全麻气管插管后气道肉芽组织增生1例

罗玲 李筝

【中图分类号】R782.05+4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

一、患者基本情况

患者李X，男性，27岁，因“高处坠落伤（自杀）致全身多处骨折2小时”于2017年7月30日19：00以“全身多处骨折、失血性休克”收治我院骨科。入院查体：神志清楚，T36.6℃， P150次/分，R23次/分，BP79/35mmHg，双肺呼吸音粗、未闻及哮鸣音及干湿啰音。精神分裂症8年，用药不详，控制欠佳。有精神创伤史，无家族史。

入院辅助检查：（1）影像学检查。X片提示右股骨、右髂骨、右骶骨、骨盆、右桡骨骨折;头颅CT提示右颧弓骨折;胸部CT显示右肺散在斑片状模糊影，考虑肺挫伤，右第5肋前段骨皮质皱褶。（2）血常规，RBC 1.91*1012/L、HB 52g/L、HCT 15.9%、PLT 85*109/L、WBC16.09*109/L。（3）凝血分析，PT 38.2S、APTT 165 S、FIB 0.6g/L。（4）肝功能，谷丙ALT 196（9-60）U/L、谷草AST 196（15-45）U/L、總蛋白TP 33.5（65-85）g/L、白蛋白ALB 24.2（34-48）g/L。

入院诊断：（1）全身多处骨折;（2）失血性休克。

二、诊疗经过

7月30日当晚，转入重症医学科，患者呈昏睡状，SPO2 80%，血气显示PO2 65.5mmHg，经口气管插管，顺利插管，SIMV模式通气。考虑患者的病情，给予对症治疗，例如，补液、输血、血管活性药物、保肝、营养支持、抗感染等，纠正休克、贫血、凝血障碍等。8月1日，患者病情稳定，意识清醒，呼吸正常，拔出气管导管，无不适。8月2日，转入至骨科，拟8月11日择期手术（右髂骨、右股骨切开复位内固定术，右桡骨骨折复位外固定术），计划气管插管全麻。8月28日（术后17天），患者呼气困难，气促加重，伴咳嗽、心慌，胸部CT提示气道环形狭窄明显，行气管镜检查及气道再通术，可见声门下1.0cm处肉芽组织增生、坏死组织呈环状增生，肉芽组织较新鲜、血供丰富，气管管腔极度狭窄约2-3mm，气管镜不能通过，但可窥见肉芽组织长约2.5cm。考虑患者情况，予以电切、电凝、氩气刀灼烧、冷冻治疗。3次气管镜治疗，患者仍有活动后气促且肉芽增生快。 9月5日，患者转至上级医院，在院外接受金属气管导管通气治疗。9月24日，再次入院，气管镜见肉芽组织完全阻塞管腔，行球囊扩张、冷冻术，管腔增至1-2mm。

三、结局

本例患者出院后，自行摔倒致金属导管脱落，窒息而亡。

四、相关知识

气管插管是指将一特制的气管内导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管或者支气管内的办法，为呼吸道通畅、通气供氧、呼吸道吸引等提供最佳条件，是抢救呼吸功能障碍的有效措施。气管插管适用于：自主呼吸突然停止者;中枢性或者周围性呼吸衰竭者;伴有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞等影响正常通气者;无法满足机体的通气与氧气供应需求而需要机械通气者;无法自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物反流或者出血随时有误吸者。研究发现，全麻气管插管后可能引起气道肉芽组织增生，增加治疗难度，加剧病情，甚至危及生命安全。

肉芽组织（granulation tissue）是指由新生薄壁的毛细血管及增生的成纤维细胞构成，伴有炎性细胞浸润，肉眼呈鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽，是幼稚阶段的纤维结缔组织。肉芽组织通常在组织损伤后2-3天内出现，填补创口或者机化异物。随着时间推移，肉芽组织按照生长的先后顺序，逐步成熟。肉芽组织形成后，逐渐纤维化，成为瘢痕组织（ scar tissue），其转化过程表现为胶原纤维增多，成纤维细胞减少，且转变为静止的纤维细胞，同时，毛细血管逐渐闭合、退化，炎细胞也会慢慢消失，最终成为灰白色、质地硬且缺乏弹性的瘢痕。肉芽组织增生多见于以下情况：①伤口感染;②渗液管理不佳;③封闭性敷料使用（如水胶体敷料）;④伤口床持续的异物刺激，例如锋线或敷料碎屑;⑤摩擦，常常与插管、管路有关，如导管和经皮内镜胃造瘘部位。全麻气管插管后，气道肉芽组织增生的形成可能与长期带管、气管切开术后护理吸痰不规范、气管切口过小或套囊过大等有关，另外，短期内或一次插管不顺利的反复刺激，间隔较长的多次插管、切开，也可能引起细胞增生，形成肉芽肿。另外，全麻气管插管后出现气道肉芽组织增生与反复感染、血糖增高、胃食管返流也有一定关系。

全麻气管插管后出现气道肉芽组织增生，一旦发生，需综合评估患者的病情，分析原因，并且根据病情严重程度及身体状况，选择不同的方法进行治疗，目的在于解除气道阻塞，，缓解呼吸困难，防治阻塞性肺炎，改善预后。目前，比较常用的方法有：（1）手术治疗。通过手术，对肉芽组织本身或者整个病变气管段进行切除处理。不过需要注意，肉芽组织的血管丰富且多伴有浸润表现，手术治疗时出血多，止血难度大，不易彻底清除，容易复发，且切除气管段创伤大，对患者身体危害性大。（2）介入治疗。介入治疗在临床应用比较广泛，利用支气管镜辅助治疗，消融中央大气道内的增生性病变，或者借助支架扩张、支撑气道管壁。激光烧灼、电刀烧灼、冷冻、光动力治疗、支架置入、球囊扩张近距离照射、射频消融等治疗方法也是不错的选择，创伤小，直达病灶予以局部处理，最大限度保留正常组织，维持呼吸系统功能。（3）姑息治疗。这一方法比较适合那些难以治愈的患者，通过姑息治疗，减轻患者的痛苦，延长生命。对于暂时无条件手术的医院或者暂时无法接受手术治疗的患者，我们也可考虑姑息治疗，为转院或下一步手术赢得时间。

参考文献：

[1]朱贻芬. 气管插管或气管切开术后肉芽组织增生行氩气刀治疗的护理[J]. 医药前沿， 2014， 000（004）：326-327.

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[3]倪彩云， 刘霞， 马静，等. 支气管镜下冷冻治疗儿童肉芽及瘢痕组织导致的下气道狭窄及阻塞22例[J]. 中华儿科杂志， 2012， 50（1）：45-49.