀强化，边界欠清/不光整（示例如图2D、E）。CR对其中1个病灶分类为0 类，代表不确定良恶性；MRI和超声进一步检查均判断为BI-RADS 5 类。超声及CR 显示了2 例病灶中的微小钙化，但MRI 未显示。CR 及MRI 对1 例患者的双侧腋下肿大淋巴结均有显示，但超声只显示了一侧，对另一侧未显示。

图2 1例鳞状细胞化生性癌的超声、CR及MRI图像对比Fig 2 Ultrasound，CR and MRI imaging features of one squamous cell carcinoma case

表2 4例MBC患者CR、MRI、超声影像对比Tab 2 CR，MRI and ultrasound features of four MBC cases

Continued Tab

2.4 病理

31 个病灶中，16 个病灶为三阴性，三阴性率为51.6%。ER/PR 表达率达32.2%（10 个），HER2 过表达率为25.8%（8个）。三阴性病灶在鳞状细胞癌中占比为55.6%（10个），在肌上皮癌中占比为0，在梭形细胞癌中占比为50%（1 个），在伴间叶分化的亚型中占比为42.9% （3 个），在混合型中占比为66.7%（2个）。

3 讨论

MBC 是1973 年由HUVOS 等［7］首次发现，它作为少见的乳腺恶性肿瘤，直到21 世纪才被归为一种独特的病理类型［8］。根据成分构成不同，其影像学表现也各异［9］，但没有特异性，有时它还可表现出良性特征［10］。既往研究表明，MBC 的MRI 图像表现为T2WI 中等到高信号，T1WI 等信号，边缘不光整呈毛刺样［11］；CR 图像表现为不规则和/或边缘毛刺样的高回声肿块［12］；超声图像表现为边界清晰的圆形或椭圆形低回声以及混合回声肿块［13］。50%鳞状细胞癌可发生囊性变或坏死，此类病灶则表现为混合回声［14］。本研究中的30 个病灶在超声下表现各异，11 个肿块呈混合回声，其余肿块均呈低回声；肿块表现为分叶状、蟹足状、欠规则状，但也有部分表现为规则的外形，边界均欠清或不清，部分内部可见细小钙化。CR 显示病灶呈分叶状或不对称外形，边界欠清或不清，部分内部可见粗大不均质或细沙样钙化。MRI 图像均表现为T1WI、T2WI 低信号，强化后呈不均匀信号，边缘欠光整，呈分叶或毛刺样。这些影像学表现均与既往研究类似。

本研究共有8 例患者同时行CR 与超声检查，对于肿块的边界、钙化、边缘、外形的辨别均无明显差异，但肿块大小的测量值略有差别；考虑是由于超声可实时动态立体地对内部回声、血供、相邻组织进行观察，相较于平面的CR 图像，能够更全面、多方位地对肿块进行评价。CR 和超声将其中7 例都归类为恶性可能性大，仅有1 例病灶经CR 评级为BI-RADS 0 类，通过进一步超声和MRI检查，该病灶均被评为BI-RADS 5 类。共有6 例患者同时行超声和MRI 检查，MRI对3 例患者提示分别存在周围组织侵犯及腋下淋巴结转移可能，其中1 例胸大肌可疑侵犯经术后病理证实，但超声均未提示，表明MRI 对于如皮肤增厚，肿块与周围组织分界欠清晰等改变较敏感，不受扫查深度影响，尤其是乳腺深部的肌层改变，并且MRI 具有如快速自旋回波T1 加权序列（fast spin echo T1 weighted sequence，T1FSE）、精确频率反转恢复T2 压脂序列（spectral presaturation attenuated inversion recovery T2 fat saturation sequence，T2Spair）等多种成像序列观察目标组织进行定性分析，但高频超声则受限于有限的穿透力，以及早期受侵犯的肌层回声改变不明显，由此MRI 可以很好地补充超声所获得的信息。

在以往不同的研究中，各亚型MBC 的发生率各异。ZEIN 等［1］的研究中最常见的亚型是伴间叶分化的化生性癌（37%），其次是梭形细胞癌（30.4%）和鳞状细胞癌（26.1%）。RAKHA 等［15］发现西方最常见的亚型是梭形细胞癌（34%），而东方则是鳞状细胞癌（34%）。LUINI 等［16］发现欧洲最常见的亚型是伴间叶分化的化生性癌。ZHANG 等［17］报道梭形细胞癌是中国患者最常见的亚型。而本研究中鳞状细胞癌最多（58.1%），其次是伴间叶分化的化生性癌（22.6%），与上述研究结果均不同。这些差异可能是由于研究样本量相对较小、亚型分类方法不同、组织病理学标本观察者间差异以及不同区域人口组成差异所致。

MBC 的恶性程度与肿块大小、生长速度和肿瘤的转移方式有关。MBC 病灶在发现时通常都较大［18］，如混合上皮/伴间叶分化的化生性癌在就诊时直径常大于50 mm，可能是由于MBC 病灶的生长速度更快所致［12］。BAE 等［13］通过分析47 例MBC与1 346 例浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）发现，MBC 肿块大小中位数为25 mm，最大为60 mm，而IDC 肿块大小中位数为18 mm。本研究中所有病灶大小中位数为25.5 mm，与上述研究的结果相近，甚至最大一例长径达101.0 mm。以往研究普遍认为MBC 更多通过血行转移而局部淋巴结扩散少，最常受累的器官是肺和脾脏，而脑、肝脏和骨骼转移不常见［19］，且根据亚型的不同，MBC淋巴结受累率在6%～26%，其中最常见的是癌肉瘤［13］。本研究中淋巴结受累率为10.3%（3 例），皆为鳞状细胞癌，且有1 例（3.3%）患者在术后出现了肝转移。

对于大病灶的术式，临床倾向于选择改良根治术，术后2～5 年的局部复发率为35%～62%［17］。据统计，保乳术和根治术的术后生存率没有明显差异［20］。本研究中16 例患者（53.34%）施行改良根治术，13 例（43.33%） 施行单纯切除术，1 例（3.33%）行局部肿块切除术。术后仅有1 例出现切口处皮下复发，病理结果为间叶来源化生性癌，且ER、PR 及HER2 均呈阴性。研究［13］也显示MBC 的ER/PR 表达率低至0～17%，HER2 过表达率为4%～16%，三阴性率为77%～96%。本研究中三阴性率低于上述研究结果，为51.6%，而ER/PR 表达率（32.2%）及HER2 表达率（25.8%）均较之更高。临床上有时将三阴性MBC 归类到三阴性乳腺癌一类中，但由于三阴性MBC 与其他非特殊类型三阴性侵袭性导管癌相比，其侵袭性更强，对化学治疗的反应性更差，预后更差［21］，所以对于本病需要更深更全面的认识。

综上所述，本研究中，MBC 并未在影像上表现出以往认为的倾向良性肿瘤的形态学，这可能得益于超声仪器的高分辨率以及诊断者的经验。影像学检查能够协助MBC 的诊断，且超声、CR 与MRI 联合检查可以相辅相成，提高对于其恶性程度判断的准确性。