制造疾病：工具理性的泛滥

朱承刚 刘惟勤 郭鹏燕 全 军

人类文明的发展史，也是人类理性的发展史。文艺复兴和启蒙运动，开启了理性主义的时代。理性不迷信权威，尊重事实，推动了近代医学的发展，使得人类的寿命和生命质量不断提高。

马克斯·韦伯将理性分为价值理性和工具理性。价值理性是以支持或确定终极价值目标为主，而不计较现实的得失。它不以个人功利为目的，而是为了追求美德的、审美的、宗教的目标甚至可以牺牲眼前的利益。而工具理性是指人的自我利益的理性，与物质的、眼前的、可见的利益相关，引导人们重视现实的利益，以可计算，可衡量的标准看待问题[1]。

两者理论上可以是和谐统一的，价值理性确定目的，工具理性有效率地达成目的。但是实践中，价值理性的非功利性所确定的准则也会妨碍工具理性追求效率。尤其是价值理性偏重情感和精神价值以及长期收益，而工具理性偏重物质价值和短期收益。当两者出现矛盾的时候，人性中的物欲和短视往往占据上风，韦伯认为，西方现代生活中价值理性极度缺失，而工具理性主导着现实生活。

医学的价值理性是救死扶伤、解除人类痛苦，维护人的尊严。而医学的工具理性是医疗服务所需要的诊断、治疗的种种方法，以及实现方法所需要的医疗体系（组织形态和运行机制）。在工具理性的推动下，当代人类享受到前所未有的医疗服务，医学的有效性、可及性远远超过人类历史的任何一个时代，但是工具理性的泛滥所带来的“制造疾病”已成为亟待解决的社会问题。

1当代医学实践中工具理性的泛滥

医学达成造福人类的使命需要价值理性和工具理性，西格里斯特指出：“与其说医学是一门自然科学，不如说它是一门社会科学……医学的目的是社会的。它的目的不仅是治疗疾病。使某个机体康复。而且它的目的还要使人能调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。为了做到这一点，医学经常要应用科学的方法，但是最终目的仍然是社会的。”[2]

医学的价值理性从人类的情感和尊严出发，其概念难以被语言准确描述，其实践也无法被测量，因而难以被标准化，其价值也无法用金钱来衡量。维特根斯坦指出“伦理学是不可说的”，医生应用价值理性的时候，是凭借“良心”，是一个或者多个人（医生）的复杂系统去理解、影响、医治另一个人（患者）的复杂系统，根本上不以效率和产出为思考的出发点，用金钱来衡量时常常出现短期看得不偿失的情况。例如，医生用2 个小时对一个早期血糖高的患者做健康教育，耐心地说明情况，解释问题，为患者制定饮食方案，这些都无法产生医疗的收费和效益，但可能能够避免一个糖尿病患者的出现，对社会产生长期的收益。

在传统农业社会，价值理性与工具理性在很大程度上是原始统一的。到了近代资本主义社会，两者才出现紧张、分离和对峙。尼采说“上帝已死”，人类进入了价值理性式微的时代，弗洛姆认为，两者的紧张原因在于工具理性所崇尚的是“凡是技术能够做的事都应该做”和“最大效率与产出原则”[3]。这两个原则推动了工具方法的革新和进步。

工具理性对医学的贡献主要体现在：（1）对疾病的诊断，从依据医生主观判断转变为依据仪器所反映的客观数据结合客观的诊断标准；（2）对疾病的认识，从医生主观观察症状的表象、被动记录疾病的转归走向通过科学实验验证、发现症状的客观机制；（3）对疾病的治疗，医疗服务从被动帮助患者自愈的角色，发展为可以通过内科、外科疗法主动干预疾病进程。

工具理性通过根据客观数据制定统一的标准，使得对疾病诊断变得有据可循；在攻克了一系列疾病的致病机制后，针对病因的药物治疗，疗效提高，方法规范，医疗的效率大大提高；诊断以及治疗技术的标准化使得大规模的医学教育机构和医疗机构得以实现，促进了医疗相关公司的广泛设立，使得医疗服务变成全民可及的社会服务之一。

工具理性的泛滥体现为技术主体化，技术主体化将原先的主体（人的生命健康）变为客体，变为实现某种技术目标的手段。当代医学的评价标准脱离了肉眼不可见的，需要用“心”感悟的人的健康，而悄悄取代以客观可评价的技术主体为标准[4]。我们可以看到医院等级的分级评价标准基本上是一个规模和技术的标准，《医疗机构手术分级管理办法》规定：三级医院：重点开展三、四级手术；二级医院重点开展 二、三级手术……以是否具备完善的科室，即是否具备完备的技术；是否具备先进的设备，如磁共振、加速器、达芬奇机器人等来评价医院的先进程度，而没有从价值理性的能力，从人文关怀的能力对医院的等级评价标准。

工具理性的泛滥将医疗标准化、商品化，使得医疗能够融入全社会的商品经济体系之中，促进了医疗的发展，但是医疗的商品化-追求最大效率和产出，技术主体化-工具至上的理性，替代医疗道德的理性，催生出了“制造疾病”的恶果。

2 工具理性为求“效率”无意中“制造疾病”

在工具理性的指引下，商业利益的驱动下新的医疗技术、新的医疗方法以过去未有的速度被开发、被推广，价格也不断降低，变得普通患者也可及。

商业社会中，只有更高效率地将新商品更快地投入市场才能占领市场，而新的技术往往存在缺陷，有些缺陷在研发阶段是难以发现的。工具理性倾向于将新技术尽快投入市场。医疗技术面向的是人，其缺陷产生“制造疾病”。

20 世纪80 年代开始，心脏支架技术由于能快速缓解冠心病的症状而迅速投入了临床应用，大规模应用后发现第一代支架应用会造成疤痕组织增生，植入一段时间后会加重血管堵塞，“制造出新的疾病”。这种情况被视为技术进步所必须付出的代价。随着第二代药物镀膜支架和第三代生物可吸收支架的技术发展，心脏支架技术逐步成熟。冠心病患者生活质量大幅提高，目前全球每年使用支架系统超过320 万套，心脏支架已成为一类成熟的商品供应着冠心病手术治疗市场。

3 工具理性为追求利益最大化有意“制造疾病”

医疗服务商品化的背景下，药品和医疗器械的制造销售公司和医务人员在追求经济效益最大化的目标下，自然形成工具理性的利益集团。药品和医疗器械 的制造销售公司生产“医疗用品”，医务人员生产“医疗服务”，利益集团共同通过向“患者”销售以“医疗用品”和“医疗服务”为核心的“商品”获取利益。

3.1 工具理性的泛滥将科学简单地等同于数据

工具理性的泛滥在疾病的诊断上将仪器所反映的数据视为绝对的判断标准，从而“制造疾病”。工具理性的发展使得人类得以将人的各项体征，使用仪器加以测量并数据化，根据大范围的人群的测量数据，通过统计学处理，设定正常值的范围。将范围之外的数据视为异常。异常则需要加以治疗，治疗后再次通过测量，当测量值进入正常值的范围则可以视为治疗成功。这样的方法，使得发现异常变成了机器可以做的事情，治疗以及疗效的评价变得简单易行，极大地提高了医疗的效率。这样的工具理性的思路也成为医患的共识。

利益集团利用这一共识“制造疾病”。生长激素的滥用是一个典型的例子。个别商家/医疗机构宣称儿童在每个年龄段的身高是有正常值范围的，平均身高百分位数值表的第三百分位为儿童正常身高的下限，而低于下限的就属于“矮小症”，需要通过注射生长激素加以治疗。这一基于数据貌似理性的说法，将发病率大约为十万分之二十到二十五的生长激素缺乏性矮小症的医疗市场扩大为某药业集团2021 年近28 亿元销售额的市场。有资料显示“性成熟期以前的儿童，生长激素对正常矮身材儿童的作用，经临床试验后发现不是很好的适应证，生长激素注射1 年后，儿童身高有所增高，但其后没有增高趋势，反而可使骨骺早闭”[5]而引起社会热议，新华视点发布《身高焦虑就打“增高针”？危险！》一文，内容直指当前生长激素可能存在滥用、超范围使用、受利益驱动诱导孩子注射等行为。

3.2 工具理性的泛滥制造科学崇拜

工具理性的观点认为科学可以解释一切疾病，在对疾病的认识上，用已发现的机制去解释所有疾病，甚至用基于部分事实的猜想假说去解释疾病，进而制定貌似科学的治疗方案，从而“制造疾病”。历史上，当居里夫人发现了放射性物质镭的医疗价值，基于价值理性为了人类的福祉而放弃镭的专利之后，药品开发商在放射性伤害尚未得到充分研究的时候急不可耐地夸大镭的治疗作用，开发了镭盐制剂，“镭浴”被实验性地用于治疗关节炎、痛风和神经痛。更有甚者Bailey 将镭加入水中，开发了名为Raditor 的含有镭的水溶液，宣称它能够刺激内分泌系统的作用，通过销售获得了巨额财富，也造成了一位美国业余高尔夫冠军因大量饮用这款商品而“辐射中毒”致死的悲剧。

当代面对全球4 680 万受阿尔兹海默症困扰的患者，在国内，基于阿尔兹海默症脑肠轴假说，2019 年11 月，由中国海洋大学、中国科学院上海药物研究所和上海绿谷制药有限公司联合研发的新药甘露特钠胶囊（商品名：九期一）在中国获批有条件上市，引发了巨大的争议。无独有偶，2021 年6 月7 日，美国食品药品监督管理局批准渤健公司研发的基于“β 淀粉样蛋白假说”的药物阿杜卡玛单抗上市，亦掀起巨大的争议。争议的核心就是在于假说尚未证实，层出不穷的药物上市背后直接推动力是巨大的市场利益。

3.3 无视工具理性的泛滥或者忽视患者自愈的能力

工具理性的观点将疾病一概视为需要治疗，将疾病的转归完全归因于医疗，从而“制造疾病”。目前很多医院耳鼻喉科正在开展的儿童阻塞性呼吸暂停低通气综合征的手术治疗，罔顾正常生理情况下，儿童2 岁～6 岁时腺样体增生旺盛，10 岁以后逐渐萎缩，到成人则基本消失的正常生理发展进程，出现了未做保守治疗，优先手术的情况。切除肥大的腺样体本身是3 级复杂手术，术后并发症造成部分儿童伤亡是“制造疾病”的典型悲剧。

此外，药物治疗上，无视自愈力的代表药物是感冒药，在商业广告的宣传推动下感冒后服用各类非处方的感冒药物已成为常识，可是中国医药工业信息中心药物综合数据库药物综合数据显示2020 年第一季度国内感冒用药销售额同比下降了24.83%。原因一方面在于疫情下通过洗手和戴口罩感冒的患病率大大降低，另一方面由于感冒药物销售的限制，更多的人选择了依靠自愈。

3.4 工具理性的泛滥将“正常”的生命现象视为疾病

工具理性的观点将生命孕育中的缺陷，外貌正常的美丑之别，生命正常的衰老进程等置于医疗的范畴之内从而“制造疾病”。其一、基因的研究以优生为名对人类胚胎的好坏做出评价，将优生置于医疗服务之内，“凡是技术能够做的事都应该做”，可是如果当我们走向可以通过基因的筛查以大概率的疾病发生为由而放弃某个胚胎时，渐冻症的霍金、精神疾病的梵高等众多天才也就会被早早放弃。

其二、孕吐本是正常的生理现象，对其药物治疗需持非常审慎的态度。20 世纪50 年代到60 年代初期因为将女性怀孕早期的呕吐视为疾病而治疗，特效药反应停未经充分毒性检测而进入市场，由于其对胎儿的致畸作用，截至1963 年在世界各地由于服用该药物而诞生了12 000 多名没有臂和腿，手和脚直接连在身体上，形如海豹一样的畸形婴儿。

其三、衰老死亡本是生命的正常进程。但面对临终前呼吸衰竭、心跳停止，气管插管、心肺复苏等医疗措施已成为常规操作。2022 年《柳叶刀》发表的《柳叶刀死亡价值重大报告》表示，当前过于强调通过积极治疗延长生命，全球在姑息治疗可及性方面存在巨大的不平等，并且生命终末期的医疗费用高昂，这导致数百万人在生命末期遭受不必要的痛苦。作为对临终过度医疗的反思，2022年7 月，深圳市人大通过的《深圳经济特区医疗条例》第七十八条规定，收到患者或者其近亲属提供具备下列条件的患者生前预嘱的，医疗机构在患者不可治愈的伤病末期或者临终时实施医疗措施，应当尊重患者生前预嘱的明确的意思表示，包括采取或者不采取插管、心肺复苏等创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等。

4 工具理性将人物化，为社会管理有意“制造疾病”

工具理性泛滥的社会中，人的行为方式借助技术被规定、安排，人必须符合和适应技术世界的节奏，人被物化，成为商品社会物质大生产的一个要素。

4.1 工具理性的泛滥将追求生产的效率

近现代社会越来越强调规则与服从，社会体系趋向于高度组织化、纪律化。与此趋势相逆，或者与此趋势不合者，常被社会定义为“疾病”。福柯在其《疯癫与文明》中指出疯癫与理性的对立和分裂不是天然的，而是近代社会产生的特殊现象。在中世纪欧洲的世俗生活中，疯癫并不与理性处于截然对立的位置。甚至到文艺复兴时期，人们并不将疯癫视为需要监禁的疾病，反而在文学和哲学中，疯癫被视为是具有启示性的，具有神秘性领悟。人们将疯癫视为司空见惯的现象。当疯癫成为了对生产生活秩序的破坏力量和威胁时，城镇将不能适应秩序的“疯人”视为病人而放逐，愚人船便由此而产生了，这种船将“疯人”和适应社会管理的人分离，载着“疯人”流浪四方。而后专职隔离的疯人院也应运而生。从法国大革命后皮埃尔打开了疯人院，到现代意大利取消封闭管理的精神专科医院，是对这一工具理性泛滥的反思。

4.2 工具理性的泛滥将某些社会问题视为疾病

同性恋作为疾病的立与废是一个实例。人类的同性恋在某些宗教和文化中被视为异常，尽管美国精神病协会1973 年指出“同性恋并不意味着对判断力、稳定性、可靠性或一般社会、职业能力的损害”。1977 年，世界卫生组织仍将其列为精神疾病，编入疾病的目录，在治疗方法上推荐应用厌恶疗法[6]，具体方式包括电击及化学催吐。而后经过漫长的13 年，1990 年第43 届世界卫生组织大会批准，将同性恋从精神疾病名单中删除。今日，同性恋不再被视为疾病已成为人类价值理性的共识。

游戏成瘾是另一个实例，2019 年当游戏成瘾被世界卫生组织定义为精神疾病的时候亦引起了广泛的争议[7]，究其根本是人类把工作和学习视为符合工具理性社会的规范，而游戏则为其对立面。我们之所以不把工作成瘾、学习成瘾定义为疾病，并不是因为后两者不损害人肌体的生理健康，而是因为后两者符合工具理性社会追求效率的“游戏规则”，学习是为了更有效率地工作，工作则是更有效率地产生物质财富，游戏与效率无关。

此外，即便是有一定生物学证据的儿童多动症，也会被发现，在近代社会实施统一的学校教育之前，历史资料并没有显示有那么多多动的孩子。当我们审视多动症的诊断标准时，会发现诸如：“上课不专心听讲、做作业容易分心、在问题还没有完成之前就冲动地回答、在课堂上做白日梦，即使是坐着也要站起来不完全听从指示，经常不交家庭作业、课间追跑打闹不能安静”等诊断标准[8]，难掩工具理性时代中社会对“好学生”的物化的定义。

5 弘扬基于价值理性的医学人文以遏制工具理性的泛滥

马克斯 · 韦伯在《新教伦理与资本主义精神》中指出随着资本主义的发展，宗教的动力开始丧失，物质和金钱成为了人们追求的直接目的，于是工具理性走向了极端化，手段成为了目的，成了套在人们身上的“铁的牢笼”[9]。

“没有人知道将来会是谁在这铁笼里生活……这样来评说这个文化的发展的最后阶段：专家没有灵魂，纵欲者没有心肝；这个废物幻想着它自己已达到了前所未有的文明程度。”[8]制造疾病本身就是工具理性泛滥的恶果之一。

制造疾病的现象成为一个不容忽视的社会现象的原因在于：（1）社会环境从狩猎、农耕社会走向工商业社会，工商业社会中资本逐利行为在促进社会发展的同时，制造疾病成为利益集团便利的牟利工具。（2）工具理性片面追求效率，现代社会高度组织化纪律化，社会生活节奏快，急剧变化的外部因素本身使得具有丰富生物多样性的人产生各种疾病；此外命名疾病、定义疾病成为一种便利的社会管理工具，将无法适应社会发展要求、社会管理要求的人识别出来、隔离开来，维护高度组织化纪律化的社会秩序已成为趋势。（3）文化上，工具理性社会的文化过度强调数据，强调科学技术权威所设定的规则和标准，强调基于已知知识的逻辑推理；忽视患者的主观感受，忽视包含情感价值在内的患者整体的利益，忽视医疗的人文价值，忽视对无穷未知生命现象的敬畏。

医学的源头在价值理性，基于价值理性的人文精神是整个医学的灵魂。不可否认随着以科学技术为核心的工具理性的发展，工具理性日渐占据了权威的话语权，而人文精神变成了工具理性的装饰品。丧失了人文精神指引的工具理性，只见疾病不见人，为了利益最大化“制造疾病”。这也是当下严峻医患矛盾的核心根源之一。2021年，北京大学第三医院肿瘤化疗科张煜医生公开发表《写给我挚爱的国家和众多的肿瘤患者及家属-请与我一起呼吁，请求国家尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为》的文章，质疑上海某医生的治疗方案，矛盾的核心质疑点就是治疗方案是否是只关注了工具理性而忽略了人文精神。

基于价值理性的医学人文需要考虑“技术能够做的事是否要做，是否可以少做，是否可以不做”，需要考虑“最大效率与产出原则是否增加了人的痛苦、损害了人的尊严，是否需要放弃短期的效率和产出”去遏制工具理性的泛滥。

希波克拉底誓言对医学的价值理性做了如下阐述：“我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为……”可以解读为，医者应将自己的工具理性，约束在为患者谋利的动机之下，时刻警惕工具理性的泛滥。

“没有人文精神的身体只是肉体；没有人文精神的医生只是医匠；没有医学人文精神的医学不是人的医学。如果缺乏形而上的高度，医学无法亲近身体，无法洞悉患者的心灵，无法走出就事论事的浅表，无法保持正确的发展方向。”[10]

医学的价值理性体现在医学技术中凝结的对人类生命关爱与尊重的精神，是医疗保健服务以行善为目的宗旨，它涉及医学及保健服务的终极价值目标的定位，其包含两层意思，一是强调善行，治疗不得无视伦理；二是承认医学的限度，治疗不得无视人的自愈能力，不得将“正常”的生命现象纳入治疗范围。

商品经济时代，医学人文应该旗帜鲜明地反对把医疗单纯物化，反对把医疗作为赚钱的工具，反对单纯从效率和产出评价医疗体系，反对只看病不看人，反对一切为了人的尊严和幸福之外的目的干预医疗。

工具理性的泛滥导致了制造疾病的社会现象，违背了医学价值理性，损害医患关系的根基。当代医学必须重回价值理性的引导，重新审视工具理性的边界，对生命保持敬畏，这是遏制“制造疾病”现象的必由之路。