肝硬化中的血小板变化机制及影响

廖小慧，杨长青，魏子白

肝硬化患者的止血系统经常发生复杂变化，包括血小板计数减少和各种止血蛋白水平降低。在过去20年，临床对肝硬化患者血小板在出凝血变化中的了解越来越深刻。当今广泛接受的是，由于肝硬化患者促止血系统和抗止血系统的同时变化导致肝硬化患者“再平衡止血”状态，而且这种“平衡”比肝脏健康的患者还要稳定［1］。血小板在参与肝纤维化和止血过程中的重要作用依赖于其数量及功能的稳定，并随着肝脏疾病的进展发生变化［2，3］。血小板减少的严重程度影响临床医师对肝硬化患者的病情评估和诊疗措施的选择。目前对于肝硬化血小板减少的患者术前给予血小板输注仍没有一个全球公认的指南，且由于血小板输注存在较多局限性，血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）现在已逐渐成为接受侵入性操作的慢性肝病患者的治疗标准手段之一。本文对肝硬化血小板变化的机制和影响作一综述，为此类患者的临床诊疗和病情评估提供依据。

1 肝硬化血小板减少

1.1 血小板生成减少

血小板生成减少主要是由于肝脏促血小板生成素（TPO）生成减少和骨髓中血小板生成抑制，继发于各种发病机制包括病毒感染、过量饮酒、铁超载和药物。TPO主要由肝实质细胞和肝窦内皮细胞（LSEC）在肝脏、骨髓和肾脏中产生，并分泌至血液中。TPO调节巨核细胞的发育和成熟以及随后血小板的释放。随着肝纤维化程度的加重，肝细胞及肝功能受损随之加重，再加上肝炎病毒感染，可导致TPO的产生减少，从而导致血小板的减少［4］。乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）可抑制人骨髓祖细胞的生长和分化，导致直接的骨髓发育不良［5］，也可直接感染骨髓，通过激活单核细胞-巨噬细胞系统和免疫系统抑制血小板生成并加速血小板过早破坏［6］。而且，与HBV肝硬化患者相比，HCV肝硬化患者的血小板计数显著降低，血小板减少症的患病率更高［7］。慢性大量饮酒可导致骨髓生态位受损、骨髓祖细胞线粒体功能紊乱、巨核细胞生成无效和循环血小板凋亡。肝病治疗药物例如干扰素、利巴韦林和硫唑嘌呤以及抗菌药物亦可通过骨髓抑制引起血小板减少。肝外发病机制对血小板的影响的动力学混淆了血小板计数在慢性肝脏疾病（CLD）监测中的作用。

1.2 脾内血小板隔离

脾肿大是门脉高压症的一个重要特征。在脾脏极度增大的情况下，脾内血小板阻留百分比可由生理状态下的30%增加至90%。脾内血小板的隔离是导致血小板减少的重要原因，但同时脾功能亢进可导致血小板真正的破坏，这与巨噬细胞增多相关。

1.3 血小板破坏

生理上，当血小板在血管中凋亡或衰老，或在血流中完成其主要功能后，血小板可被中性粒细胞或巨噬细胞（包括常驻的Kupffer细胞）从循环中去除，并在脾脏或肝脏中被破坏或吞噬。在慢性肝病（CLD）中，血小板破坏的增加可能是由于肝硬化相关的脾功能亢进（伴有血小板分离和破坏）、免疫介导的血小板破坏（如HBV和HCV感染）以及肝内和肝外血管内血小板消耗［6，8］。Latorre等［8］发现随着肝病的存在和严重程度增加，肝静脉内TPO（H-TPO）水平降低，外周静脉内TPO（P-TPO）水平也降低，且P-TPO＞H-TPO的患者比例也逐渐增加，其考虑可能与外周血中血小板聚集增加引起TPO摄取增加以及肝外产生TPO较前明显增多相关。

2 肝硬化血小板功能改变及止血变化

肝硬化引起血小板减少和血小板功能改变属于常见，但很少变得严重，如血小板计数＜50 000/μL在肝硬化中比较少见，即使在危重病人中也是如此［9，10］。虽然公认血小板功能的损害与肝功能障碍的程度直接相关，但目前对这些功能缺陷知之甚少。长期以来，肝硬化被认为是血小板功能受到内在缺陷和血浆衍生因子抑制血小板功能的结果［11］，然而，最近的研究表明，体外研究中肝硬化患者的血小板功能增强，这意味着该患者体内血小板活化增加。Zanetto等［12］的一项前瞻性研究发现肝硬化患者的血小板聚集度高于健康个体，失代偿期肝硬化患者的血小板聚集度显著升高，并与其并发症和死亡的风险相关。Rogalski等［13］发现消化道静脉曲张出血组患者较无出血组具有更高的血小板活化功能及更强的血小板聚集功能。也有近期研究认为，肝硬化患者的血小板功能没有改变［14，15］。上述研究均表明需要进行更多的研究来解决肝病患者这些血小板功能的争议。不管血小板的功能状态如何，体外研究已经证明，血浆中von Willebrand因子（VWF）的高水平和VWF裂解蛋白酶的低水平可补偿肝病的血小板减少［16，17］，原发性止血系统似乎比单凭血小板计数显示的要保存得多，而且这种原发性血液止血的“再平衡”符合这样的概念，即由于促止血和抗止血过程同时发生变化，肝病患者的整个止血系统处于“再平衡状态”，导致肝病患者的出血风险相对较低。因此，有人主张在接受侵入性手术的肝病患者中限制使用预防性血小板输注，因为其疗效不确定，副作用明显［18，19］。值得注意的是，浓缩血小板输注对整体止血能力的影响很小，肝硬化患者的原发性止血系统具有促血栓形成和抗血栓形成的特点，这可能导致个别患者出血或血栓形成。

3 血小板减少与侵入性操作出血风险

肝硬化血小板减少的患者中接受侵入性操作存在出血并发症的风险，这与患者血小板计数≤50 000/μL、Child-Pugh C期和酒精性肝硬化和手术本身等因素相关［20］。但临床观察的结果往往是血事件的风险低于通常的认知［20］。

3.1 穿刺和肝活检

穿刺术通常用于伴有显著门静脉高压和血小板减少的肝硬化患者，然而穿刺后出血事件的发生率极低，出血风险与患者的临床状况相关而非血小板计数的高低［21-24］。血小板计数小于50×109/L的情况下进行穿刺时也很少有出血记录［21］。在临床中，经皮肝活检通常在无门脉高压症且血小板计数＞50×109/L的患者中进行，出血风险约为0.6%，但与肝病的分期有关［25，26］。经颈静脉肝活检通常在患有晚期肝病、门静脉高压症和血小板减少症的患者中进行，文献报告的出血率小于2%，且主要为穿刺部位出现血肿［27，28］。

3.2 内镜下外科手术

在Vanbiervliet等［29］的病例对照研究中，内镜下静脉曲张结扎术的术后出血率为2.75%，而Viera da Rocha等［30］的前瞻性研究中为7.33%。一般来说，结扎后出血与手术的技术、疾病晚期或门静脉高压有关。但是内镜下息肉切除术后出血率的报告差异较大，可能受到肝硬化调查人群异质性的影响［31，32］。Soh等［31］的研究确定术后出血与血小板计数之间存在相关性，虽然总出血率为7.5%，但血小板＜50×109/L的患者术后即刻出血率达27.5%。

3.3 经皮射频肝癌消融

临床中，血小板＜50×109/L的患者很少进行经皮射频消融治疗肝癌（HCC），通常在进行血小板输注和密切监测血小板计数之前进行。Park等［33］研究报告中，HCC射频消融后的出血率低于1%，且血小板计数＜50×109/L与术后出血率增加的风险之间存在相关性（OR=8.79），然而，由于是对血小板＜50×109/L的患者进行预防性血小板输注，这项研究存在偏差。Goto等［34］调查4133例射频消融患者的出血并发症发生率为1.5%，尽管严重血小板减少症（血小板＜50×109/L）患者未被纳入研究，但血小板减少仍被确定为腹腔出血的重要危险因素。

3.4 腹部手术（腹腔镜或开放手术）

在肝脏手术中，门静脉高压是预后的主要决定因素，但Maegawa等［35］认为即使是轻度血小板减少症（血小板计数小于150×109/L）也可独立于Child-Pugh或MELD等功能评分为预测肝癌切除术后并发症的危险因素。但很少研究评估血小板计数与肝脏手术出血风险之间的关系，这可能是因为中重度血小板减少症通常被认为是肝脏手术的禁忌症，患者在手术前或手术中接受血小板输注治疗。

关于胆囊切除术和疝切除术，由于术前阶段凝血因素的检查和处理使血小板减少和出血风险之间的关系很难被评估，现有研究尚无这种关联的评估结论。另外，胸腔穿刺术和泌尿外科手术相关的证据也不足以评估血小板计数与术后出血风险之间的相关性［36］。

一些研究评估了接受不同手术的肝硬化患者的总体出血风险以及与血小板计数和/或凝血病的相关性［31，36，37］。Napolitano等［18］的系列前瞻性研究没有发现血小板计数与术后出血风险之间的任何关联，即使在血小板计数＜50×109/L的患者中也没有发现。此外，在Vuyyuru等［38］的随机对照试验中，58例血小板计数＜50×109/L的肝硬化患者术后未发生出血并发症；Shah等［40］的前瞻性研究中，围手术期未接受异常凝血纠正的患者在低风险手术（如腹腔穿刺）中未发生临床显著出血，但在高风险手术中，近17%（3/18）患者发生出血并发症，而凝血正常的患者无一例发生出血（0/15），因此很难单独排除血小板减少症对的出血风险。

4 肝硬化血小板减少症的治疗

血小板输注是目前临床上对于接受有创手术的严重血小板减少症患者的主要治疗手段［40］。然而，其存在疗效持续时间短、输血反应风险高和易产生抗血小板抗体（同种免疫）等局限性［41］。对于接受侵入性手术的肝硬化患者的血小板输注，目前尚无全球公认的指南［42］。临床医生通常在出血时或在实施侵入性手术前的血小板输注阈值为50×109/L［43，44］。不过血小板输注的决定应须始终与血小板抗体产生的风险、输血反应和门静脉压力增加的可能性相权衡。

由于血小板输注的局限性和可能的风险，目前人们仍在积极研发刺激内源性功能性血小板生成的药物，临床上使用的促血小板生成药物包括重组人血小板生成素（rh-TPO）类药物和促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）。TPO-RA的作用机制是刺激骨髓中的巨核细胞生成，并最终通过结合并激活TPO受体刺激骨髓中的血小板生成，目前在国内上市的TPO-RA包括Eltrombopag（艾曲泊帕）、Romiplostim（罗米司亭）、Avatrombopag（阿伐曲泊帕）、Herombopag（海曲泊帕）。中欧肝病协会（CHCE）建议所有进行选择性内镜/血管内、外科和高出血风险牙科手术的慢性肝病患者都考虑提前使用TPO-RA；若是单纯的内镜检查或穿刺则需个体化治疗，但建议对肝功能Child-pugh C级的患者使用TPO-RA［45］。

5 肝硬化中血小板计数和功能检测技术存在的问题和结果判断

在肝硬化患者中，血小板计数及血小板功能检测对于跟踪肝和指导肝病治疗以及手术前风险评估有重要意义。然而，许多实验室和临床处理干扰影响了基于血小板的诊断参数对肝硬化患者监测和预测的应用［46］。血小板动力学的复杂性及高度调节的分子基础随着肝病的进展而失调使“血小板-肝动力学”相关性的不断发生变化［47］。为了通过基于血小板的诊断指数跟踪肝病治疗前后肝病严重程度的变化，准确可靠的外周血血小板计数对于避免肝病的错误风险分层和过度或治疗不足至关重要。错误的血小板减少可能是由于不正确的血液取样、分析前储存、填充以及试管的困难或不充分倒置所致［48］。一些药物可能通过血栓形成效应改变血小板计数。除了肝素诱导的血小板减少症（HIT）外，还可以通过增强巨核细胞生成，特别是通过抑制血小板因子4（PF4）来诱导血小板增多。此外，各种刺激包括感染、炎症、出血和肿瘤可导致反应性或继发性血小板增多症［49］。放射性标记血小板的动力学研究提供了脾聚集和血小板存活时间缩短的证据。关于肝硬化患者血小板聚集的研究存在争议，失代偿性肝硬化患者血小板聚集上调可能使这些患者容易发生血栓前不良事件或出血事件。TPO受体激动剂和血小板输注也可能使血小板活化、聚集和最终血栓形成的过程复杂化，尤其是在失代偿性肝硬化中。

6 小结

血小板减少是肝硬化并发的最常见血液系统病症，可引起出血性和血栓性并发症的发生及加重，对于不同程度血小板减少的肝硬化患者，在进行侵入性操作时需综合评估患者的病情，尤其是进行肝脏移植、脾切除、内镜手术等高出血风险的操作前，必要时应进行改善血小板减少的治疗。血小板输注可快速地提升患者血小板的计数，但是其疗效短，长期输注可产生抗血小板抗体，目前临床上对于准备进行择期手术的肝硬化血小板减少的患者，建议提前数周口服TPO-RA以改善患者止血功能。然而止血功能并不单纯只与血小板数量有关，与血小板的功能也息息相关，因此正确地监测和跟踪肝硬化患者血小板的数量和功能对手术前风险评估有重要意义。综上，在临床工作中，对CLD和肝硬化患者应注意正确的监测血小板计数和功能，评估其止血功能，对需进行不同侵入性操作的患者进行合理评估诊疗策略。