体外冲击波疗法治疗微波烫伤后难治性溃疡伴感染1例

安东 杨通江 黄萍 田维明

微波治疗被广泛应用于慢性非细菌性炎症、软组织损伤等疾病，是现代康复的常规物理治疗手段，但因其在高频电磁场下组织产生内源热的特性，一旦发生烫伤则相较于常规热辐射损伤，其累及深度更深且创面恢复缓慢。近年来，体外冲击波疗法（Extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在创面修复及瘢痕调控方面显示出了较好的临床疗效，将ESWT 应用于微波全层烫伤后创面的治疗是治疗烧伤的一种新尝试。本研究报道了1 例肌筋膜炎微波治疗后烫伤进而形成难治性溃疡伴感染病例，应用体外冲击波治疗后取得了良好的临床转归，为难治性烧伤创面提供了新的治疗思路。

1 临床资料

患者，男，54 岁，因“脑出血术后右侧肢体无力2月伴右臀部疼痛1 周”入院。入院前2月患者因“左侧基底节区脑出血”曾行“开窗减压术”，经对症治疗后好转出院，遗留右侧肢体偏瘫。出院后患者活动少，不能独坐，卧床时间长，于入院前1 周感觉右侧臀部疼痛，在翻身等体位改变后有所缓解。高血压病史10 余年。查体右髂后上嵴处压痛明显，右侧“4”字试验阳性。右上肢肌力1 级，右下肢近端肌力2 级、远端肌力1 级，右上肢肌张力下降，右侧深感觉、浅感觉减退。门诊髋部CT 未见明显异常。入院诊断：①右臀部肌筋膜炎；②脑出血恢复期（左侧基底节）；③高血压3 级（极高危）。给予右髂后上嵴处微波热疗（重庆蜀明科技，HYJ-3 型；18～23W，距离5～7cm，20min/次，1 次/d）改善疼痛，同时予电子生物反馈疗法、电针、中频脉冲电治疗（右侧上下肢，每日1 次）促进患侧肢体功能恢复。

经微波局部照射治疗后，患者右臀部疼痛减轻。至第7 次微波治疗后，右髂后上嵴区域出现皮肤发红，无皮肤破损及渗液，范围约2.5cm×3.0cm，有明显烧灼痛。考虑发生了微波烫伤，立即停用微波治疗，予Ⅲ型安尔碘消毒后外涂湿润烧伤膏。此后2 天，伤处皮肤发红加深后再逐渐变浅、色白，有轻微凹陷，无渗出。至第4 天，烫伤处皮肤表皮出现缺损，创面可见少许淡黄色渗液，加用医用生物胶体分散剂促进上皮生成等治疗后效果不明显，予百多邦及生长因子纱布覆盖，隔日换药（安尔碘Ⅲ型）。至烫伤后6 天，伤口面积未继续扩大，约2.0cm×2.2cm，但创面出现白色坏死组织，淡黄色渗液增多，此后创面逐渐加深形成溃疡，改为每日换药，清除坏死残留物，同时予百多邦及生长因子纱布覆盖。随着坏死组织的清理，虽创缘可见肉芽组织生长，创面仍逐渐加深。持续换药至烫伤后第11天，创缘红肿消退，溃疡面深及深筋膜至肌肉表面，可见新鲜炎性肉芽组织及少量白色脓性分泌物。取坏死组织及分泌物培养均未见明确致病菌，hs-CRP：9.36mg/L，PCT：0.12ng/ml，WBC：8.0×109/L，中性粒细胞百分含量（NEU%）：79.4%，单核细胞百分含量（MON%）：10.6%，淋巴细胞数量（LYM）：0.72×109/L。烫伤创面已形成深部溃疡伴感染，拟行外科清创清除深部坏死及感染组织后间断缝合创面，但患者强烈拒绝手术。加用广谱抗生素（头孢硫脒2g，bid），继续每日1 次换药，换药时清理坏死组织后予浓盐水（10%NaCl）纱条填塞溃疡腔。抗生素应用6d 后，创面坏死组织减少，但仍有脓性分泌物，取分泌物细菌培养仍未发现明确致病菌。

微波烫伤后第21 天，经持续换药、经验性应用抗生素等治疗后创面红肿有消退，但创缘炎性机化，溃疡仍深及深筋膜层，感染未完全控制。加用体外冲击波治疗，调节体外冲击波治疗仪（翔宇医疗，XY-K-500 型）的冲击波参数（脉冲2 000，50Hz，能量密度≤0.63mJ/mm2），自体外冲击溃疡感染创面。揭去创面外层纱布敷料后以中号医用3M贴膜覆盖，在创缘50mm 范围内轻柔涂擦耦合剂，将冲击波探头（型号：R15）酒精消毒后置于创面四周冲击治疗，每3 天1 次，持续2 周，每次冲击波治疗后均轻柔去除3M 贴膜，而后换药。应用ESWT 后第3 天，创面缩小至约1.4cm×1.8cm，新生肉芽组织明显增多，脓性分泌物显著减少，第5 天时已无脓性分泌物，停用抗生素。持续应用ESWT 及换药，溃疡周围及底部肉芽组织逐渐向中心及向外生长并填补缺损。9 天后溃疡边缘明显收缩变小，约0.4cm×0.6cm，溃疡面色素沉着，新生健康肉芽组织持续长出，溃疡深度到达皮下。至第12 天，创面已基本完成上皮化，且无明显疼痛。最终，微波烫伤创面在应用体外冲击波治疗5 次后完全愈合。见表1。

表1 应用体外冲击波治疗后烫伤创面修复评价

针对烫伤创面治疗的同时，患者右侧肢体肌力也在电子生物反馈疗法、电针、中频脉冲电等治疗后得到改善。至出院时，右上肢肌力2+级，右下肢近端肌力3 级、远端肌力2 级。随访6 个月，微波烫伤创面完全愈合且未见病理性瘢痕形成，无疼痛瘙痒。ESWT 治疗前后微波烫伤创面见图1。

图1 应用ESWT 治疗前后创面对比

2 讨论

2.1 微波治疗生物学效应微波理疗在临床康复治疗中应用广泛，是一项重要的现代康复技术。微波对组织的治疗作用主要通过热效应及非热效应实现。热效应是指机体组织在微波照射后，由于组织电阻作用吸收由自由电荷或离子在交变电磁场作用下形成的传导电流的热能，以及由于组织粘滞作用吸收偶极子随电磁场频率转动而产生的传导电流的热能，二者共同作用改善局部血液循环，加速组织生长修复，增强代谢功能[1，2]。而非热效应主要指在微波电磁场作用下，偶极子及胶体粒子振动旋转，细胞膜结构、电荷及细胞通透性改变，组织尚未升温而产生的较明显的生物学效应，可表现为抗炎、抗菌等多重作用[3]。

高频微波作用于人体时，人体内血液、肌肉组织含水量多、介电常数较高，较容易被加热，同时血液的流动帮助局部散热，照射时，辐射器与病患部位皮肤间的距离不应超过5～10cm,以减少电磁波向四周辐射。通常，含水量及介电常数较低的脂肪组织对微波的吸收较少，不会产生“脂肪过热”的现象[1]。

2.2 微波治疗罕见会引起烫伤用于软组织康复治疗的微波热量较小，通常不会引起局部烫伤，但在神经感觉减退、皮肤菲薄、肌骨界面浅等特殊病例中，仍可能因操作失误、参数调节不当、风险评估不足等导致皮肤烫伤。高频电磁场作用使得微波在透射范围内全层均能产生热效应，在发生烫伤时深度较深，可使广泛的蛋白变性、纤维破坏、组织坏死，形成溃疡时通常难以愈合。在本例治疗过程中，作用于该患者的微波为厘米波，厘米波穿透组织的有效作用深度为3～5cm，3 级治疗剂量，微波辐射距离、时间、辐射量均在安全范围，但仍然引起了医源性微波烫伤。分析可能的因素有：①患者脑出血术后，卧床时间长，血液循环不良致散热减低，组织热传导能力下降，微波作用时热量积聚；②患者右侧肢体感觉减退，对温度感知觉下降，热反馈降低；③该仪器参数调节时功率虽符合要求，但使用时实际功率可能不一致，需要提前校正；④治疗过程中，患者认为微波照射温度越高、时间越长，治疗效果越好，可能擅自降低微波照射头，调整照射距离及时间。

2.3 冲击波生物学效应冲击波作为新的烧伤治疗技术在烧伤创面及瘢痕治疗中应用广泛，发展迅速。冲击波的机械振动作用于组织后一方面通过细胞机械转导作用于细胞核，影响基因蛋白表达和生物学行为[4，5]，调节角质形成细胞、成纤维细胞的增殖、分化，促进组织再生及上皮化过程，从而加速创面的愈合[6]；另一方面，体外冲击波可调控炎症反应，影响细菌增殖及侵袭性，抑制创面细菌的生长，上调促血管生成因子促进血管生成，增加创面血流灌注，改善血供，加快创面愈合速度[7]。同时，研究发现冲击波作用于烧伤后的瘢痕处，一方面通过影响胶原原纤维的形成和排列，以及因空化效应崩解瘢痕纤维，从而软化瘢痕组织，降低神经敏感性来缓解瘙痒、疼痛[8]；另一方面通过细胞机械转导机制，调控细胞微环境及生物学行为抑制增生性瘢痕[9]。

2.4 冲击波应用于烧烫伤目前的微波烫伤文献中，多用烧伤膏、抗生素、换药、外科清创缝合等治疗烫伤创面，但愈合时间均较长，较大面积烫伤愈合约4 周，浅表轻微烫伤愈合也需10 天左右[10，11]。自2005年第1 例体外冲击波治疗烧伤创面的报道[12]以来，冲击波治疗烧伤的积极作用得到了广泛认可并迅速推广。多项研究表明体外冲击波疗法可以提高烧烫伤创面的愈合速度，同时还可抑制烧烫伤后的病理性瘢痕[13，14]。

冲击波对本例患者的创面愈合及瘢痕抑制疗效明显。在微波烫伤后，患者创面迅速全层坏死形成溃疡，因长期卧床，营养缺乏，免疫力下降及微循环血流减慢等创面修复功能减弱。后期继发创面感染，多次取分泌物及坏死组织作细菌学检查均未发现明确致病菌，无法准确应用敏感性抗生素。在常规换药、广谱抗生素抗菌、医用生物胶体分散剂及生长因子促进愈合、浓盐水纱条填塞等常规创面处理无效时，体外冲击波疗法因其抗菌、促进烧烫伤创面愈合及减少增生性瘢痕等作用从而提供了一种全新且快速的治疗方式。应用冲击波3 天后即有效地控制了感染，9 天后显著促进了微波烫伤创面的愈合，创面修复率达到93%，2 周后达到了完全愈合。同时，患者创面的疼痛感也得到了较好的抑制。在随访6 个月时，创面平整无病理性瘢痕及瘙痒疼痛感也佐证了体外冲击波的疗效。

本例微波烫伤患者因未能在创面找到明确感染细菌而经验性应用抗生素，单独应用抗生素及常规换药10 天创面感染仍控制不佳。加用体外冲击波治疗后1 周抗菌及收缩创面作用显著，而前4 天为抗生素及冲击波共同应用，抗生素可能单独或协同冲击波治疗促进了创面的愈合。冲击波软化了创面的炎性机化硬化组织，增加局部血供，加速了整个愈合过程。但目前冲击波对烧烫伤创面的治疗尚无规范性治疗指南，缺乏统一的治疗参数，在实际应用中能量参数对疗效的具体影响仍需要更多的临床探究。

3 总结及展望

微波照射后温热效应特点为“内源”热，即组织吸收电能后转变的“内生”热，微波烫伤后，损伤程度深，创面愈合缓慢。治疗中尽可能避免烫伤的发生，定期检查仪器的性能，年老及感觉减退的患者降低照射功率，注意照射距离及时间。体外冲击波疗法用于微波深度烫伤伴感染创面的治疗目前应用极少，本例患者冲击波的应用加快了创面修复速度，取得了显著的临床疗效。体外冲击波疗法为深度烧伤后难治性溃疡伴感染的治疗提供了新的选择。因本研究样本量少，随访时间短，对烫伤后溃疡深度、感染程度、细菌种类等冲击波治疗的最佳适应范围尚有待探索，同时，对该类患者冲击波治疗的脉冲次数、能量密度、频率等治疗参数未有统一标准，仍需未来进一步研究。