改良内镜黏膜切除术治疗结直肠息肉的效果及安全性分析

黄元 徐莹 许庆红

结直肠息肉是消化系统多发疾病，指的是结直肠黏膜表面突出到肠腔内的一种病变组织[1-2]，主要分为肿瘤性与非肿瘤性，临床多见的为肿瘤性息肉中的腺瘤性息肉，癌变概率近年呈现上升趋势且男性发病率高于女性[3-4]。结直肠息肉发病早期并无显著症状，部分患者因出现明显不适后才经结肠镜确诊，因此，早发现、早治疗对于该类患者预后良好尤为重要[5-6]。目前，临床针对结直肠息肉主要通过手术治疗，内镜下高频电凝电切术是常用方式，主要通过高频电流来凝固、切除病灶，虽有一定的疗效，但术中易出现切除不完全的情况，影响息肉回收，术中易出现穿孔等不良反应，复发概率较高[7-8]，严重影响患者术后康复及生存质量，故寻求一种更为高效的治疗方式是关键。内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）是行之有效的手术方式[9-10]。但切除过程中因切缘位置滑脱亦会存在部分残留，为了克服这一局限性，在传统EMR基础上改良出改良内镜黏膜切除术（modifiedendoscopic mucosal resection，M-EMR）， 能 够 达 到理想的治疗结局[11]。但目前将其运用在结直肠息肉治疗的研究十分稀少，故本研究通过对152例结直肠息肉患者临床资料进行分析比较，旨在为患者找到满意的手术方案，为其预后保驾护航。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析武汉市第八医院与武汉市汉口医院2019年12月-2020年12月收治的152例结直肠息肉患者的临床资料。纳入标准：均经肠镜检查确诊结直肠息肉；符合手术相关指征且无治疗相关禁忌证；临床资料完整；近期未使用抗凝药物；无严重的心脑血管疾病。排除标准：合并其他恶性肿瘤；合并其他消化系统疾病；合并凝血功能障碍、出血倾向；合并家族性腺瘤性息肉病；合并免疫功能障碍；合并感染性疾病。152例患者依据不同手术方式分为改良组与电切组，改良组82例患者共101枚息肉，电切组70例患者共89枚息肉。改良组其中男49例，女33例；年龄30～70岁，平均（56.28±4.77）岁；其中单发息肉63例，多发息肉19例。电切组其中男42例，女28例；年龄32～69岁，平均（55.91±4.69）岁；其中单发息肉51例，多发息肉19例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究所用资料经患者及家属知情同意，研究经医院伦理委员会同意。

1.2 方法

术前，对所有患者行常规检查（血常规、心电图、凝血功能），术前7 d嘱咐患者停止使用抗凝药物、解热镇痛类药物，术前1晚让患者口服复方聚乙二醇电解质散（深圳万和制药有限公司，国药准字H20030828），术前0.5 h让患者口服二甲硅油散（自贡鸿鹤制药有限责任公司，国药准字H51023869）。

电切组患者行内镜下高频电凝电切术，将内镜插至回盲部后缓慢退镜，在此期间向患者肠腔内注入二氧化碳气体，进行息肉定位，通过内镜放置圈套器，套住息肉的基底部，通过高频电流发生器切除，将切除下来的病灶组织送至病理检查。

改良组患者行M-EMR治疗，术前准备与进镜方式与电切组一致，在确定息肉位置后，将注射针从病灶边缘口侧2～3 mm处刺入，向着病灶的中心方向斜行刺入2～6 ml/次，对于较大的病灶适当加大生理盐水剂量，使病灶部位充分隆起，推送出圈套器头端部分，在充分隆起的病灶部位边缘3 mm划开一周，在划开的黏膜凹槽套入圈套器金属圈，充分套取病灶后收紧圈套器，通过高频电流凝切，切除后观察创口情况。

术后嘱咐患者禁食12～24 h，嘱咐其进行充分的卧床休息，常规行静脉补液，使用止血、抗感染药物治疗，让患者从流质饮食逐渐过渡到进食清淡、好消化的半流质饮食及软食。

1.3 观察指标及评价标准

收集两组患者手术相关指标（手术时间、胃肠道功能恢复时间、肛门直肠恢复时间）；术后对两组患者进行结直肠镜检查，依据检查结果分为完全切除与非完全切除，观察其病灶切除情况，切除后进行标本回收，收集标本回收情况；术后对两组患者不良反应（穿孔、腹痛、出血、热灼伤）发生情况进行统计，3个月后进行随访，收集所有患者结直肠息肉复发（原有切除部位复发的息肉、其他部位新发的息肉，均视为复发）率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

改良组患者手术时间、胃肠道功能恢复时间、肛门直肠恢复时间均显著短于电切组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

肛门直肠恢复时间（个月）改良组（n=82） 5.80±2.06 25.61±2.77 2.51±0.36电切组（n=70） 20.18±1.95 35.41±3.58 3.18±0.50 t值 43.961 19.007 9.573 P值 0.000 0.000 0.000组别 手术时间（min）胃肠道功能恢复时间（h）

2.2 两组息肉切除情况、标本回收率比较

改良组息肉完全切除率为98.02%，显著高于电切组的91.01%，标本回收率为99.01%，高于电切组的92.13%（P＜0.05），见表2。

表2 两组息肉切除情况、标本回收率比较[枚（%）]

2.3 两组不良反应发生情况及复发率比较

改良组不良反应发生率为2.44%，显著低于电切组的21.43%，其中两组热灼伤发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），改良组的息肉复发率为3.66%，低于电切组15.71%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应发生情况及复发率比较

3 讨论

结直肠息肉进展严重将导致癌变，因结直肠癌死亡的人数近年突增，超过90%的癌症患者均由腺瘤演变导致，而炎性息肉和增生性息肉同样是癌变的重要因素，因此，早期诊断并进行干预治疗能够减少结直肠癌的发生[12-13]。内镜下治疗是结直肠息肉的首选方式，EMR是效果较好的治疗手段，其便于操作，能够一定程度上降低手术的损伤，促进患者术后痊愈，但EMR圈套器金属圈在与病灶周围黏膜接触时易发生偏移或滑脱，部分病灶无法完全切除，导致息肉残留，术后复发，故在此基础上进行技术改良十分关键。M-EMR在术后过程中推送圈套器尖端少许出鞘，可以在病灶周围形成圆形凹槽，利于金属圈套入，不易发生滑动[14]，能够有效克服EMR存在弊端，其效用在本研究中得到证实。

本研究结果显示，改良组患者手术时间、胃肠道功能恢复及肛门直肠恢复时间均较电切组短（P＜0.05），改良组息肉完全切除率、标本回收率均高于电切组（P＜0.05），改良组不良反应发生率、复发率均低于电切组（P＜0.05），究其原因在于：M-EMR较内镜下高频电凝电切术来说，主要手术时间运用在划开病灶周围黏膜，将圈套器金属圈放入凹槽后凝切，过程相对简单，因此手术用时较短，且手术中将病灶部位隆起后切除能够利于病灶完全切除，减少对患者的损伤，因此改良组患者术后恢复较快；该种方式不直接接触息肉，对黏膜损伤程度轻，容易将病变组织回收并送至病理检查，因此息肉完全切除率、标本回收率较高；除此之外，EMR在对患者息肉周围黏膜进行切开过程中，可能会出现切割程度过深导致肌层受损的问题，引发穿孔等不良后果，但M-EMR中的圈套器金属圈仅在水平方向置入，而后行凝切时对固有肌层造成损伤的机会少，因此出现穿孔的可能性小，本文研究中改良组患者并未出现穿孔现象，且M-EMR对于结直肠息肉的切除较为彻底，因此患者术后的复发概率较低。提示M-EMR具有以下优势：切除效果优且切除范围精准，病灶清除彻底，所以患者复发率低；治疗设备精简，只需要通过圈套器的尖端切开黏膜，无须额外增加附件，操作上简单快捷，不提高患者的医疗费用，经济效益高。但需注意的是，M-EMR技术对操作者具有一定的专业要求，需要有成熟的技术，所以普及范围并不高，要求医师不断加强自身专业技能和素养，为该技术在临床的广泛运用做出贡献。

综上所述，对结直肠息肉患者采取M-EMR治疗效果较为理想，患者术后康复较快，能够有效降低穿孔、出血、腹痛等不良反应发生率，且术后息肉复发率较低，是一种行之有效的手术方式，值得临床参考。但本研究存在一些局限性，如只是单中心的回顾性分析，缺少设计性及多中心性，在今后的研究中将会进一步改进，使研究结果更具有说服力。