乳腺癌患者经济负担对情绪健康及生活质量的影响研究进展*

胡巨林灵 陈 晨 陈 晨 朱静芬 何 淦 楚 翘△ 何亚平△

乳腺癌是全球范围中女性最常见和死亡率最高的恶性肿瘤。随着筛查技术的提高以及治疗手段的进步，乳腺癌患者的生存率明显改善。但由于后期治疗及康复时间长，诊疗次数较多，累积费用高，患者及其家庭仍感受到较大的经济压力。乳腺癌患者经济负担的加剧可导致患者的心理压力和负性情绪不断积累，降低患者的治疗依从性，进而影响疾病预后和生活质量。本文将综述国内外乳腺癌患者经济负担的研究现状，归纳有关乳腺癌患者经济负担对情绪压力、生活质量影响的研究进展，为未来研究及临床实践中减轻癌症患者经济负担对情绪健康的影响、改善患者生活质量提供循证依据。

1 乳腺癌患者疾病经济负担现状

1.1 癌症患者疾病经济负担的测量及经济学评估方法

1.1.1 疾病经济负担分类及测算方法

卫生经济学将患者疾病经济负担划分为直接、间接和无形经济负担三类。疾病经济总负担为三者的总和，并将不同测量方法得出的结果转化为统一货币单位表示[1]。

直接疾病经济负担：直接疾病经济负担主要指患者支付医疗服务的费用和接受医疗服务过程中的所有费用。测算方法主要包括三种：（1）上下法：将医疗总费用按标准比例分配到患者人群中，得到的疾病例均费用。优点：省时省力、便于收集。缺点：无法估计直接非医疗费用。（2）分步模拟法：将医疗费用分为多个部分，并分别建立数学模型[2]，最常见的为二步模型。计算方法如下：一年门诊医疗费=两周伤病门诊总费用×26。优点：可较为全面评价人群的医疗费用，科学分析各类因素对医疗费用的影响。缺点：对数据质量要求较高。（3）直接法：将某种疾病的例均直接经济负担与该地区患病率、人口数等结合后，再计算疾病总的直接经济负担[3]。缺点：在一定程度上可能高估疾病的直接经济负担。尤其在发展中国家，就医行为受经济负担的影响较为明显，对于医疗费用支付能力较低的人群，接受治疗的患者人数一般低于实际的发病或患病人数。

间接疾病经济负担：间接疾病经济负担指疾病所导致的社会劳动力的减少及工作能力下降所带来的收入损失。间接经济负担的测算方式主要有四种：（1）人力资本（human capital， HC）法 ：即通过某种间接方式将疾病损失的有效劳动时间折算为货币价值。我国根据国情提出了两个参数：即损失时间与单位成本。损失时间的转化指标主要有：误工日、伤残调整寿命年（disability adjusted life year， DALYS）等。单位成本的转化指标主要有：人均国内生产总值 （gross domestic product， GDP）、年人均收入等。例如，用年人均收入计算，则间接经济损失=年人均工资×损失工作人年数。损失工作人年数=人口平均期望寿命-死亡或致残的时间[4]。（2）HC 结合DALYS 法：间接经济负担=人均GDP×DALYS×生产力权重。（3）支付意愿（willingness to pay， WTP）法：即评估个人愿意支付多少货币来替换减低危险因素或死亡的可能性。（4）摩擦成本（friction cost， FC）法：即疾病导致生产损失的数量取决于组织为恢复生产所耗费的时间。

无形疾病经济负担：无形疾病经济负担指患者和家人因疾病所遭受的情感上的伤害和生活质量的降低，将这种负担转化为货币形式进行评价。但因资料收集困难、缺乏统一的衡量标准，通常难以准确地用货币衡量。其测算方式主要是WTP 法。

1.1.2 疾病经济负担的经济学评估方法

鉴于公共卫生服务资源有限，对疾病经济负担进行经济学评估，有助于决策者优化医疗资源配置。目前主要采用以下三种方法。

成本-效果分析：增量成本效果比值（incremental costeffectiveness ratio, ICER）即单位增量健康效应的增量成本[5]。例如，每出现一例乳腺癌患者所需投入的检查成本。根据世界卫生组织的标准，ICER/GDP＜3，则检查项目是具有成本效果的。常见的需投入的检查成本有：人力成本、相关医疗仪器设备的购置费用等。理想状况下，ICER为获得每个质量调整生命年（quality-adjusted life year，QALY）的成本。该方法的缺点是不同结果间缺乏可比性。

成本-效用分析：是成本-效果分析的特例，其中QALY是发达国家最常见的结果指标[6]。优点：得到ICER，并获得QALY 衡量的效益，不同项目间的结果具有可比性。缺点：无效用措施的标准定义，特别是对于服务不足的人群。

成本-效益分析：成本效益比值为每获得一单位收益需要投入检查的成本，一般小于1 即代表检查项目具有正效应。例如，通过乳腺癌早期筛查项目的投入，获得后期乳腺癌的经济负担的减轻[6]。成本-效益分析可以通过前述的HC 法、FC 法、WTP 法计算出健康效益的货币价值。优点：不同项目间的结果具有可比性。缺点：将健康的结果与货币价值联系具有争议。

1.2 患者疾病经济负担影响因素

现有文献表明，乳腺癌患者疾病经济负担的主要影响因素包括：人口经济学因素（如年龄、家庭收入、教育程度、职业、城乡居住地）、临床因素（如乳腺癌确诊时间、乳腺癌分期、近期的治疗方式）以及是否有医疗保险等[7-9]。

相比于确诊前，乳腺癌患者在确诊后所面临的经济压力显著加重，且经济负担伴随不同治疗方案逐渐加重，并延续至治疗结束后的恢复期。例如，美国一项研究发现，85%的患者在治疗期间处于非常严重的财务困境中，在治疗结束后，仍有60%的患者感受到较大的财务压力。尤其当乳腺癌发展到Ⅲ期～Ⅳ期的时候, 会对家庭的经济状况和家人的心理压力状况产生重大影响[10]。此外，研究显示，癌症患者比正常人申请破产的可能性高2.65 倍，表明癌症治疗费用的积累会影响患者的财务稳定性和长期财务决策[11]。

我国的医疗保险政策及创新抗癌药物纳入医疗保险普遍减少了患者的经济负担。但研究证实，仍有部分患者医药经济负担较重[12]。首先，研究发现医疗保险对减轻患者经济负担有重要作用，但并不能彻底解决经济地位所造成的健康差异[12]。其次，我国不同收入水平的参保人的医疗待遇差异较大，不同医疗保险类型的待遇与缴费水平相挂钩，且个人自付的比例相对较高[12]。

2 乳腺癌患者疾病经济负担对情绪健康的影响

目前国内外研究显示，关于乳腺癌患者经济负担对情绪健康的影响主要聚焦于抑郁、焦虑等负性情绪。负性情绪的测评方式主要以贝克抑郁/焦虑量表、汉密尔顿焦虑量表、Zung 焦虑/抑郁自评量表等为主[13-15]，并且研究多为横断面调查。

多项研究证明，乳腺癌患者的经济负担可增加抑郁、焦虑的患病风险，尤其在年轻女性患者中更为明显[13,15-16]。美国的一项横断面研究分析了309 名乳腺癌患者经济负担与焦虑抑郁的关系。采用自制问卷评估经济负担，研究结果显示309 名患者中约37.5%的患者报告了财务压力。财务压力风险最高的影响因素主要为未婚、未受过大学教育及小于65 岁。在调整协变量年龄、受教育水平、婚姻状况、诊断情况及是否存在转移等因素后，财务压力与更高的抑郁症状（d=0.70，P＜0.001）与焦虑症状（d=0.51，P＜0.001）相关[15]。

然而，也有少数研究报告乳腺癌患者家庭收入的变化与焦虑抑郁无统计学意义，可能是由于数据来源为自我报告的主观回答等原因。如一项前瞻性的纵向队列探究了2012 年～2013 年美国467 名18 岁～45 岁患有早期乳腺癌的女性12 个月内（包括本人和家庭中所有成员）家庭收入变化与焦虑抑郁的关系，其中暴露因素中压力由知觉压力量表测量；焦虑是由医院焦虑抑郁量表测量；抑郁是由抑郁量表测量。数据分析发现虽压力、焦虑抑郁与年轻女性患者的家庭收入没有统计学意义，但是与家庭收入大于5 万美元的患者相比，家庭收入小于5 万美元的患者承受经济负担的风险更高[17]。一项研究显示：低收入水平的癌症患者抑郁症发病率相对较高，但接受抑郁症治疗、情绪健康服务或服用抗抑郁药的可获得性较低[18-19]，从而加剧了经济收入造成的健康差异。例如，一项横断面研究显示，205 例的青年乳腺癌患者化疗期间抑郁发病率为60%，疾病导致的经济负担是化疗期间出现抑郁症状的危险因素之一[20]。另外，研究表明家庭经济负担越重，患者放弃或延迟支付治疗所需费用的可能性越高，产生抑郁等负性情绪的情况越常见[19]。

此外，患者的经济状况可通过影响其认知心理功能进而影响情绪健康。研究显示正念减压法利于缓解乳腺癌患者生活质量与改善负性情绪，而经济负担可通过影响患者的正念水平进而影响生活质量[21]。经济负担较重的患者正念水平往往较低，进而增加焦虑、抑郁等情绪障碍的患病风险。其潜在机制可能是，经济负担较重的患者往往忧心于无法工作带来的经济损失等现实困难，长期陷于情绪压力中，从而形成了消极认知态度。此外，来自于家庭的经济和情感支持对正念有重要促进作用。程慧等[14]人对149 例化疗期乳腺癌住院患者的正念水平进行研究，发现家庭关系较好的患者拥有更高的正念水平。究其原因可能在于，家庭关系较好的患者，更易获得家人在经济和情感上的支持，因而有更多的支持资源帮助疏解心理压力，建立更积极的心态与认知框架从而应对疾病。这一研究结果也可间接表明经济支持对患者情绪健康的影响作用。

3 乳腺癌患者疾病经济负担对生活质量的影响

生活质量（quality of life，QOL）通常作为肿瘤医学管理和护理质量的终点指标，可综合反映患者在患病全程中对于身体、心理和社会幸福感的主观评估[22]。目前国内外研究显示，关于乳腺癌患者经济负担对生活质量的影响以横断面调查研究为主。对经济负担的测量方式主要包括就业状况、医疗保险报销比例、自我感知经济负担程度及家庭经济收入等，上述因素均对生活质量产生影响[13,23-24]。

国内外研究表明，乳腺癌患者的经济负担是导致焦虑、抑郁等情绪症状，造成QOL 下降和生存率降低的重要原因，且经济负担的消极影响在低收入、晚期患者中尤为严重[15,23-25]。首先在发达国家中，经济负担对低收入患者的生活质量产生较大负面影响。一项随机临床试验探究了487 名西班牙裔低收入女性癌症患者的经济负担和生活质量的相关性，采用癌症治疗功能评估量表评估患者的QOL，通过自我报告的经济负担问卷来评估经济压力。基线期数据分析结果显示，该女性癌症患者样本中，受到失业、医疗费用、工资问题及经济压力问题影响的人数百分比分别为70%、68%、47%和49%。纵向随访结果显示，经济压力与12 个月后的生活质量呈负相关，由此可见，因癌症治疗带来的经济压力对患者QOL 的消极影响不容忽视[23]。其次在发展中国家中，经济负担仍对低收入患者的QOL产生负面影响。例如，一项横断面调查将印度尼西亚132名乳腺癌患者与471 名一般女性人群的比较结果显示：乳腺癌患者的QOL 更低，且低收入与受教育水平与QOL 呈负相关，也说明了较高的社会经济地位和教育水平可能有利于患者获得更多的信息和卫生保健服务[24]。

乳腺癌患者的经济负担受到社会经济地位和所处经济地区的影响，而社会经济地位与所处经济地区对患者QOL 和预期寿命的影响也不容忽视。研究发现，经济地位较低的乳腺癌患者生存率也往往较低，这可能由于低经济地位的患者自身健康状况较差、合并症较多、病情亦更严重[26]。在经济相对落后的地区，医疗资源较为匮乏，筛查水平较为落后，医疗保险覆盖率可能较低；且由于不同癌症的治疗方案存在差异，可影响医疗保险报销，即使享有医疗保险的患者一些治疗药物仍需自费，导致某些患者因无力缴费而只能放弃治疗[27]。

近期研究显示在新冠疫情大流行期间，即使是在经济水平较高的发达国家，乳腺癌患者的经济负担与QOL 依然受到了负面影响。例如，一项横断面调查研究，选择2020 年7 月至9 月来自美国芝加哥多种族流行病学乳腺癌队列中的2 661 名乳腺癌患者作为研究对象，分析了新冠疫情对患者经济负担及QOL 的影响。结果显示1/3 的患者经历过某种类型的财务挑战，其中20.1%的患者经历了重大的财务损失，如储蓄、投资及退休的损失。大约1/4 的患者受疫情影响在寻求治疗时遇到困难，总体来说，患者的QOL 及其治疗都受到了消极的影响[28]。此外，研究发现，社会经济支持可减弱经济负担的不利影响[29]。也有研究显示，乳腺癌患者的配偶/伴侣或者其他家庭支持者都会面临不利的就业情况，这导致患者QOL 更差，对经济负担的感知能力更强[30]。

4 国内外研究的局限性

乳腺癌带来的疾病经济负担对患者的身心健康和疾病预后有重要的影响。本文通过对现有文献的分析和梳理，认为现有研究局限性如下：首先，不同国家的国情以及计算疾病成本的侧重点不同，从而在经济负担的分类、细化方法、计算方法等方面存在较大差异，使得研究结果之间难以横向比较[31]。其次，世界各国对乳腺癌经济负担的研究欠均衡：发达国家对乳腺癌经济负担的研究要早于和多于发展中国家[32]。在我国，乳腺癌经济负担研究不断受到学者关注，论文数量逐年增长。但研究内容往往集中在个体和地区层面，缺乏全国性的调研分析及地区间的横向比较。尤其是经济欠发达地区医疗机构信息管理系统较为落后，影响了医疗相关数据的质量及完整度，同时也增加了信息流失造成的偏倚[33]。此外,有关经济负担对患者积极、消极情绪以及生活质量各维度的影响作用的研究较为有限，其作用机制尚待阐明。

5 结语

罹患乳腺癌这一创伤性事件给患者及其家庭造成严重的经济负担和心理负担。越来越多的研究者不再仅仅关注患者的躯体健康，而开始关注影响患者QOL 的社会经济因素及心理行为学因素。尽管以往有限的研究在一定程度上表明了乳腺癌患者经济负担对心理功能和生活质量的影响作用，但其影响机制有待进一步阐明。因此，未来的研究应综合患者所处的宏观社会文化环境、微观社会支持系统，并结合患者在不同病程阶段的认知过程和情绪状态来阐明患者经济负担对生活质量的作用方式及作用机制。这对于深入了解乳腺癌患者所面临的社会经济困境，减轻经济负担对患者身心健康的影响，提高患者生活的质量有重要意义，并有望为卫生经济政策的制定和实施提供重要依据。