论预防接种异常反应在民事司法中的因果关系认定*

乔 茹

我国《疫苗管理法》将疫苗分为免疫规划疫苗和非免疫规划疫苗，而认定受种者是否属于预防接种异常反应需要通过证明接种的疫苗与受种者的损害之间是否存在因果关系。我国现有立法将预防接种异常反应因果关系的认定过于依赖于医学鉴定，在医学鉴定意见可以证成或者证伪的前提下，能够直接认定接种非免疫规划疫苗与受种者的预防接种异常反应结果之间的因果关系是全有或者全无的关系，但是在医学鉴定意见无法确定时，法院就有赖于通过因果关系推定或缓和受种方的证明责任等司法证明方式来认定因果关系存在与否。鉴于此，本文所探讨的主要内容是非免疫规划疫苗的预防接种异常反应在民事司法中的因果关系认定问题，以期对我国民事司法实践当中预防接种异常反应因果关系判定有所裨益。

1 预防接种异常反应的因果关系证明概述

1.1 预防接种异常反应的概念界定

《疫苗管理法》第五十二条第一款规定，预防接种异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。该条款实际上是从正面实质要件对预防接种异常反应的界定，即接种疫苗与严重不良反应之间存在因果关系和相关各方均无过错。第五十二条第二款详细列举了六种排除情形，作为反面实质要件排除不属于预防接种异常反应情形。因此，预防接种异常反应的认定排除了主观过错因素、也排除了技术规范因素、以及排除了产品质量因素等情形。但是，有很多学者将预防接种异常反应的概念等同于世界卫生组织（WHO）界定的预防接种不良事件（adverse events following immunization,AEFI）[1]，这种观点并不准确。世界卫生组织所谓的AEFI是指受种者在预防接种后所发生的任何对健康造成不良影响的事件，但是该不良事件只是与接种行为具有时间顺序上的关联性（temporal association），但是并不代表接种行为与不良事件之间一定具有因果关系（causal association）[2]。世界卫生组织将不良事件根据原因界定为五种（cause-specific categorizations of AEFIs）：第一种是与疫苗产品本身相关的反应，第二种是与疫苗质量相关的反应，第三种是与接种时的程序错误相关的反应（接种事故），第四种是因对疫苗的焦虑所引起的反应（心因性反应），第五种为耦合事件[3]。显然，预防接种异常反应属于世界卫生组织预防接种不良事件分类中第一种情形，因疫苗本身产生的异常反应。综上所述，所谓预防接种异常反应是指由合格疫苗接种所导致的人身损害，并非因疫苗质量、技术因素、操作不当所致，也并非耦合事件或者心因性反应导致的损害。

1.2 预防接种异常反应司法界定的二元化

免疫规划疫苗的预防接种是具有强制色彩的一种法律行为，在这一法律关系中政府居于主导地位，国家公权力对疫苗接种进行行政干预，公民负有强制接种义务。据此，有学者将免疫规划疫苗的预防接种行为认定为受行政法律规范所调整的行政法律关系，将非免疫规划疫苗接种行为视为基于公民个人意愿的自愿接种或自费接种，发生在受种者与接种者之间的平等法律主体，受民事法律规范调整的民事法律关系[4]。除了从上述正面角度论述免疫规划疫苗的预防接种行为是否为行政行为外，还可以从责任承担主体进行论证。在预防接种异常反应的补偿计划中，公民因接种免疫规划疫苗所导致不良反应的补偿费用是由相关政府财政部门来承担的，接种非免疫规划疫苗所导致的预防接种异常反应所需的补偿费用，则是由相关疫苗上市许可持有人承担[5]。《疫苗管理法》第五十六条第二款规定实际上明确了两者的救济体系并不相同，前者是由政府承担，后者是企业或者机构等承担。前者具有公法属性，后者具有私法属性。故，非免疫规划疫苗的接种所致的异常反应，其责任的承担主体是非政府组织，符合民事法律关系中的平等原则，应该属于民事补偿范畴。

1.3 预防接种异常反应因果关系的证明责任分配

非免疫规划疫苗的接种行为所引发的纠纷属于民事纠纷已经在学界达成基本共识，疫苗接种事故和疫苗产品损害责任可以适用《民法典》第七编侵权责任编关于医疗损害责任的规定[6]。非免疫规划疫苗预防接种民事补偿制度的核心问题是预防接种异常反应的认定，尤其是因果关系的判定，以预防接种异常反应因果关系为成立要件，以疫苗缺陷或接种过错与疫苗损害之间因果关系为排除要件。《疫苗管理法》第五十六条第一款没有明确预防接种异常反应因果关系的证明责任，原则上依据“谁主张、谁举证”的举证规则，受种者或法定代理人应承担该证明责任。然而，由于受种者预防医学科学知识的缺乏，该证明责任的完成则需要通过医学专家的鉴定来实现。依据《疫苗管理法》第五十五条第一款的规定，可以由市、省两级医学会组织开展预防接种异常反应鉴定来实现。预防接种异常反应的鉴定视为对疫苗接种与受种者损害之间因果关系的判定，实质上是具有医学技术性和法律性的完美组合。限于专业知识的有限性，如果让受种者承担全部法律要件的证明责任，则会显失公平。因此，在对当事人双方举证能力进行考量的基础上，受种方只需举证证明接种的事实和发生了损害后果，而且损害后果与接种单位的接种行为之间可能存在因果关系，即可完成举证。医疗机构需要举证证明该损害后果和接种行为之间不存在因果关系，医方多将否定性诊断意见或者否定性的异常反应鉴定意见作为证明不存在因果关系的证据[7]，否则医疗机构需要承担最终的不利后果。

2 预防接种异常反应因果关系认定存在的现实困境

2.1 实证调查研究

在中国裁判文书网的民事案件种类中，以“预防接种异常反应”和“因果关系”为关键词，将裁判文书时间范围从2019 年12 月1 日开始进行筛选（鉴于《疫苗管理法》自2019 年6 月29 日审议通过后，从2019 年12 月1 日起施行），在检索的结果中，选择一审裁判文书（鉴于一审裁判文书能够更为全面的展现案件事实和争议焦点）。共检索到21 篇裁判文书，现将裁判文书内容进行人工筛查后排除3 篇不相关的文书，现将裁判文书内容进行整理后得到以下结果：在18 篇有效的裁判文书中，当事人对调查诊断书和鉴定书进行质证的占比非常少。法院依据调查诊断书作出是否属于预防接种异常反应的有10 篇，依据医学会的鉴定书作出是否属于预防接种异常反应的裁判文书有4 篇，依据司法鉴定作出是否属于预防接种异常反应的裁判文书有1 篇，依据法律因果关系作出是否属于预防接种异常反应的裁判文书有3 篇。

2.2 过度依赖调查诊断书和鉴定意见

根据《疫苗管理法》第五十五条规定，调查诊断书是医学鉴定的前提要件，如果申请医学会进行鉴定的申请人缺乏该前提要件，医学鉴定将无法启动。从该规定可以看出，医学鉴定的位阶高于预防接种调查诊断，但是两者却不属于同一个实施主体。依据《疫苗管理法》五十五条规定，异常反应鉴定权限具有专属性，调查诊断是由疾病预防控制机构来进行的，而医学鉴定则是由医学会来进行的，两个责任主体在机构性质和人员构成方面具有很大的差异性。预防接种异常反应医学鉴定主要围绕损害结果寻找缘由和查找事实，进行排他性的鉴别诊断，评价有无因果关系，实践中确认预防接种异常反应概率不高。有些异常反应鉴定首先需要经过调查诊断、市级医学会的鉴定、省医学会的鉴定或及司法鉴定多个环节，才能到庭审认定因果关系的步骤。预防接种异常反应鉴定程序层级设置繁杂，不利于受种者的权利救济。这些环节无疑会拉大预防接种异常反应与接种行为的时空差距，不利于更加准确地对预防接种异常反应的因果关系进行科学鉴定。诊断调查和医学鉴定意见由多位专家一起进行，最终按半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成，这一规定淡化了鉴定人个人责任，在证据效力上有瑕疵[8]。民事司法实践中过度依赖调查诊断和鉴定意见，把其作为了认定预防接种异常反应补偿的构成要件上的排他性的优势证据，如果是在调查诊断结论和鉴定意见能够得出非常客观和科学的结论的前提下，无疑是值得肯定的，但是事实往往并非如此。调查诊断结论和鉴定意见在很多情况下不能得出科学的结论，当无法排除疫苗接种与受种者损害之间的因果关系时，法院对最终判定的法律责任承担差异较大。如果过于依赖医学鉴定，则可能偏离预防接种异常反应补偿制度设计的初衷。

2.3 预防接种异常反应鉴定意见的二元化

依据《疫苗管理法》第五十五条第一款的规定，受种者在接种疫苗后，若发生了损害后果，需要首先经过疾控中心的调查诊断作为依据，若对调查诊断结论有异议，再通过医学会的鉴定意见来给予二次审查，若对医学鉴定意见仍存在异议还可以通过人民法院指定的具备预防接种异常反应鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定。出现预防接种异常反应鉴定意见二元化的根本原因在于现实当中医疗纠纷鉴定的二元化。《疫苗管理法》第五十五条第一款规定，对调查、诊断结论有争议的，可以根据国务院卫生健康主管部门制定的办法申请鉴定。当前仍然沿用的是原卫生部2008 年7 月颁布的《预防接种异常反应鉴定办法》。该办法的立法根据之一就是《医疗事故处理条例》。2010 年7 月1 日《侵权责任法》实施，为了配合该法实施，2010 年6 月30 日最高人民法院颁布《最高人民法院关于适用（中华人民共和国侵权责任法）若干问题的通知》（以下简称《适用通知》）再次强化了医疗损害鉴定适用的二元化。2018 年国务院通过的《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条规定要建立一元化的医疗损害鉴定，但是由于涉及部门利益、行业利益，国务院卫生健康、司法部门应当共同制定的医疗损害鉴定办法迟迟没有颁布。鉴定的二元化不仅会导致受种者接受补偿的时间过度延迟，严重的还会引发对预防接种的误解。预防接种异常反应认定中所涉及的医学鉴定和司法鉴定分属两个不同的体系，鉴定的流程和组成人员也各异。我国《民事诉讼法》及其司法解释虽然规定了针对专门性问题应该进行鉴定，并且将鉴定意见作为法定的证据种类之一。尽管《民事诉讼法》及其司法解释以及《民事证据若干规定》都未明确法条中所指的鉴定意见为司法鉴定意见，但是根据《民事证据若干规定》第三十六条的规定可以得知，民事诉讼领域的鉴定意见指司法鉴定。在司法实践中，同一预防接种异常反应纠纷案件往往存在根据医学鉴定进行认定异常反应因果关系的情形，也存在依据司法鉴定认定异常反应因果关系的情形。医学鉴定和司法鉴定不仅在异常反应鉴定内容上存在不同，有时对接种与损害之间因果关系的认定也具有差异性。鉴定意见的差异，会影响民事诉讼中司法机关对预防接种因果关系的认定。医学鉴定则是由专家组成员进行，由大多数人的意见形成一个最终的鉴定意见，鉴定的结果是一个合议制的结果，并不由单个鉴定人承担责任。预防接种异常反应医学鉴定组织成员若不合理，也会影响医学鉴定作为证据的证明效力。从鉴定机构的性质而言，医学会预防接种异常反应鉴定比较注重免疫学上的因果关系评估，而非具体事件中的因果关系判断，因此倾向于从严认定。异常反应鉴定意见的二元化在认定预防接种异常反应事件中会导致司法鉴定和医学鉴定的混同。在民事司法实践中，当事人不申请司法鉴定的，法官会依据医学鉴定作出预防接种异常反应因果关系的认定；当启动司法鉴定以后则会以司法鉴定意见为准。

2.4 预防接种异常反应因果关系认定标准缺位

我国司法实践中缺乏统一的预防接种异常反应因果关系的认定标准，缺乏科学证据的客观确定性。《疫苗管理法》第五十六条中“不能排除”预防接种异常反应的规定没有对预防接种因果关系认定程度进行层次化区分认定。有些案件的认定标准过于严格，严格按照调查诊断和鉴定意见来进行认定，倾向于得出“有直接因果关系”或“没有因果关系”的推论，“不能排除因果关系”的结论往往在个案中才会出现，因果关系的推定在预防接种调查诊断和鉴定意见认定中还没有成为新常态。上述情况直接导致实践中把预防接种异常反应鉴定中的医学因果关系与司法认定中法律因果关系的混同。这一铁律成了司法实践认定因果关系的主要来源，但是这违背了民事证据规则。首先，预防接种异常反应的调查诊断书属于哪一类证据？调查诊断书虽然是以其内容为依据作为认定案件因果关系事实的依据，但是并不是民事诉讼中所谓的书证，因为书证一般是在案件事实发生过程中形成的[9]。调查诊断书并非民事诉讼中的法定的证据种类，而是其他的证据形式，因此以调查诊断书的内容作为认定因果关系法律要件欠缺正当性依据。从调查诊断书到医学鉴定或司法鉴定，尽管效力越来越高，但是距离损害发生的时间却越来越远，其科学性却容易遭受质疑。当前我国对预防接种异常反应因果关系的认定缺乏统一的标准，容易导致受种者得不到及时的救济。

2.5 对预防接种异常反应鉴定意见缺乏质证环节

预防接种不良反应的民事司法实践存在一个突出的问题就是缺乏质证环节，在相关裁判文书中，并未体现出有关于当事人或者当事人委托有专门知识的人对预防接种异常反应鉴定意见进行质证，申请异常反应鉴定人出庭意识淡薄；鉴定人出庭质证规则不完善，导致鉴定人出庭质证流于形式，并未体现出鉴定人出庭对预防接种异常反应鉴定意见进行说明的内容。这显然不符合我国现行民事诉讼法的相关规定。根据《民事证据规则》的规定，鉴定意见要经过质证环节才能作为定案依据，司法实践当中并未对鉴定材料、鉴定内容、鉴定方法等依法进行质证，则依据鉴定意见直接认定了因果关系要件。调查诊断书的效力低于鉴定意见，举重以明轻，调查诊断书也需要经过质证才可以认定为裁判依据，但是裁判文书中亦没有体现对调查诊断书的质证。质证环节的缺失会使民事司法的最终判决结果有失正当性，完善庭审质证环节是程序正义的必然之义。

3 预防接种异常反应因果关系认定的完善路径

3.1 增强预防接种异常反应事实因果关系认定的科学性

民事司法实践中大多依据《调查诊断书》和《鉴定（意见）书》，关于当事人对《调查诊断书》的结论不服的情形，可以再申请医学会的鉴定。在调查诊断和医学鉴定中对程序规则的遵守显得尤为重要。因此对鉴定的形式要求和实质要求必须达到符合法定要求的程度。 为了提升鉴定主体的所得结论的科学性，规范程序性问题是首要问题。首先，预防接种异常反应专家组人数要严格按照规定抽取；其次，预防接种异常反应专家组成员必须严格按照回避标准进行排查，确保专家组成员的中立性和客观性；再次，所确定的专家组成员必须是预防接种异常反应所涉及学科领域的专家；最后，医学鉴定意见可以与调查诊断结论不一致，因为调查诊断结论只能作为医学会预防接种异常反应鉴定的内容，而不能作为预防接种异常反应鉴定的根据。

域外预防接种事实因果关系认定的方法非常值得借鉴。在法国的司法程序中，疫苗接种因果关系的认定需要事实要件的支撑，即只要受种者家庭成员无相关病史，并且不存在其他致病的因素；再者受种者的不适症状发生的时间距离疫苗接种的间隔较短即可推定疫苗接种与损害后果之间存在因果关系[10]。法国的因果关系认定要件非常容易把握，也非常有助于司法裁判高效地做出对预防接种异常反应因果关系的判定。日本司法实践中认定因果关系存在的要件通常为以下几点：第一，接种行为后导致异常反应在医学上具有合理性；第二，接种行为与异常反应的时间间隔具有紧密性；第三，能够排除其他导致不良反应发生的不合理因素[11]。日本和法国认定标准有共性也有区别，相同之处在于两国都将接种时间和损害的发生时间的间隔考虑在内，并且将不存在其他因素导致该损害后果的发生作为要件之一；区别在于法国只是将存在家庭成员病史列为否定因果关系存在的因素，而日本则是正面要求损害后果和接种行为具有医学上的合理性。

而我国在预防接种异常反应的因果关系的认定上，当事人对事实要件的证明并不会对因果关系的认定产生很大影响。加强鉴定意见的科学性是接近因果关系的事实的根本所在，但是在事实因果关系无法得到科学性答案的情况下,法院也要发挥能动司法的作用，积极运用法律因果关系的推理和判断进行因果关系认定。毋庸置疑，事实因果关系与法律因果关系是完全不相同的两个概念。但是在预防接种异常反应的民事司法实践中，却总会出现两者混同的情形。法官完全依据《调查诊断书》或者鉴定意见来认定因果关系在一种情况下是正确的，就是在调查诊断书或者鉴定的意见能够完全证成或者证伪的情况下。这是尊重科学，尊重案件事实的体现。但是,当现有的技术手段和人的智力无法准确判断是否存在因果关系的情况下，法官依然不得拒绝裁判。这时法官需要依靠经验和现有的证据材料来进行法律因果关系的认定，比如因为医疗机构拒不配合提交相关材料导致医学会无法受理受种方的鉴定申请，法院就能够据此认定接种非规划免疫疫苗的行为与原告方的损害后果之间具有因果关系。

3.2 确立预防接种异常反应一元化鉴定模式

目前我国存在预防接种异常反应纠纷鉴定“二元化”的问题，案件当事人选择医学会鉴定专家组鉴定还是司法鉴定部门鉴定，两者的鉴定结果往往存在很大的差异，这就会导致预防接种异常反应纠纷鉴定意见所指向的因果关系和责任划分出现差别。虽然按照目前已有的司法解释，接种双方可以通过协商确定鉴定机构，但是出于受种者方对疫苗相关专业知识的缺乏，必然导致选择上的不公平，因此推进预防接种异常反应纠纷鉴定的“一元化”是明确疫苗接种相关责任方的关键。建立统一、客观的鉴定模式是预防接种异常反应补偿机制的必然趋势。依据《疫苗管理法》的相关规定，需要明确医学会所从事的预防接种异常反应鉴定的功能定位与效力，医学鉴定的效力应高于法医所从事的司法鉴定。预防接种异常反应专家鉴定意见不能代替法院作出非免疫规划疫苗民事补偿的决定。同一个案件如果出现意见相左的医学鉴定和司法鉴定时，应依据医学鉴定意见认定是否成立预防接种异常反应。鉴定的专业性要求鉴定人员的专业化，应该构建统一的预防接种专家数据库，其中包括临床学、流行病学、检验学、法学等领域的专家和学者，以便保障医学鉴定意见不偏颇。完善疫苗预防接种异常反应鉴定机制，取消调查诊断结论作为医学鉴定的前置程序要求，将原有的预防接种异常反应鉴定专家组集体负责制更改为司法鉴定的鉴定人负责制，保持医学鉴定组织的中立性，将医学会所组织的预防接种异常反应鉴定程序对接司法鉴定，能够有效弥补医学鉴定的中立性不足等问题。司法鉴定部门的鉴定意见可以帮助法官认定案件事实的损害原因力，亦能大大提高受种方得到救济的效率，不至于导致补偿的过分拖延。

3.3 预防接种异常反应因果关系证明责任的缓和

良法在于实施，如果认定预防接种异常反应的标准过于严苛，无异于在阻断当事人的救济途径。考虑到受种方自身的举证能力与作为当事人的另一方医疗机构相比处于弱势地位，应该适当减轻受种方的证明责任。世界卫生组织将预防接种不良事件因果关系归为两个大类：一类是在信息足够的情况下，可以得出二者之间的相关性关系，可以细分为3 种情况：第一种情况是，通过概率统计结论，可以得出疫苗和致病本身存在强相关关系，置信度可以达到95%以上，我们就可以得出不良事件和免疫接种是方向一致的强相关，即不良事件是由于疫苗的接种引起的；第二种情况是，接种疫苗对受种者有一定的影响，但是相关性不那么强，也有可能其他因素引起的。简而言之，接种疫苗是引起不良事件的因素之一，但并不排除其他因素的连带关系。第三种情况是，与疫苗接种不一致的因果关系，是指不良事件和疫苗完全不相关的概念性，概率在5%以下。即接种疫苗不会引起不良事件的发生，可以完全排除接种疫苗的影响。第二类是指当前所获取的信息不可用或者说不足够，我们无法在接种疫苗和不良事件二者间建立概率关系，即无法进行分类因果关系划分[12]。总之，世界卫生组织在认定因果关系时则是采取优势证据规则（balance of probabilities），采取较为宽松的证明标准规则，程序便捷、效率高，即只要损害后果可能是疫苗接种行为导致的，就可以认定存在因果关系。考虑到预防接种的公益性和专业技术性，在预防接种异常反应因果关系的认定上，应以医学科学研究为基础，以救济疫苗受种者为初衷，以政策和社会因素为参照，可以借鉴世卫组织的比较宽松的证明标准，把《疫苗管理法》第五十六条中“不能排除”界定为因果关系的推定，建立法律上预防接种异常反应“因果关系”的认定标准，采用医学上的不能排除因果关系标准或疫学因果关系标准，减轻预防接种与异常反应之间因果关系证明程度的要求，从而缓和疫苗受种者的证明责任。

3.4 预防接种异常反应因果关系认定标准的细化

在大多数国家，原告都需要证明损害和之前的疫苗接种行为之间存在因果关系。在法律上，通常没有要求裁判者，也就是法官对因果关系的确定适用科学标准，只是要求有一些证据来支持因果关系的认定[13]。美国颁布的《国家 儿 童 预 防 接 种 损 害 法 案》（National Childhood Vaccine Injury）规定了“疫苗损害补偿计划”（Vaccine Injury Compensation Program)，旨在为因接种某些疫苗而受到损害的个体给予补偿。在疫苗损害补偿计划中，疫苗损害分为两类，第一种是以定期更新的疫苗损害表格（vaccine injury table）为准，表格信息包含疫苗品种、异常反应损害表现、接种时间等详细信息，原告只需举证损害情况是否符合即可，减轻了原告的证明责任。第二种就较为复杂，因无法从表格找到该损害状态或损害状态有差异，因此需要专业性机构进行分析论证，以证明损害结果的发生与疫苗的接种具有因果关系或具有程度的可能性，之后由联邦法院与陪审团进行裁决。我国的医疗条件现状与美国不尽相同，不可照搬美国模式[14]，但是域外的一些司法举措对我国依然会有启发。在美国的《疫苗法案》颁布之前，医学研究所就提出了“证明疫苗接种与损害结果之间是否存在因果的难易程度与举证责任的承担直接相关”[15]，我国可以采取结合医学、流行病学以及专家经验，将损害后果和预防接种行为的关联性进行高低区分来认定因果关系。在数据和智慧法院建设日趋完善的情势下，可以借助技术优势来制定我国的预防接种异常反应补偿表。根据数据挖掘，当一种疫苗的异常反应一旦发生后，可以通过数据记录下来，根据以往的高频异常反应数据来不断完善数据库的建设，形成一个可以快速对应的补偿表。这样当在一定时间内，接种该疫苗的公民发生表格中所规定的异常反应时，则推定预防接种与异常反应之间的因果关系成立，就可以快速申请补偿。不在表格之列的损害一旦发生，可以通过鉴定的方式来进行因果关系和原因力大小的认定，实施“疑赔从有”。

3.5 强化庭审中对预防接种异常反应鉴定意见的质证

不论是我国还是国外，鉴定意见在法庭上都有着不可或缺的地位。鉴定意见在很多时候都被认为是非常科学和可靠的，鲜少有人对鉴定意见的结论质疑，这是敬畏科学的一种体现。但是鉴定意见的可靠性在很多时候却不经不起检验，美国国家科学院和美国总统科技顾问委员会的报告表明司法鉴定存在诸多问题，急需对司法鉴定业务进行改革。因此，如何增强预防接种异常反应纠纷鉴定意见的说服力就显得尤为重要。在预防接种异常反应的案件中，通过裁判文书来看，庭审中对医学鉴定和司法鉴定的质证环节明显有缺失。庭审中的质证环节是民事诉讼程序中辩论原则的内容之一，对司法鉴定进行质证，是通过双方针对鉴定意见的证明力及其可采性展开的法庭辩论方式让法官和当事人双方得到信服是程序公正的应然之义。只有经过质证并接受证据评价属实后才可作为定案的根据[16]。依据《民事诉讼法》及其相关立法的规定，鉴定需要鉴定人签字或者盖章，并且需要提交承诺书来保证鉴定的客观性和公正性。因此,应推动申请鉴定人出庭质证常态化,健全鉴定人出庭质证制度化,应规定预防接种异常反应鉴定人应出庭说明鉴定意见，接受法庭的质证，增强医学鉴定意见的证明力，从而保障医学鉴定的科学性，进而实现预防接种异常反应民事司法认定司法公正。质证的具体方式包括，当事人对鉴定的方式等提出疑问，或者当事人可以申请人民法院通知有专门知识的人出庭，就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见。有专门知识的人出庭参与质证是对当事人专业知识不足的一种弥补形式，有利于法官对鉴定意见形成一个比较全面客观的认识，也会使得整个质证环节变得更具有实质意义。我们目前处于风险社会，风险无处不在，如何对各种风险进行尽量精准定位是防患于未然的前提和基础[17]。预防接种异常反应因果关系的认定就是医学领域与司法领域应对风险的重要环节，质证环节的完善能够有效促进法官心证。