肺部超声在肺炎诊断中的临床应用及研究现状

徐红，彭锐，蒋进，孔娟，郭明珊

1.重庆市巴南区中医院超声科，重庆 401320；2.重庆市巴南区中医院呼吸科，重庆 401320

肺炎是一种临床较为常见的呼吸系统疾病，其临床表现主要为咳痰、发热、咳嗽等症状，若患者在早期未能采取有效的疾病控制措施，则可逐渐出现诸多并发症，如心肌炎、感染性休克等，从而严重降低患者的生存质量。现阶段，主要临床表现与体征、实验室相关指标检查以及影像学检查等方式是临床诊断肺炎常采用的手段，其中影像学检查尤为重要，主要包括胸部X线、胸部计算机X 线断层扫描（CT）等[1]。因胸部X 线多会因电离辐射、检查者水平、重症患者配合度低等因素影响而使得其在临床应用受到一定的限制；胸部CT 检查在肺炎诊断中具有较高的确诊率，可作为“金标准”，但其在应用中具有费用高、辐射较大、场地限制等不足[2]。近年来，随着医疗设备及医学技术的发展与进步，超声医学已逐渐在临床中得到了广泛应用，如肺部超声。肺部超声主要是可通过对气胸、肺水肿及胸腔积液等情况进行动态评估，以有助于胸膜和肺部疾病的管理。研究结果表明，肺部超声具有快速、无创、可重复等特点，且可有望于成为一种肺炎诊断的最佳选择[3]。但目前肺部超声的应用方法和应用价值在临床诊断肺炎中仍存在一定的争议。基于此，本文旨在对肺部超声在肺炎诊断中的临床应用及研究现状进行展开综述，主要包括肺部超声探头及检查体位、检查方法、肺炎的超声声像特征、肺炎的肺部超声诊断标准、肺炎应用肺部超声的研究现状以及局限性等，以便为临床关于绝经后子宫颈癌前病变的相关诊治提供一定的思路。

1 肺部超声检查探头及体位

1.1 探头

肺部超声检查在早期应用中使用的探头为微凸阵超声探头（频率多为5 MHz），且没有处理图像的功能，而随着肺部超声技术的发展与进步，多种传感器已逐渐应用于肺部超声检查中，如线阵探头（5～10 MHz）、相控阵探头（2.5～5.0 MHz）也因此产生。在胸膜和邻近胸膜的异常观察中：线阵探头与微凸阵、相控阵探头相比，其效果更优；而在通过肋间隙全面扫描检查肺部中：微凸阵探头与相控阵、线阵探头相比，其效果更佳，如肺炎患者[4]。

1.2 检查体位

在肺部组织影像中，其后方可被肩胛骨遮盖，左前方可被心脏遮盖，因此肺部超声检查时存在一定的困难。由此可知，受检者将左手放置在颈后，取坐位（包括站位）便是一种较为可行的方法。因取坐位时，肺部超声检查可进行多角度进行检查，包括前、侧、后胸壁。若条件不允许，检查体位还可选取半卧位、仰卧位、侧卧位等[5]。

2 肺部超声检查方法

目前，肺部超声检查部位在临床肺部分区中尚没有一致的标准。相关指南（2012年）中提出：临床可将每侧胸部分为上下半部（以第二、三肋间隙水平）、前胸壁（一侧胸骨到腋前线）、侧胸壁（腋前线到腋后线，可分为上半部和基底部）4 个区域[6]。此方法无后胸壁分区，故诊断肺炎、观察随访时具有一定的局限性。随着医学超声技术的发展，肺部组织已逐渐得到了更加精确的分区，有相关研究表明，以腋前线、腋后线为准，每侧胸部可分为分为6 区：后、侧、前胸部，再将每部分分为上、下半区[7]。此外，临床中也衍生了一些其他较为简化的分区方法，比如：肺实变的发生部位多在基底部，因此，临床可通过扫描肺基底部（腋后线第九肋间、腋中线第四肋间、肩胛线等）进行检查、诊断。

肺部超声检查时，需扫描患者的每一肋间隙，其中纵向扫描：按照胸骨旁线、脊柱旁线、腋线（前、中、后）、锁骨中线进行纵向扫描、显示，以便于观察分析患者病情，但其在临床应用中部分胸膜线多会受肋骨声影的干扰；横断面扫描：横断面扫描虽可对胸膜线进行较好的显示，减少肋骨声学干扰，但其在应用中扫描范围较小（局限在一个肋间隙）[8]。因局灶病变不仅需通过多角度扫描（纵向、倾斜、横向），甚至诊断时，还可能需要使用不同的扫描探头。探头在扫描时需垂直于胸壁。多数情况下，肺部超声检查先从症状区域开始，同时操作者需掌握正确的方法使得整个胸壁能完整成像，进而获得连续而精确的图像。因此，在肺部超声诊断中，不仅是肺部分区占有重要地位，扫描方法也同样重要。

3 肺部超声诊断肺炎的声像特征

正常肺组织内存在着大量的气体，当肺部超声的声束遇到气体时，可发生全反射，但当肺部存在炎症时，其产生的渗出物可取代肺泡中的部分气体，从而使得肺部产生一些超声影像及伪影。在肺炎的肺部超声声像中，可根据其疾病类型不同，使得局灶或弥漫、实质或间质、大叶或小叶等的超声表现也不尽相同[9]。诊断肺炎的典型征象主要包括两种：肺实变、肺泡间质综合征，其中肺实变主要是因含水量升高、含气量降低（病变部位）所致，且当实变接近或到达胸膜时，则可通过使用超声检查进行观察[10]。在肺部超声声像中，肺实变主要表现出临近胸膜的表面光滑，像肝脏样的组织样变，深部边缘不规则，进而可提示正常充气组织相邻于实变部位。随着呼吸，尚通畅的支气管可表现出一暗一明的影像（动态支气管气像），而肺实变影像也可随之动态变化；若支气管内被液体充填，则表现为支气管液像；若支气管出口阻塞，气体不能自由出入，则表现为静态支气管气像[11]。在临床中，超声主要是通过区分支气管液像、血管（有血流信号）进行诊断的。通常情况下，肺实变时易伴随局限性或基底部胸腔积液。肺泡间质综合征主要是指一个肋间隙出现多条（3 条及以上）相邻的B 线，可为弥漫存在，也可为局限性存在。其中弥漫存在多见于肺水肿、弥漫性肺实质病变、间质性肺炎等疾病；局限性多见于肺炎、肺梗死、肺不张、肺挫伤等疾病。而在肺炎诊断时单纯的B 线存在一定的局限性。相关研究表明，肺炎（急性呼吸衰竭所致）患者在进行肺部超声时可能见前胸无弥漫B 线，而后胸存在实变或胸腔积液；前胸实变、不对称的肺间质改变、弥漫B 线伴胸膜滑动消失[12]。

肺炎患者的肺部超声检查不仅可表现为肺实变、肺泡间质综合征，还可见胸膜碎片征、病变侵及胸膜、为胸膜下小片状实变等其他征象，而肺部超声声像表现具有为边缘成锯齿状或不规则、病变后方可见彗尾征、低或无回声、内部回声不均匀、胸膜线不光滑等[13]。

4 肺部超声诊断肺炎的标准

目前，肺部超声检查在临床肺炎诊断中尚没有一致的标准，且部分诊断依据也有着一定的差异。Blaivas M[13]对肺炎的肺部超声表现进行了归纳、总结：①静态含气支气管征；②不同大小和形状的低回声区；③不均匀的回声组织；④动态含气支气管征；⑤不规则和锯齿状的边界；⑥胸腔积液；⑦成像显示肺组织中的肝样变声影，肺实变中的血流等。也有研究将以下两点纳入了诊断肺炎的标准中：肺部超声检查下，①胸膜线增厚（＞2 mm），②局部B 线。肺部超声可观察到肺炎声像的关键为肺实变影响到胸膜。相关研究表明，在重症肺炎中，可高达98%的患者发生胸膜侵犯[14]。但在临床应用中，肺实变虽然可以作为诊断肺炎（肺部超声）的关键，但有部分肺实变（超声）不能提示为肺炎，例如肺栓塞、肺挫伤、肺癌及转移灶等，而临床可通过观察分析肺实变的具有超声声影，如含气支气管征、B 线、边界特征、含液支气管征、血管模式等，以有利于准确鉴别诊断，提高诊断效能。

5 肺炎应用肺部超声的研究现状以及局限性

5.1 研究现状

刘莹等[15]通过选取重症肺炎患者30 例作为研究对象，统计其临床一般资料，并接受肺部超声检查，以研究重症肺炎在早期使用肺部超声评分时，进行评估患者病情严重程度及预后的价值，其结论表明，床旁肺部超声可简单易行地提示重症肺炎患者肺部通气的改变，并在患者病情严重程度及预后中发挥非常重要的临床应用价值。侯晓红等[16]通过选取重症加强护理病房的机械通气患者100 例作为研究对象，以入住时间分为对照组（50 例，胸部物理治疗，依据：常规影像资料、肺部听诊等）和研究组（50 例，在对照组的基础上增加改良床旁肺部超声评估方案），且对其治疗效果进行研究，其结果表明，护士可根据肺部超声以连续监测肺部变化，进而对患者进行胸部物理治疗（目标导向性），且效果更佳。王倩倩等[17]通过选取危重病肺炎患者44 例作为研究对象，统计其临床一般资料，并进行肺部超声检查，以探讨重症肺炎患者应用肺部超声评分，进行动态评估其肺炎病情及预后的价值，其结论表明，危重病患者通过应用肺部超声，在辅助动态评估其肺炎病情及预后判断中具有较高的价值。黄允省等[18]通过选取重症肺炎患者68 例作为重症组，普通肺炎患者70 例作为对照组，统计其临床一般资料，并进行肺部超声检查，以探讨重症肺炎患者应用肺部超声联合氧合指数在评估病情严重程度中的价值，其结论表明，重症肺炎应用肺部超声联合氧合指数评估，在患者病情及预后中可发挥较好的诊断价值，且值得临床推广使用。刘兴钊等[19]通过选取机械通气肺炎患者87 例作为研究对象，根据其肺炎严重程度划分为重症肺炎组（47 例）、非重症肺炎组（40 例），均进行床旁超声、CT、实验室检查，以探讨床旁超声评估重症肺炎的诊断价值，其结论表明，机械通气重症肺炎应用床旁超声在患者诊断及预后评估中均有较高价值。

5.2 局限性

尽管肺部超声检查具备床旁快速检查、价格相对低廉等优点，但也同样具有一定的局限性[20-22]：①皮下气肿、胸膜钙化、肥胖等因素可影响超声穿透胸部，从而影响检查效果，故此类患者不适合；②肺部超声检查只能观察胸膜水平的病变，若肺部中心的病变距离胸膜较远，则可能无法被探查到；③操作者掌握超声技术水平；④超声波可被骨质结构阻碍，因此对于脊柱旁和胸骨后、肩胛骨和锁骨下的病变，肺部超声检查无法探查。

6 小结

综上所述，肺部超声检查不仅具有方便快捷、无创等优势，还可将检查结果即时反馈给临床工作者，以有利于其及时作出对应决策，在患者防治与预后中可发挥非常重要的意义。肺部超声检查适用的人群较为广泛，如重症患者、孕妇、小儿等均可。现阶段，临床已有多篇关于肺部超声检查在肺炎诊断，甚至患者临床疗效评估以及预后随访中的应用，并得出良好的研究成果，故在临床上值得大范围推广应用。