椎板-椎弓根螺钉固定治疗腰椎峡部不连的疗效分析

赵永军，白春宏，孙明林，李中海，吴健祥，夏 群，陈婷婷

腰椎峡部不连是指腰椎的上下关节突与横突移行区骨质不连续或骨质缺损，也称为峡部裂或椎弓崩裂。通常是在先天发育异常或骨质薄弱的基础上,腰椎峡部受到反复应力作用致使峡部疲劳骨折,有学者认为具有一定的遗传倾向。Rosenberg等发现，腰部的活动及反复的应力刺激是导致腰部峡部不连的重要诱发因素。有研究表明，躯干过伸和旋转会导致峡部更大的机械应力，这种动作在棒球、足球运动员中较多见，跑步冲刺会增加躯干的伸展和旋转，引起峡部裂的风险。目前腰椎峡部不连发病率为6%，军人发病率可达9.7%,可能与军事训练中跑步冲刺及腰部反复屈伸活动有关。腰椎峡部不连大多可经非手术治疗佩戴腰部支具愈合，但非手术治疗无效的建议行手术治疗。腰椎峡部不连常用的手术方法包括Buck法、Scott法、Morscher法、微创治疗及基于椎弓根螺钉的内固定系统。目前国内外文献中尚未有椎板-椎弓根螺钉治疗腰椎峡部不连的报道，本研究通过分析武警特色医学中心手术治疗的25例腰椎峡部不连的临床资料, 探讨椎板-椎弓根螺钉固定治疗腰椎峡部不连的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018-05至2021-05在武警特色医学中心骨科治疗的25例腰椎峡部不连患者, 均为男性。年龄19～30岁,平均(23.11±2.12) 岁。纳入标准:(1)影像学确诊为L椎体双侧椎弓峡部不连或伴有Ⅰ度滑脱;(2)经佩戴腰部支具非手术治疗超过 6个月,峡部未愈合，症状未缓解;(3)行椎板-椎弓根螺钉固定。排除标准:(1)年龄大于30岁；(2)腰椎峡部不连Ⅱ度以上滑脱者；(3)L椎板有缺损无法置入椎板螺钉。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后,取俯卧位,腰椎后路正中切口, 逐层剥离并充分显露棘突、峡部、上下关节突,腰横突为中线与上关节突外缘交点为进针点打入2枚椎弓根螺钉,棘突的基底部分为3等分，分别以中上1/3、中下1/3交界处为进针点，从棘突椎板连接处的一侧进钉，朝向对侧椎板打入1枚椎弓根螺钉。用刮匙清除峡部的瘢痕组织及断端硬化骨。根据峡部缺损情况，取合适大小的自体髂后上棘骨块，骨块植于峡部断端缺损处。联接棒联接椎弓根螺钉、椎板螺钉，适当给予峡部加压，逐层缝合(图1)。

图1 腰椎椎板螺钉-椎弓根螺钉示意图A.侧面；B.正面

1.3 观察指标 术后引流管拔除后复查腰椎X线、CT，术后每3个月复查腰椎CT评估峡部植骨融合情况。术前、术后3个月、末次随访时进行VAS及ODI评分，观察腰痛改善及功能恢复情况。使用 Henderson 标准评估患者的术后结果。

2 结 果

2.1 术前、术后VAS及ODI评分对比 术后3个月和末次随访VAS、ODI指数评分均较术前降低，差异有统计学意义(<0.05)，与术后3个月比较，末次随访VAS、ODI指数评分均明显降低，差异有统计学意义(<0.05，表1)。

表1 术前、术后3个月、末次随访VAS评分、ODI指数评分比较

2.2 手术情况及临床疗效 手术平均时间(75.12±15.41) min,平均出血量(123.31±20.81)ml,住院时间(9.45±1.32)d,峡部愈合时间(7.68±1.72)个月，融合率100%。25例患者均获得完整随访，时间9～12个月。术后所有患者腰痛症状明显缓解，双侧大腿后侧放射痛及腘绳肌紧张症状均消失。所有患者峡部均愈合，无内固定松动及断裂。按Henderson 标准评估患者的术后结果， 20例优,5例良,优良率100%。3例术后出现峡部延迟愈合。1例因椎板螺钉长穿透关节突，引起下腰部长期疼痛，峡部愈合后，取出内固定后腰部疼痛缓解。1例由于术中峡部缺损较多，给予加压后导致下关节突短缩，关节囊韧带牵张，术后长期腰部疼痛，术后12个月随访腰部疼痛VAS评分3分。

2.3 典型病例 患者，男，21岁，军事训练后出现腰部疼痛伴活动受限1年，卧床休息后好转，站立活动加重， X线片示：L椎体双侧峡部不连(图2A)，建议避免军事训练及腰部剧烈活动，同时佩戴腰部支具。非手术治疗6个月，腰部疼痛无好转，峡部断端未见明显愈合迹象，断端硬化，以“L椎体峡部不连”收入院。查体：L棘突压痛明显，腰部过伸试验阳性，双下肢运动及感觉正常。入院后积极完善相关检查，全麻下行L椎体峡部修复椎板-椎弓根螺钉系统内固定术(图2B、C)，术后3 d佩戴腰部支具下床活动。术后每3个月门诊复查1次，术后9个月峡部骨性愈合，腰部活动正常(图2D)，VAS评分1分，ODI指数10%。

图2 L5椎体双侧峡部不连患者术前术后X线片A.术前； B.术中正位；C.术中侧位；D.术后9个月

3 讨 论

多数腰椎峡部不连患者无明显症状，可自愈。若峡部裂断端长期不愈合可形成假关节及腰椎滑脱，无椎体滑脱者临床症状多为峡部裂局部的腰部疼痛，少数表现为臀部及大腿后侧放射痛，腘绳肌紧张等，出现椎体滑脱者则可因椎管狭窄、神经受压导致下肢神经性疼痛、麻木等。早期可通过非手术治疗，停止运动在非手术治疗中起关键作用，减少椎间活动，促进峡部骨性愈合。非手术治疗无效，建议手术治疗。腰椎峡部不连早期手术方式为椎间融合，但节段融合术后，增加了临近节段的运动及应力，加速相邻节段退变。Kimura于1968年首次报道通过植骨直接修复峡部，但术后需长期卧床及佩戴支具，峡部愈合率不高。随着内固定技术的发展，出现了(Buck法、Scott法、Morscher法等)，但易出现内固定松动，出血多，峡部总体愈合率不高等问题。相比基于椎弓根螺钉技术峡部修复(单节段椎弓根钉棒术、椎弓根螺钉-钩板固定术)，固定强度、稳定性大，骨愈合率高，并发症少等优点，多应用于临床。但也可能导致椎板骨折、脱钩、假关节形成等，椎板钩进入椎管，刺激硬膜引起下肢神经症状。

自C2椎板螺钉在临床广泛应用以来，腰椎椎板螺钉，胸椎椎板螺钉相继应用于临床。有研究表明椎弓根-椎板固定系统与椎弓根-钩系统在旋转、屈伸、侧弯等方面强度无统计学差异。临床关于腰椎椎板解剖数据的测量报道较多，本研究采用椎板-椎弓根螺钉系统选择L尾倾10°～20°，可避免穿透关节突；外倾角度40°～50°，也可防止穿透腹侧椎板。具体方法是椎板螺钉的进针点选择棘突与椎板的交界处分为3等分，上1/3为头侧螺钉，下1/3为尾侧螺钉，用钻头钻出导向孔，然后用直锥插入椎板，用探针来确保锥子在椎板内，置入直径4.5 mm，长度25 mm的螺钉，椎板内松质骨的厚度小于4.5 mm，可使固定更牢靠。

本研究通过采用椎板-椎弓根螺钉固定治疗腰椎峡部不连，我们认为有以下优点：(1)由于腰椎的椎管面积大，只要螺钉不完全穿破椎板，手术安全性较高；(2)相比椎板钩，椎板螺钉不过分剥离椎板，手术创伤小；(3)椎板螺钉不侵入椎管，避免了椎板钩对硬膜的刺激；(4)对于峡部不连椎体伴有隐性脊柱裂，椎板螺钉较椎板钩稳定性更好；(5)选用大于椎板厚度的螺钉，螺纹与椎板骨皮质有一定的切割，螺钉多层皮质会更牢靠。

本研究25例峡部植骨平均融合时间为(7.68±1.72)个月，手术时间和出血量，与文献[14，15]报道基本一致。术后3个月 VAS、ODI评分较术前降低，末次随访时进一步降低，所有患者术后6个月均能良好参加军事训练。本组出现3例延迟愈合，2例长期腰部疼痛，可能与病程、断端硬化程度及年龄有关，建议对于存在下腰痛峡部不连经非手术治疗无效的官兵，应及早手术，避免断端硬化明显，引起延迟愈合。

综上所述，椎板螺钉-椎弓根螺钉系统修复峡部是可行的、安全有效的腰椎峡部不连手术方案，但本研究的随访临床指标和放射学参数不够全面，缺乏取出峡部内固定后的随访观察。尚需与目前常用的峡部修复术比较，选取最优手术方式。