日间手术发展展望*

俞德梁 刘小南

1 日间手术开展现状概述

日间手术作为“高质量、高效率、低成本”的手术模式日益受到国内各界的重视。自2015 年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38 号）[1]首次在国务院层面提出“逐步扩大纳入医保支付的日间手术”以来，国家对日间手术的重视程度日益提高。公立医院改革发展作为深化医药卫生体制改革的重要内容，为持续改善医疗卫生服务公平性可及性、保障人民群众身体健康、推动公立医院高质量发展，更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，国务院先后发布政策文件扩大公立医院日间手术试点，将开展日间手术作为推动公立医院改革的重要组成部分，将日间手术开展情况作为公立医院绩效考核的重要指标等。2022 年4 月，国务院办公厅在《关于印发“十四五”国民健康规划的通知》（国办发〔2022〕11 号）[2]中明确提出“推动三级医院日间手术等服务常态化、制度化，逐步扩大日间手术病种范围，稳步提高日间手术占择期手术的比例”。

尽管日间手术理念模式先进、国家政策支持力度大，但当前国内日间手术的发展仍处于初始阶段，在日间手术开展的数量、质量、深度、广度等方面均有待进一步加强。在国家政策的引导支持下，一方面日间手术未来将呈现常态化发展，而日间手术的持续推广、医疗服务效率的提升也将增加人民群众对高质量医疗服务的可获得感，从而进一步提高人民群众的满意度与幸福感；另一方面，随着各领域先进技术的引入，日间手术将进一步呈现更高质量发展，从而对国内医疗体系也将产生深远影响；再者，日间手术的深入开展也将是促进医疗思维、医疗理念的持续更新，对引导临床医学的发展起到极大的推动作用。

2 日间手术常态化开展

2.1 日间手术服务供给量不足

在国际上部分国家和地区，日间手术模式已成为常规择期手术的一种开展模式，部分欧美国家其日间手术占比高达80%以上，而我国目前仅达20%左右。作为非急诊的择期手术实现常态日间化，这既是医疗技术发展的内在规律，也是社会环境对医疗模式的外部要求，更是符合当前国家政策对日间手术的具体引导。

从国内当前医疗环境来看，优质医疗供给无法满足人民群众日益增长的医疗服务需求仍是现阶段医疗体系的主要矛盾，“住院难，手术难”是这一主要矛盾的外在表现。为人民群众提供“高质量、高效率”的医疗服务是当前各类医疗政策制定的出发点。一方面，日间手术模式作为一种创新的手术管理模式，能够在医疗供给短期内无法显著提升的情况下，快速提升医疗服务效率。即便在国内医疗技术水平不均衡仍广泛存在的现状下，择期手术暂时无法大规模实现日间化，但通过采用日间手术模式来改造传统围手术期管理模式，实现从传统的住院手术向“当日住院，当日手术”的模式转变，仍能在相当大的程度上缩短住院时间，提升医疗服务效率。另一方面，从医疗技术层面来看，经过数十年的发展，部分欧美国家日间手术占择期手术比例已达80%以上。这显示了医疗技术发展的内在规律，即医疗技术的提升必然导致医疗模式的适应性改变。日间手术模式即是高质量医疗技术水平对医疗模式的要求。随着国内医疗技术的持续进步，择期手术逐步日间化也是必然的发展趋势。第三，从医疗支付政策来看，随着社会的发展、居民健康意识的提升以及就医需求的增加，社会医疗成本支出规模不断扩大，对国家财政稳定构成巨大的压力。因此，推进以疾病诊断相关分组分级（diagnosis related groups，DRGs）付费为主的支付模式成为当前医疗支付改革的重要任务。这一制度既可用于医保支付，又可用于医院绩效考核、医疗机构横向比较评价等[3-4]。在该支付模式下，住院时间是手术病例分组的重要参考指标。因此，缩短住院时间、实现日间手术常态化开展也是新时期医疗支付模式下的要求。

2.2 日间常态化拓展医疗供给

目前国内医疗条件下，日间手术常态化开展包括了两个层面的意义，一是日间手术理念常态化，二是日间手术开展常态化。

日间手术理念常态化，即指在当前绝大多数手术技术尚无法实现择期手术日间化的情况下，将日间手术的管理理念先行运用于这些手术的围手术期管理，尤其是术前管理日间化。通过对此类择期手术实施预约制服务模式，实现“当日住院，当日手术”，可以有效缩短术前住院时间。笔者所在医院自2016 年以来逐渐在部分医疗组试行这个模式，运用于胃癌、结直肠癌、腹壁疝等非急诊手术，验证了这一模式的可行性，及对医疗服务效率的提升。国内外日间手术的广泛开展，也从侧面印证了日间手术模式下“当日住院，当日手术”这一院前管理模式的可行性。择期手术采用“当日住院，当日手术”的预约制服务符合国家当前对预约制诊疗服务的政策导向[5]，有望逐步被广大手术患者接受、认可并优先选择。

日间手术开展常态化，即在择期手术“当日住院，当日手术”的前提下，随着医疗技术的逐步提升，实现术后早期出院，缩短术后住院时间，达到日间手术定义标准。笔者所在医疗组既往胃肠道肿瘤住院时间7 天～10 天，自实施该模式以来，胃癌平均住院时间缩短至3 天～5 天，结直肠癌进一步缩短至2 天～3 天。术后住院时间，反映术后康复的快慢，关键则在于医疗技术水平的高低。随着各类手术操作指南、共识的发布，以及快速康复理念的加快推广应用，国内医疗技术水平与管理水平日益提升且逐步均质化，术后住院时间有望进一步缩短。日间手术开展常态化，这既体现国家对创新医疗服务模式的具体政策要求，同时也能够提升人民群众对高质量医疗服务的可获得感，提高患者对诊疗服务的满意度。

日间手术常态化开展是医疗服务供给侧结构性改革落地的具体要求，既通过提高医疗服务效率来增加医疗资源供给，解决“住院难”，又通过增强医疗服务能力来提升医疗技术水平，解决“手术难”，同时常态化开展日间手术提高患者就诊满意度，也符合当前各项医疗政策制定的出发点。

3 日间手术精细化开展

3.1 人工粗放管理效率不足

日间手术的开展一方面是医疗技术水平的体现，另一方面也是管理技术水平的体现。传统条件下日间手术管理采用人工的方式进行，虽然管理模式先进，但技术陈旧。由于日间手术患者围手术期大部分时间都在院外，需要医护资源指导患者在院外完善术前准备、术前评估、术前宣教，以及术后康复指导、病情随访等。术前指导不足影响预约手术的按计划实施，术后指导不足可能导致并发症处理延迟进而影响康复进程。尤其在当前社区、基层医疗力量不足的情况下，日间手术患者术后尤其需要手术团队的持续追踪与康复指导。当所需管理患者数量较少时，采用人工方式管理的成本效益比尚可接受；但当所需管理患者数量较多，且人工成本持续升高时，尤其是我国每千人拥有医生或护士均较低的现状，现有手术团队人员构成就无法在有限的时间内高质量地完成围手术期管理工作。团队人力资源无法增加的情况下，依靠旧的管理技术将无法实现日间手术这一先进模式的效率提升。因此，提高投入产出比有赖于大量新兴技术的运用。

3.2 信息技术提升管理效率

近年来，“机器学习”“深度学习”等人工智能技术日新月异，在影像识别、病理诊断等医疗领域表现日渐突出。在日间手术管理领域，人工智能随访助理也已就位上岗[6-7]，实际应用也显示出较好的效果，大大降低了人力工作强度，节约了人力资源成本。随着人工智能技术应用范围的拓展，部分围手术期岗位也呈现可替代的趋势，如预约登记、结果评估、术前宣教等。患者信息登记工作重复、繁琐，语音识别技术的发展，常规问诊、信息登记工作完成可以交由人工智能助理完成。同时检查结果正常与否的初步筛查也可以借助人工智能与图像识别技术加以替代。术前宣教内容相对较为固定，近年来智能客服机器人发展较快，通过这一人工智能助理也可实现与患者的初步互动。人工智能是计算机技术近年来发展的焦点，通过人工智能赋能日间手术管理，替代部分传统人力岗位，对于提升医疗服务效率、降低医疗成本有着重要的作用。

传统住院模式下术前管理、术后管理均为近距离、面对面的病房内管理，而日间手术的术前、术后管理有别于传统住院模式，为远距离、不见面的病房外管理。传统技术条件下，病房外管理需要患者反复往返医院与居住地，增加患者的不便；电话管理虽可减少患者往返次数，增加患者的便利性，但仅有语言交流，缺乏面对面交流的获得感，且交流质量存在一定偏差的可能。病房外管理要实现与病房内管理同等的可靠、准确、便捷，这在传统技术条件下难以实现。而信息技术，尤其是5G 技术的发展，其可承载数据量大、高效低延时的特性[8]恰好满足了日间手术院外高质量管理的要求，从而实现远程、面对面管理。随着虚拟现实、混合实景，乃至元宇宙等技术的实用化，甚至特定医疗服务机器人的远程部署，则可进一步扩展医疗服务有效辐射半径，大大缩短医患间距离。

各类新兴技术的成熟与投入，一方面降低围手术期管理难度，另一方面提高了管理的精准性，同时也提升日间手术质量的监管效率。新技术对于日间手术的赋能，对于持续推动日间手术的精细化开展有重要的意义。

4 日间手术体系化开展

4.1 基层医疗资源未充分动员

我国当前针对医疗机构医疗能力的评价主要基于医院的医疗技术水平，不同的医院等级代表了国家认可的医疗技术水平，引导患者根据不同的病情需求进行分级就医。但就医行为不同于其他商品服务，患者愿意为最佳的治疗效果支付更高的成本，这造成了“大医院人满为患，小医院门可罗雀”的现象。《2022 中国卫生健康统计年鉴》数据显示，近5 年来三级医院诊疗服务人次数超过50%，且占比逐年增高，床位使用率明显高于基层医院。虽然近年来也进一步加强了对分级诊疗制度的推进与落实，但对患者的分流引导效果并不明显，其原因在于未实现对患者医疗需求的有效评估与引导[9]。

在欧美国家日间手术开展比例较高，一方面在于其医疗技术水平同质化程度高，另一方面也在于其医疗保险制度、家庭医生制度、社区医疗机构对患者的医疗管理能力较高，能够为患者理性评估其医疗需求，从而选择合适的医疗服务机构。而在国内，基层医疗机构尚无法承担这一重任，这就需要大医院在具备提供高质量医疗技术服务能力的同时，具备提供高水平医疗管理服务的能力。大医院通过为患者提供高水平医疗管理服务，客观评估患者医疗需求，引导患者根据病情需要选择不同级别医疗机构的医疗服务，实现医疗体系整体医疗服务能力、服务效率的提升。

4.2 体系化协作助力日间手术

开展日间手术的前提是能够提供高质量的医疗服务，在当前国内医疗机构医疗技术水平参差不齐的条件下，全面常态化、精细化开展日间手术仍有较大困难。尤其对于三、四级手术而言，国内能够独立高质量完成其日间手术全程服务的医疗机构并不多。有必要提升大医院的医疗管理能力，扩大其医疗辐射范围，引导患者根据围手术期不同阶段医疗需求的不同合理选择相匹配医疗机构的医疗服务，协调动员医疗体系整体医疗服务能力[10]。

日间手术常态化、精细化开展，不仅体现在单一团队或单一机构范围内日间手术的开展，同时随着医疗服务能力与医疗管理能力评价的标准化，日间手术可以由不同团队或不同机构间协同完成，实现日间手术体系化开展[11]。我国当前医疗现状下，通常大医院的医疗服务能力与医疗管理能力最强，可作为日间手术服务的核心团队或机构提供日间手术全程的管理服务，以及日间手术围手术期最重要的手术服务，而日间手术围手术期的术前准备与术后康复对医疗服务能力的要求较低，其可由其他团队或机构在核心团队或机构的管理指导下提供，即围手术期分布式管理。在核心团队或机构的管理服务下，当基层医院手术条件满足手术要求而外科医生技术能力不足时，可由大医院外科医生在预约手术日到基层医院为患者实施手术；当基层医院手术条件与外科医生技术能力均无法满足要求时，患者亦可以在基层医院完成检查后，在预约手术日到大医院由其医生为患者实施手术，而患者则在术后回到基层医院继续康复治疗。近年来，笔者团队在推广胃肠道肿瘤手术“当天住院，当天手术”模式的同时，与基层医院协作，采用本团队主导围手术期全程管理、基层医院团队协助实施术前准备及术后康复的形式，既实现为患者提供高质量医疗服务，又提高本团队服务效率、基层医院床位使用率，实现“质量、效率、效益”的三赢。

随着日间手术常态化、精细化开展，整个医疗体系也需要随之进行适应性转变。在全国外科技术水平同质化之前，通过不同能力等级医院间的合作共同为患者的围手术期管理提供分阶段的医疗服务，这既有助于提高大医院的医疗服务效率，也有助于提升基层医院的医疗资源有效利用率。

5 日间医疗规模化开展

日间手术的意义不仅缩短了患者住院时间，更改变了传统的医学惯性，让医学回归其初心。医学的初心在于提供“高质量、高效率、低成本”的医疗服务，这既是在微观层面解决患者的病痛，又在宏观层面节省医疗卫生资源，以日间思维为指导规模化开展日间化疗、日间放疗、日间介入等日间医疗服务恰恰体现了医学初心的追求。

对医疗服务而言，首先是对“高质量”的追求，即弄清疾病的诊断与治疗。开展日间手术的前提在于高质量手术技术，因此对于尚未达到日间手术标准的手术，需要以日间思维为依托思考，开展临床研究找到实现其手术技术质量提升关键，从而实现其日间化。以手术显微镜、腔镜手术、达芬奇机器人技术等为例，极大地提高了手术的精准性，降低了并发症风险，提升了手术质量。对于内科疾病而言，日间思维同样可以引导其诊断、治疗方案的筛选，促进高质量的康复。这就需要内、外科领域逐步扩大日间医疗服务广度与深度，实现日间医疗服务规模化开展。

其次是对“高效率”的追求，即更快的康复，回归日常生活。无论是开展日间手术，还是实施加速康复外科策略，都是试图实现快速从疾病状态至健康状态的恢复。CT、MRI、PETCT 等影像技术相对于物理查体正体现了诊断效率的极大提升，新型诊断试剂、传感器、人工智能辅助诊断技术乃至全病程健康监护等的应用，将在诊断、监护、治疗等方面全面提升诊疗效率，这些都是包括日间化疗、日间放疗、日间介入、日间诊断等在内的日间医疗所需要关注的内容。

第三是对“低成本”的追求，即降低直接医疗成本支出，减少间接的社会成本支出。任何疾病的治疗，所需要的不仅是医疗服务所付出的直接成本，还包括了因疾病治疗康复所需的社会成本。因此，临床医疗不仅需要关注质量、效率，同时也要关注疾病所导致各类成本消耗，这也是开展日间医疗的初心。

日间医疗不仅包括外科手术领域，同样也包括内科治疗领域；不仅包含治疗选择，同样也包含诊断方案选择。对于医疗服务，可以始终以日间思维为指导，在日间医疗开展过程中不断发现问题，进而为指导医学临床研究方向提供参考。

6 结语

综上所言，日间手术的“高质量、高效率、低成本”代表了医疗模式的发展方向，虽然在国内有发展起步较晚、技术水平参差不齐等劣势，但推动日间手术常态化、精细化、体系化开展，乃至日间医疗的规模化开展，既是国家医改政策的方向，本质上也是医学的发展方向。医疗关系中所有参与者，无论是医生、患者还是社会大众，既需要作出努力适应这一变化，同时更需要作出努力促进这一变化，共同构建适应新时代需要医疗服务模式。