顺向式模块化淋巴结清扫应用于腹腔镜胃癌手术的可行性分析

黎然 冯疆勉 谢伟 郑焱生 李卫伶

胃癌是发病率高居前位的恶性肿瘤，全球每年平均诊断出93万新增胃癌病例，而我国早期胃癌因隐匿性较强，胃癌患者就诊时多已达进展期，是全球癌肿相关死亡的第二大原因[1]。腹腔镜技术得到了迅猛发展，在国内外腹部外科界得以广泛推广[2]。相关研究指出，顺向式模块化淋巴结清扫更加简单易行[3-4]。基于此，本研究选取阳江市人民医院近期收治的腹腔镜胃癌手术患者，实施顺向式模块化淋巴结清扫方法，获得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年1月30日-2020年12月31日收治的80例腹腔镜胃癌手术患者。纳入标准：术前胃镜下活检检查明确为胃癌；术前胸部、腹部增强CT均未见淋巴结转移；符合手术指征且可接受手术治疗，且为首次手术；临床资料完整。排除标准：合并其他脏器疾病；术前接受放化疗治疗；麻醉禁忌证；远处转移、大面积淋巴转移；严重沟通交流障碍；无法配合随访。根据随机数字表法分为对照组和研究组，每组40例。对照组男26例，女14例；年龄35～74岁，平均（44.8±3.7）岁；病理：高分化4例，中分化22例，低分化14例；分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期9例。研究组男25例，女15例；年龄33～75岁，平均（43.4±3.2）岁；病理：高分化5例，中分化23例，低分化12例；分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署书面同意书。

1.2 方法

对照组实施常规淋巴结清扫：仰卧体位，气管插管全麻。肚脐下施1 cm切口，置入套管针，建立二氧化碳人工气腹。取4个穿刺点，缓慢分离，清扫淋巴结，根据患者情况，施行全胃切除或次全胃切除[4-6]。

研究组实施顺向式模块化淋巴结清扫：三角平面悬吊左肝，清扫 No.4sb和No.4d淋巴结：用超声刀游离显露胰尾，显露脾下级血管分支点，切断胃网膜左血管清扫No.4sb、No.4d淋巴结。在胃网膜右静脉根部以右显露胰头横结肠系膜间沟，切断胃网膜右血管清扫No.6淋巴结。牵引束带胃上提清扫No.8a、No.7及No.11p淋巴结，分别用合成夹双重钳夹切断胃左静脉及动脉清扫No.9淋巴结。将胃放下于根部用合成夹钳夹切断胃右血管清扫No.5、No.12a淋巴结。游离贲门右侧及胃小弯清扫No.1及No.3淋巴结。全胃切除术继续清扫No.11d、No.10淋巴结，同时暴露胃短血管根清扫No.4sa淋巴结。继续游离清扫No.2淋巴结。裸化腹段食管清扫No.19及No.20淋巴结。如有食管受累清扫No.110和No.111组淋巴结注意保护心包及胸膜。

两组均术后常规换药，予抗生素使用预防感染，常规术后饮食、康复建议指导。

1.3 观察指标及评价标准

（1）围手术期指标：比较两组患者围手术期指标（手术时间、淋巴结清扫个数、术中出血量、胃肠减压时间、首次下床时间、住院时长）。（2）术后并发症情况：比较两组患者术后并发症情况，并发症情况以Clavien-Dindo分级，没有任何生命危险等异常术后恢复过程，可对症处理（解热、镇痛、止吐、利尿、调节电解质、物理治疗等），无须药物及其他治疗为Ⅰ级；需提供药物治疗（如输血和全肠外营养）为Ⅱ级；需介入治疗为Ⅲ级（不需要全身麻醉为Ⅲa级，需要全身麻醉为Ⅲb级）；需ICU管理Ⅳ级（单个器官衰竭分为Ⅳa级，多个为Ⅳb级）；因并发症而死亡为Ⅴ级[7]。（3）复发率与死亡率：比较两组患者复发率与死亡率，术后1、3个月进行随访，统计随访不同时间段的复发率与死亡率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

两组淋巴结清扫个数、胃肠减压时间、首次下床时间及住院时长比较差异均无统计学意义（P＞0.05），研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 淋巴结清扫（个） 术中出血量（ml） 胃肠减压时间（d）首次下床时间（d） 住院时长（d）研究组（n=40） 182.35±23.26 27.25±3.51 118.58±25.92 3.96±0.61 1.85±0.23 8.72±1.05对照组（n=40） 206.73±10.87 26.72±2.63 143.92±28.81 4.02±0.78 1.93±0.25 8.92±1.02 t值 6.006 0.764 4.135 0.383 1.489 0.864 P值 0.000 0.447 0.000 0.703 0.140 0.390

2.2 两组复发率、死亡率比较

两组术后1、3个月均无患者死亡，术后1个月均无患者复发，研究组术后3个月有1例复发，复发率为2.50%，对照组有1例复发，复发率为2.50%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

2.3 两组术后并发症Clavien-Dindo分级比较

两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后并发症Clavien-Dindo分级比较[例（%）]

3 讨论

经济发展，水平进步，消化系统疾病发病率增长。胃癌在男性患者中患病率仅次于肺癌，在女性患者中也仅次于乳腺癌及肺癌位居第3位[8-9]。早期发现、早期治疗在术后生存率上差异显著[10-11]。我国医疗检测技术与手段也较多、操作也相对简单，早期胃癌诊断率也伴随此出现较为明显的上升趋势[12]。外科手术作为胃癌的根治性治疗成为共识，以微创而著称的腹腔镜越来越得到临床术者青睐，而腹腔镜胃癌全胃切除术可达到与传统开腹手术相当的手术效果，缩短术后恢复时间，证实了其可行性[12-14]。全胃切除手术具有一定的难度，主要是因胃周血供相对较为丰富、与其他部位相比较，解剖层次更为复杂、因此对于术者而言，在清扫的过程中，对脾门淋巴结清扫及对消化道实施重建的过程则较为困难[15]。腹腔镜技术具有一定的优势，其中主要是切口小，并且在腔镜使用中具有独特且特殊地放大的作用，对于传统的手术而言，可以更佳清晰地显示局部组织结构，腹腔镜技术已经获得临床认可[16]。胃癌手术治疗的主要方向是应及时地切除癌灶及浸润胃壁全部，以保障切除的准确程度，而在手术的过程中，需要以临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，最终达到以准确地防止癌细胞转移，帮助患者重建消化道的目的[17-18]。顺向式模块化淋巴结清扫使得手术过程更加简单化程序化，帮助临床医生可以更好地掌握手术的方式，使淋巴结的清扫更具有临床路径的方向，对于术者而言，模块化方式更不容易忽略整个胃内淋巴结的清扫，且减少了盲目清扫的时间，能够更大程度地减少损伤[19]。本研究中，两组淋巴结清扫个数、胃肠减压时间、首次下床时间及住院时长比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后1、3个月均无患者死亡，术后1个月均无患者复发，两组术后3个月复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，在腹腔镜胃癌手术淋巴结清扫中，实施以顺向式模块化淋巴结清扫模式，较常规淋巴结清扫模式，淋巴结清扫数目相当，两种模式近期预后均佳，但前者手术时间更短、术中出血量更少，效果理想。