宋明锁从脾论治小儿慢鼻渊临床经验

王小芸，赵怀舟，宋明锁

(山西省中医院，山西 太原 030012)

儿童慢性鼻-鼻窦炎(Chronic sinusitis CRS)是儿科常见的慢性呼吸道疾病之一，主要表现为鼻塞、流涕、咳嗽、头痛，并伴随嗅觉障碍，听力下降，行为异常等，且鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症持续12周以上，症状不能缓解甚至加重者[1]。近年来本病发病率比较高，但儿童CRS的流行病学研究较少[2，3]。最常用的药物治疗包括鼻腔局部糖皮质激素、鼻腔冲洗，必要时使用抗生素。宋明锁是第5、6批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临床经验丰富，擅长从脾论治小儿杂病，在治疗CRS时亦多从脾论治，现将相关经验总结如下。

1 宋明锁对慢鼻渊的病机分析

1.1 儿童慢鼻渊的病因病机

儿童CRS病因和发病机制与成人不完全相同，感冒是其重要的发病原因[3-5]。除此而外，某些先天性疾病、获得性免疫功能障碍等均为本病不可忽略的重要因素。鼻渊一词首见《素问·气厥论篇第三十七》曰：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也[6]。”明以前都从胆热论治鼻渊，明清医家多认为鼻渊日久多为肾虚所致，也有气虚、湿浊及肺热等观点[7]。如明·张介宾提出：“新病者多由于热，久病者未必尽为热症，此当审察治之[8]。”说明当时就已认识到了鼻渊可分急慢，具有反复的特点，且急性期多由火热所致，证候多属实热；久治不愈者(即慢性期)就未必全是热证，可能会有寒证、虚证。清·沈金鳌说：“其症鼻流浊涕，或稠涕若脓血，腥臭难闻，或流黄水，长湿无干，久病头眩，虚运不已[9]。”详细描述了鼻渊涕浊脓水的形色特点，并指出日久可见头晕等并发症，与临床表现一致。

1.2 从脾论治本病的理论基础

宋明锁更认同《医学摘粹·七窍病类》关于鼻渊的观点：“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣[10]。”他认为慢鼻渊病位虽然在鼻、在肺，但根源在脾胃。通过长期的临床实践，宋明锁意识到在儿童慢鼻渊的发病机理中肺脾的因素并存，但以脾胃为本以肺窍为标。小儿有“肺常不足”“脾常不足”、“易虚易实、易寒易热”之病生理特点，在喂养护理过程中稍有不慎就容易感受外邪或损伤脾胃，又因体质差异、邪气轻重、病程久暂之不同，产生虚实变化，从而表现出肺脾不足、脾胃不和、脾胃郁热等常见证候。

若小儿素体肺脾不足，卫外不固，易为邪犯，正虚无以抗邪，清阳不升，津液不化，水湿内生，邪阻鼻窍，则见鼻塞，流清涕，鼻黏膜色淡，中鼻道可见稀白分泌物，或兼头晕，面色苍白，形神倦怠，不欲饮食，甚或畏寒喜暖，便溏质稀，舌淡苔白等。若小儿平素喂养不当，脾胃失和，脾不散精，肺失清肃，津液不布，水湿凝聚，湿浊内生，壅滞鼻窍，则见鼻塞明显，严重者张口呼吸，或伴鼻甲肥大，鼻涕黏稠色白量多，或见咽喉壁有白色分泌物附着，湿浊之邪蒙蔽清窍，则头晕昏闷重胀；脾胃失健不能运化水谷则食少纳呆，脘腹胀满，面色不华，气池色青，舌红苔白厚或腻等。若小儿过食肥甘厚味，湿热内生，脾胃郁热，运化失常，清气不升，浊气不降，足阳明胃经起于鼻侧，邪热循阳明经上炎，壅塞清窍则鼻塞；熏灼腔窦，肌膜受损，化腐成脓，则鼻黏膜溃烂充血，鼻流脓涕，气味腥臭；脾胃郁热，则多食善饥，口味气秽，烦躁易怒，腹胀拒按，大便干结，舌红苔黄厚等。

因此，脾胃不和，脾不健运，不能运化水湿，是本病内在之根本；母病及子，脾肺气虚，卫外不固，外邪更易乘虚而入，以致呼吸道反复感染，慢鼻渊久治难愈。脾失健运，内生湿邪，邪滞鼻窍，是慢鼻渊的根本病机，因此治疗过程中调脾、化湿、通窍贯穿始终，调脾扶正以治本，化湿通窍以治标。

2 宋明锁对慢鼻渊的辨证论治

2.1 脾肺气虚，水湿阻窍

主要临床表现多见鼻渊日久，流粘涕，色白或微黄，鼻塞，痰多，咽部不清利，咳嗽偶有，嗅觉减退，头部不适，易感冒，精神倦怠，纳差，面色不华，大便不实，舌质淡，苔薄白或白滑，脉沉缓。治以补脾益肺，祛湿通窍。方剂为经验方调脾益气汤，药物组成：藿香3 g，葛根10 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，木香6 g，鸡内金10 g，桃仁10 g，枳壳6 g，炒麦芽10 g，炒谷芽10 g，陈皮6 g，甘草3 g(方中剂量为10岁儿童常用量)[11]。

该方是在钱乙健脾祛湿经典名方“七味白术散”的基础上，加用桃仁、枳壳、陈皮、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金等消食理气之品而成。用本方治疗慢鼻渊时若鼻涕粘稠加浙贝、冬瓜仁、薏苡仁；鼻塞不通者加白芷、辛夷(包煎)；鼻涕清稀者加防风、乌梅；气虚明显，易感者加炙黄芪；气虚日久损伤阳气，出现四肢不温者加干姜；咳嗽者加杏仁、苏子；听力下降者，重用白术；瘀滞较为明显者加土鳖虫；大便溏泄者重用葛根，加炒薏苡仁。

2.2 脾胃失和，湿浊壅窍

主要临床表现为慢鼻渊久治不愈，鼻涕粘稠，或白或黄，时轻时重，嗅觉减退，头部不适或晕或疼，纳差恶心，面色不华，形体消瘦，咽部不利，吭吭有声，大便偏干。舌质偏红，苔白厚腻或黄厚腻，脉沉滑。治以调脾和中，祛浊通窍。方剂为经验方调脾和中汤，药物组成：藿香3 g，栀子10 g，竹茹12 g，苍术10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，苏子10 g，枳壳6 g，胡黄连3 g，佛手6 g，桃仁10 g，鸡内金10 g，炒麦芽10 g，炒谷芽10 g，焦槟榔10 g，甘草3 g(方中剂量为10岁儿童常用量)。[11]

调脾和中汤是治疗脾胃失调、虚中夹实、寒热错杂证的和法方剂，本方源于张刚先生消食化滞的藿香乌梅汤[12]。用本方治疗慢鼻渊多去胡黄连加川黄连清热燥湿；若涕多粘稠加冬瓜仁；涕黄加鱼腥草、蒲公英、黄芩；鼻塞加辛夷(包煎)、薄荷(后下)；恶心重用竹茹、黄连；头不适眩晕，头痛加天麻、僵蚕、蝉蜕；听力下降者加石菖蒲；大便干加熟大黄(制法：取净大黄块，黄酒蒸或炖至内外均黑色，晾干切片备用)；咳嗽加浙贝、杏仁；痰多咽部不清利加桔梗、清半夏、炒莱菔子。

2.3 脾胃郁热，湿热灼窍

主要临床表现可见鼻涕黄浊粘稠而量多，鼻塞严重，嗅觉减退，头脑不清，或痛或晕，腹部胀满、倦怠乏力、痰多，偶有鼻衄，或涕中带血，小便黄赤，大便干。舌质红，苔黄厚腻，脉滑。治以清脾泻热，祛腐通窍。方剂为经验方调脾承气汤，药物组成：藿香3 g，栀子10 g，生石膏15 g，黄连6 g，丹皮10 g，陈皮10 g，苏子10 g，枳壳6 g，焦山楂10 g，焦槟榔10 g，大黄6 g，甘草3 g(方中剂量为10岁儿童常用量)。[11]

调脾承气汤是由钱乙泻黄散、《医宗金鉴》清热泻脾散及张仲景承气汤三方加减化裁而来。用本方治疗慢鼻渊时若鼻涕黄绿粘浊者加黄芩、蒲公英；鼻涕味腥臭者加鱼腥草；量多加鲜竹沥水、天竺黄；鼻塞重者加辛夷(包煎)、薄荷(后下)、冰片；头不适者加僵蚕、蝉蜕、菊花；头脑不清加菖蒲、郁金；耳中不适疼痛听力下降者加龙胆草；鼻衄者加丹皮、生地炭、藕节炭；咳嗽加杏仁；痰多加冬瓜仁、瓜蒌、桔梗；小便黄赤不利加白茅根、竹叶；大便干结难行重用生大黄，并后下；大便干呈球状加芒硝。

3 典型病案：

患儿李某某，男，10岁。2022年1月8日初诊。

主诉：鼻塞流涕3年。

现病史：近3年多鼻塞流涕反复不愈，时轻时重，曾就诊于山西省儿童医院诊断为鼻炎，3月前感冒后症状加重，多次口服抗生素、外用鼻喷剂治疗，效欠佳。刻下症见鼻塞，流黄浊涕，时有头痛，前额为甚，纳食差，易干呕，食多口臭，面色不华，气池色青，注意力不集中，听力正常，睡眠好。大便不爽偏干，质粘腻，日一行。舌红苔厚腻。脉弦长。

中医诊断：慢鼻渊。

辨证：脾胃不和，湿浊阻窍。

西医诊断：慢性鼻-鼻窦炎。

治法：运脾和中，化湿通窍。

方药：调脾和中汤去胡黄连，加川黄连3 g，白芍10 g，防风6 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g，辛夷(包煎)6 g，白芷6 g。6剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

2022年1月15日二诊：药后鼻塞流黄涕缓解，头痛减，2日前进食甜品后咳嗽有痰，鼻涕较前量少，色黄浊夹血丝，纳食好转，无恶心口臭，大便偏干日一行。舌红苔黄白。上方加浙贝母10 g，杏仁10 g，薏苡仁10 g。6剂，煎服方法同上。

2022年1月24日三诊：流黄涕明显好转，仍时有鼻塞，偶咳，纳食有增，便稍干日一行。舌红苔白。上方加薄荷(后下)6 g，12剂煎服方法同上。

2022年2月26日四诊：鼻塞流涕明显好转。面色渐佳，精神好，未再头痛，开学后老师反映上课能专心听讲。偶见鼻塞清涕、喷嚏，食纳、睡眠尚可，大便不干日1行，舌红苔薄白。方药为调脾益气汤加薏苡仁15 g，天竺黄10 g，石菖蒲6 g，香橼6 g，僵蚕10 g，蝉蜕6 g。6剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

按语：该患儿因慢鼻渊时日长久，甚至影响到精神情绪、学习状态方来中医就诊。宋明锁治疗本病从脾胃入手，诊断该患儿证属脾胃失调，虚实夹杂，故以调脾和中汤和中助运以治其本。白芍、防风，调和营卫，以固其表；浙贝、杏仁化痰止咳，以治其标。它如辛夷、白芷、薄荷辛香通窍；僵蚕、蝉蜕、薏苡仁淡味化浊，皆临机选用之巧。从脾论治本病，识病识证后须守方守法，坚持治疗1月左右。患儿鼻塞、头痛、涕浊诸症渐次缓解，学习生活状态也日见改善。患儿症状好转十之八九，改用健脾益气固卫之法以善后。