意识障碍患者撤销生命维持治疗的伦理困境*

李美琦 孙玲秀 程丽娟 李 岩 Steven Laureys② 狄海波

生命维持治疗（life-sustaining treatment, LST）是一种用于延长生命而不能使疾病根本状况逆转的医学方法（如机械通气、血液透析、鼻饲等）。在过去的50 年里，已被广泛引入临床实践。每年全球超过5 000 万人口发生脑损伤，截止2021 年，我国人口超过14 亿，脑损伤患者的绝对数量超过了大多数国家[1]。LST 大大延长了患者生命的同时，长期治疗也可能导致家庭严重贫困，并给身为照护者的家庭成员带来极大的心理负担[2]。

严重脑损伤后，与觉醒和觉知有关的神经通路损伤可导致意识障碍（disorders of consciousness, DOC）[3]，其机制尚不明确。随着DOC 研究进一步发展，DOC 患者LST 的伦理问题逐渐进入大众视野，尤其是撤销治疗引起的一系列伦理难题。美国神经学会（American Academy of Neurology,AAN）指出：当患者被可靠地诊断为永久性植物状态，并且患者的生前预嘱（advanced directive, AD）及家属也表明不接受进一步治疗时，可以放弃一切LST。然而在大多数现实情况下，上述理想条件不可能满足。这些撤销治疗的决定，往往会引起患者尊严死亡权的伦理争论[4]。围绕这些争论，本文将重点对DOC 定义的模糊性，诊断、治疗、预后和康复的不确定性，最佳利益和代理决策的不确定性等撤销治疗中的伦理学难题展开讨论，并指出可能的解决途径，以期推广撤销治疗在DOC 人群中的认识。

1 DOC 定义的模糊性

大脑一旦经历严重创伤使中脑、脑桥的网状上行激动系统损伤[5]，患者就可能陷入昏迷，双侧大脑皮质、丘脑的完整性破坏以及它们与脑干之间的连接损伤也会导致DOC。昏迷作为DOC 中最持久的临床定义，将其用于描述意识中断的状态鲜有争议，但随着目光聚焦于昏迷后DOC 的其余临床阶段，诊断类别的准确性逐渐降低[3]。

1.1 植物状态

植物状态（vegetative state, VS）即患者存在明显的睡眠觉醒周期，但不能感知自我和环境，可存在反射性活动[6]。1994 年美国多学科工作组（Multi-Society Task Force）称：VS若持续一个月，称为持续性VS（persistent vegetative state）；若缺氧损伤后持续三个月，创伤性损伤后持续一年，称为永久性VS（permanent vegetative state）[7]。由于“状态”一词错误地暗示了一种静态的、不可改变的状态，且“植物人”一词带有贬义，2010 年，欧洲工作组（European Task Force）要求使用无反应觉醒综合征（unresponsive wakefulness syndrome, UWS）一词[6]，临床定义基本不变。随后美国指南中表示，将VS 改为UWS 在临床实践中并无特殊意义，仅由于后者更广泛地被欧洲接受。研究显示，15%VS 患者存在影像学上的反应，因此使用“无反应”一词尚存争议[8]，我国专家共识中也不推荐使用UWS 代替VS[9]。同期，AAN将永久性VS 一词改为慢性VS（chronic vegetative state）[10]，基于临床和流行病学的理由来看，这种重新定义似乎是有必要的，但这一改变的背后意味着即使是处于永久VS 的患者仍然存在恢复意识的可能。我国目前对慢性DOC 只规定了28 天后仍然处于意识丧失状态的所有病程的患者，并未暗示病程时长和恢复可能性之间的关系[9]。

1.2 最小意识状态

2002 年Aspen 小组将最小意识状态（minimally conscious state, MCS）定义为：存在间歇性、可重复性行为，患者有能力感知自我和环境[11]。考虑到MCS 患者存在严重的异质性，Bruno 等[12]又将其细分为MCS+和MCS-，即若存在可理解的语言或有意义的沟通为MCS+，没有则为MCS-[13]。但目前为止这种细化的分类并未被AAN 和英国皇家内科医生学会（Royal College of Physicians, RCP）采纳[14]，国际疾病分类系统中也尚未建立MCS 的分类代码。也有部分学者建议将MCS 术语修改为“皮质介导状态”（cortically-mediated state），作为一种潜在的更准确的方法来描述患者的损伤。在我国，关于MCS 的中文翻译繁多（如MCS、微意识状态、微小意识状态等），且界限难以划分，尚需进一步规范。关于VS 和MCS 之间的鉴别诊断一直是国际上关注的热点，而中文“最小”暗含着一定的界限，能有效区分MCS 与VS，因此，MCS 一词的使用频率远高于其他。

1.3 认知运动分离和高级皮层认知运动分离

2006 年，Owen 等[15]使用功能磁共振成像技术（functional magnetic resonance imaging, fMRI）首次报告了一名VS患者可能存在残余的意识：患者能够通过调节大脑的代谢活动回应外界指令。自此，fMRI、正电子成像技术（positron emission tomography, PET）和脑电图（electroencephalography,EEG）等影像学、电生理学技术在DOC 领域的应用快速发展。在此基础上发现，虽然严重脑损伤的患者在床旁并没有显示出意识的行为证据，但一些患者的fMRI 和EEG 中存在某些环境刺激产生的信号反应，称为高级皮层运动分离（higher-order cortex motor dissociation）[16]；也 有 一 些 患 者能够自主调节大脑的活动，在fMRI 和EEG 表现出遵循指令的信号，称为认知运动分离（cognitive motor dissociation）[17]。虽然基于影像学、电生理学的多模态评估比单纯依靠床边行为寻找意识更加可靠，但目前这一发现尚未广泛应用于临床实践[18]，同时也缺乏针对以上两种状态科学分类的指导性文件。

VS 和MCS 的定义机械地将意识表达为行为证据，并未包含对内在意识的探讨，这种模糊的定义也许在未来会继续存在[14]。而认知运动分离以及高级皮层运动分离这些新概念的出现也对已经建立的神经学医疗实践提出了新的挑战[18]。由于死亡权在涉及VS 的案件中生根发芽，命名的变化暗含着除医疗实践之外的文化意义。就像最初撤销治疗的权利是基于一旦确诊为永久性VS，患者的预后将不可逆那样，它至少为患者撤销治疗提供了一份理论支撑。虽说建立新的分类描述大脑状态本质上是为了区分哪些患者能获得帮助，而不是建立疾病与死亡之间的关系，但不可否认的是在定义不明确的情况下，将患者划分为某一状态，实际上就默认了患者未来的转归，并可能影响患者的治疗决策。现有的命名和诊断存在的概念性问题，可能是高误诊率的原因之一。同时，模糊性的表达会促进对风险的悲观评估和对决策的回避[19]。随着DOC研究经验的积累，重新分类或细化疾病状态描述术语，以减少这些不确定性是未来工作中不可或缺的部分。

2 DOC 诊断、治疗、预后和康复不确定性

2.1 DOC 的诊断

DOC 患者的诊断在很大程度上是基于命令跟随的行为反应。临床医生使用某种神经行为量表来引出以下行为：对视觉、听觉或有害刺激的可重复反应，物体识别和使用，命令跟随，交流，这些行为中有一种或多种的证据被认为是意识的指征，并以此衡量意识状态。然而，关于应该使用哪个量表、临床检查的最佳频率以及正确使用量表所需的培训等方面，仍然存在认识上的差异[20]。由于行为学检查广泛存在着复杂的反射性行为、评估人员的偏差和患者可能存在感官损伤等问题，即使是目前最广泛使用的标准化量表-昏迷恢复量表修订版（coma recovery scalerevised, CRS-R）误诊率也高达40%[21]。有研究显示，20%的VS 患者会出现好转的晚期预后，而这些预后出现的原因很大程度上是将闭锁综合征或认知运动分离的患者误诊为VS[10]。即使近年来神经影像技术快速发展减少了一部分误诊，但55%的MCS 患者并不能在fMRI 和EEG 中表现出命令跟随反应[22]，意味着这些检测手段只能作为辅助性措施，数不清的患者可能活在自己的身体里。

2.2 DOC 患者的治疗、预后及康复

临床研究显示金刚烷胺和唑吡坦可以加快急性期DOC 患者的恢复，除此之外，虽然涌现大量神经调制手段，但尚缺乏严格的循证依据[23]。在中国，中医方法联合高压氧治疗已经作为传统治疗方式用于临床，但实际效果不佳[24]。Luaute 等在五年随访中发现，75%VS 患者会死亡，16.7%患者仍然处在VS[7]。虽然在多项研究中表明MCS患者可能出现较VS 患者好的预后，但实际上也可能一直处在MCS 状态数年或转归不良。典型的预后评估通常在出院时或损伤6 个月时进行，事实上，这个时间窗并不能真实反映许多患者的恢复过程[25]。

对意识程度和恢复能力的评估在决定是否撤销治疗中占有重要地位。没有明确证据基础的情况下，当家庭被告知没有康复的希望时，会导致无数严重脑损伤患者死亡，这明显并不符合伦理学中强调的人权和尊严，但错误的希望将会为患者家属带来更多的痛苦。对预后和结果的不确定，使人们不得不面对选择中的道德模糊性[26]。

3 DOC 患者的最佳利益

最佳利益是在所有相关可用事实的基础上，对个人的整体（医疗、社会和心理）进行全面评估，其本质问题不在于死亡是否符合患者的利益，而是继续当下的护理是否符合患者的利益[27]。传统上，临床中关于DOC 患者的最佳利益常以幸福感的形式出现，讨论幸福感的文献中通常包括享乐主义、欲望满足理论和目标清单理论[19]。享乐主义即避免身体上和心理上的痛苦，以寻求舒适，这是指导DOC 患者所有护理阶段的支柱[28]。欲望满足理论即人的欲望能够获得满足，而DOC 患者丧失自主性显然是这一理论面临的重大挑战[19]，个人欲望与最佳利益之间的一致性也难以平衡。目标清单理论即一个人的生活必须包含一些美好的事物（例如友谊、健康、智慧）[19]。对闭锁综合征患者的研究发现，随着时间推移，患者往往报告对当前生活质量感到满意[29]，残疾人群体中广泛存在着这种残疾悖论，DOC 患者由于缺乏表达能力是否存在这一现象尚未可知。了解患者的最佳利益本质上是了解患者的信仰和价值观念，在许多情况下，医生和代理人虽然会将这些理论结合起来考虑患者的最佳利益，即使如此也未必能做出完全符合患者的价值观或愿望的决定。同时，决策者的认知偏差也会潜移默化地改变所做出的决定。最佳利益仍然是一个很大程度上未被讨论透彻的问题。

4 DOC 患者的医疗决策

预见性决策的概念已在高收入国家引起越来越多的注意。在德国，AD 被确认为对医疗保健提供者有约束力的指令，此外，还加强了由患者在仍有能力的情况下任命的代理人的地位[30]。然而，对于大部分没有AD 的患者来说，撤销治疗的决策则显得复杂得多。

在美国，撤销治疗的决定是由责任医生与家庭成员合作做出或患者的代理人做出[31]。医生参与决策的病例中，撤销治疗的比例常常高于医生未参与决策的病例，通过参与临终讨论，医生可以帮助患者家属决定是否撤销LST，以避免对患者的过度医疗[32]。但是在缺乏可靠的预后模型的情况下，临床医生的判断、信念和沟通方式可能会影响家庭的决定，并导致过早地做出护理决定。大多数亚洲国家缺乏伦理框架指导下的相关法律，使医生不得不面临着自身安全隐患。东方文化背景下，中国人遵循以家庭为基础、以和谐导向的伦理学特征，因此，家庭成员固定地充当着医疗决策代理人和照护者的角色，研究显示，平均三分之一代理人做出的决定与患者本人做出的决定不符[33]。因此，必须有一个完整的体系来支持患者撤销治疗的愿望。

5 展望

具有残留意识的患者与世隔绝，他们或许能感到疼痛，但又无法要求缓解，显然在这种情况下延长生命是延长痛苦的体验。残疾伦理学中强调的生命权和尊严在DOC 领域仍然是突出问题。针对DOC 患者撤销治疗面临的一系列问题，或许可以从以下三个方面进行改善。

5.1 DOC 患者分类管理

临床医生及专业评估人员应注意区分疾病的混杂情况，以提高诊断准确性。研究显示，CRS-R 量表检测五次能有效减少误诊[34]，多模态评估能够有效增加意识检测的敏感性，可将临床行为评估、电生理学和影像学三者结合按照意识检测结果的最高水平进行有效分类。同时，应告知家属，MCS 和创伤性损伤的患者恢复往往较VS 和非创伤性损伤预后更佳，以帮助家属了解真实的疾病状况，进行长期护理的讨论。

5.2 共同决策

共同决策被公认为是以患者为中心的最佳护理的基本要素。共同决策即医务人员在专业背景的指导下与患者及家属充分沟通，引导他们通过自己的偏好、需求与期望做出治疗决策[35]。通过它，可以将患者的价值观和偏好与医学证据结合起来，减少决策冲突，提高选择的一致性。其优点在于：（1）通过整合证据的方式减少医患沟通不良导致的医疗冲突；（2）纠正患者对治疗的错误期望；（3）减少部分临床医生的认知偏差，帮助医生更好地理解目前治疗的利弊；调查显示，共同决策获得了75%的医生的支持[3]，不得不承认的是，在患者自主权和医生决策的争论中，共同决策是一种妥协。然而正是这种妥协减少了不适当的治疗并促进了经济上的节约。共同决策同时涉及医生、患者、家属等多方利益，相比于单纯依靠患者AD 做出的决策来说，或许基于共同决策做出的决定才能贴近患者真正意义上的最佳利益。

5.3 预立照护计划

预立照护计划是撤销治疗或建立长期关怀目标的程序[36]。其目的在于探讨、记录和共享一个人对未来护理的愿望，使患者在无法交流时，治疗的意愿仍能受到尊重。它包括：（1）对护理意愿的表达；（2）具有法律效力的AD；（3）指定代理决策者；（4）代理决策的过程。通过预立照护计划，能够有效保障患者的权利和尊严，对于DOC 患者和家属来说，这或许是一项可行的措施。

基于以上DOC 患者撤销治疗面临的一系列不确定性问题，或许撤销LST 永远都不合法，但是这些看上去相当麻烦的问题最终都会成为促进临床实践的动力。