痔疮的治疗基本方法和几种常用的微创技术

摘要：痔疮的治疗方法总体分为非手术治疗和手术治疗两类。手术治疗以微创为主。微创以尽量避免不必要的侵袭为手术原则。传统的痔疮治疗以注射、外剥内扎和环切术为主，疼痛、出血、疤痕是传统治疗的最大的缺点，为此，也产生了痔疮的微创技术。痔疮微创技术就是一种以肛垫下移学说为理论依据的采取的新技术，但应该从两个方面来理解痔疮微创技术，一个是常规手术的“微创技术”;另一个是应用当代先进的电子电热光学等设备和使用专用吻合器技术，力求以最小的切口路径和最少的组织损伤，完成对体内病灶的观察诊断及治疗。不管使用何种手段，痔疮微创技术具有出血少、术后疼痛轻、恢复快、外观疤痕细微或无疤痕的特点。它强调将单从治疗痔疮的模式向“人性化”的整体模式转变。

关键词：痔疮、微创技术、治疗

【中图分类号】R657.1+8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-02

1.基本治疗方法[1]

痔的治疗方法总体分为非手术治疗和手术治疗两大类。1.1非手术治疗包括口服药物、外用药物（痔疮栓、痔疮膏）、熏洗法、激光疗法、冷冻疗法、微波治疗等;

1.2手术治疗包括枯痔法、注射疗法、套扎疗法、手术疗法（如内扎外切术、PPH术、TST术）等。

2.痔疮微创治疗的基本原则[2]

2.1、选择适当的痔疮手术切口：痔疮手术切口的选择应能充分曝露痔核，便于手术操作。在切开时减少组织损伤，尽可能按 Langer 线的分布切开皮肤。PPH即吻合器痔环切术虽然不存在切开问题，但术野暴露以及成功的直肠黏膜环形缝合一圈是手术成功的关键。

2.2、精细分离组织：痔疮手术分离，与其他手术的分离一样，分为钝性分离和锐性分离。锐性分离利用刀刃和剪刀的切割作用，能将致密的组织切开，切缘整齐，其边缘组织细胞损伤较少。钝性分离使用血管钳、刀柄、手指和剥离子等，通过推离作用，能分开比较疏松的组织。但如操作粗暴，钝性分离往往残留许多失活的组织细胞，损伤较大，手术过程中，了解两种分离方法各自的特点，加上对局部解剖和病变性质的熟悉，就能正确运用，取得良好的效果。另外，解剖分离时尽量在解剖结构问固有的组织问隙或疏松结缔组织层内进行，这样比较容易，出血少，且对组织损伤较少。同时还应尽可能避免打开不必要的组织层面。分离解剖痔血管时，应使用无齿镊或无损伤血管钳。手術显露过程中要轻柔，避免使用暴力或粗鲁的动作牵拉压迫组织，导致挫伤、失活。

2.3.迅速彻底止血：术中迅速彻底止血能减少失血量，保持手术野清晰，还可减少手术后出血并发症的发生。不彻底的止血和异物残留是切口感染的重要原因。创口局部积聚的血液、血清，是细菌良好的培养基，伤口中残留异物显然将导致创口的延期愈合。另外，结扎残端亦是一种异物。因此，在可能的情况下，结扎的线越细，结扎的组织越少，由此产生的异物就越小，就越有利于创口的愈合。

2.4.分层缝合组织：大部分痔疮手术创口不用缝合，但需要缝合创口的时候，应按解剖结构逐层缝合。缝合后不能留有死腔，防止血液或体液积聚，导致切口感染。此外，皮肤缝合和对皮时两边要对合整齐，打结时应避免过紧，防止造成组织坏死。

2.5.不可盲目扩大手术范围：严格掌握痔疮手术的原则、适应症，能够用简单手术治愈的痔疮，不可采用复杂的手术治疗;能用小手术治好的痔疮，不可作大范围的手术。

3、微创治疗与传统治疗相比

3.1传统手术由于自身的操作特点，在治疗痔疮的同时，也会无法避免地给病人带来较大的创伤。不仅伤口大、手术时间长、住院时间长、并发症大、恢复慢，且很难保证肛门的正常功能，术后往往是疼痛难忍;这种创伤本身会给病人造成严重后果，形成后期的恐惧症。微创手术的特点是外观没有大的切口、术中安全轻松、无痛苦、手术时间短、留院时间短、对患者的创伤微小、并发症少、术后恢复快。

3.2痔疮微创技术强调以肛垫下移学说为依据，即力图阻断痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛垫恢复到正常的解剖状态。保留肛门的正常功能，这是与传统手术的最大区别。当然，科学是一把双刃剑，运用得不好反倒成为一种灾难，所以运用微创技术一定要由娴熟掌握技术要领的医师来做，才能保证手术的成功。

4、痔疮领域的常用微创技术[3]

痔疮微创技术包括非手术治疗和手术治疗。手术治疗外观没有大的切口、对患者的创伤微小、术中痛苦少、手术时间短、留院时间短的各种治疗手段。

4.1注射疗法

4.1.1母痔基底硬化注射：适用于内痔及混合痔之内痔部分。主要对三个母痔区进行注射。重点放在母痔基底上方的黏膜下直肠上动脉分支区（痔动脉区），这是本疗法的主要特点。患者取右侧卧位，局麻后，插入肛门镜，曝露痔核，或令患者努力自行脱出肛外，用左手食指触摸到内痔上的痔动脉搏动处，如无明显搏动，也要在痔核上方相应部位作为注射点。由左肛缘（截石位3点）外括约肌下层内侧进针，沿肛管向内痔核方刺入3～4cm，直达内痔核上部黏膜下痔基底部的痔动脉搏动区或相应处，谈后呈扇形注药。同法注射截石位7点、11点内痔。每点痔核注药1～2ML，二个母痔核一次总量4～7ml。

4.1.2内痔注射：适用于内痔，作为基底注射的辅助。曝露痔核后，直接将药液注射于内痔中，先注入小痔核，后注于大痔核，一内痔稍充盈为宜，一次总量4～6ml。

4.1.3注射法并发症：注射法是目前治疗内痔的常用方法之一。术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前临床上普遍采用内痔硬化剂注射疗法。由于不断地改进了注射法和注射剂，因此扩大了注射疗法的适应范围。

4.2套扎疗法

套扎疗法适用于各期内痔，但单纯外痔、肛乳头肥大除外。套常用特制的自动痔疮套扎器在齿线上方1.5～3cm的适当位置将特制的胶圈套于痔或痔上粘膜的基底部，使套扎的组织产生缺血、萎缩、坏死，套扎组织逐渐脱落，创面组织修复而愈。

4.2.1 COOK痔疮枪技术：是最高效的套扎技术。该技术整个过程不用开刀、并具有定向性好、治疗时间短、出血少、安全可靠、无后遗症和并发症等特点，在极短的时间内达到吸引的组织坏死、干结，逐渐脱落。

4.2.2自动痔疮套扎术：HQY（自动痔疮套扎术）是从中医传统的丝线结扎法基础上发展而来。但与传统方法相比， 更安全，疗效更确切。临床可对外痔、内痔、混合痔等各类痔疮的治疗，特别是Ⅱ、Ⅲ度内痔的治疗安全、有效、便捷。

4.2.3套扎疗法并发症：

主要并发症是疼痛，出血、感染和尿潴留。

4.3.电凝电切仪（HCPT）

4.3.1 HCPT电凝电切仪，是由计算机控制，融入高新技术，集诊断，治疗，图像管理于一体，电切仪高频治疗钳夹痔核时，电钳迅速将痔核组织水分蒸发，实现对病灶的分离和凝固，血管闭合好，不碳化、不结痂，术中术后不出血，安全可靠，无后遗症和并发症等特点，广泛用于内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛周脓肿、直肠息肉、高低位瘘管的治疗。

5   吻合器痔切闭技术

5.1痔疮环切术（PPH）：PPH是用特制的吻合器进行的痔疮环切术。适用于各类痔疮，但是Ⅲ、、Ⅳ期痔病患者是绝对的适应症。这种手术在肛门内操作，属于无痛区，所以患者术后不会有疼痛，仅有肛门下坠等不适的感觉。它是在环形切除的同时，将伤口闭合，所用的材料是一种钛钉，这种钛钉不用自行取出，一般1个月左右的时间可以自行脱落。这是一种微创的手术方式，相对于传统手术恢复快，创伤小，可以把病理状态的肛管基本恢复到正常解剖状态。

5.2 选择性痔上黏膜切割吻合术（TST）：TST是PPH术式的改良技术，适应症同PPH，但手术更加微创化。TST微创术利用了依照痔的生理病理结构设计的特制的肛肠镜形成不同的开环式窗口，利用吻合探头，锁定痔核，针对痔核的大小和多少来调节痔黏膜的切除范围，旨在纠正痔的病理生理性改变，而非将肛垫全部切除，保留了正常的肛垫及粘膜桥，可以减少手术创伤，最大限度维护肛门的精细感觉和收缩功能，尽量减少术后肛门不适，缩短治疗时间，符合衬垫下移理论。

5.2.1 COOK痔疮枪技术：是目前国际上最高效的套扎技术，采用天然橡胶套扎环，以0.1MPa的压力不间断吸引病灶处，在极短时间达到吸引部位组织分离、坏死、干结、继而脱落，当痔疮脱落的瞬间压力吸引自动停止，该技术整个过程不用开刀、并具有定向性好、治疗时间短、出血少、安全可靠、无后遗症和并发症等特点。

5.2.2自动痔疮套扎术：HQY（自动痔疮套扎术）即胶圈套扎术， 是以肛墊下移学说为理论基础而设计的一种痔的治疗方法，是从中医传统的丝线结扎法基础上发展而来。与传统方法相比， 自动痔疮套扎术使用安全，疗效确切。临床可对外痔、内痔、混合痔等各类痔疮的治疗，特别是二、三度内痔的治疗安全、有效、便捷。

5.2.3套扎疗法并发症：

主要并发症是出血、尿潴留、感染和疼痛。

6.电凝电切仪（HCPT）

6.1HCPT电凝电切仪，由检查系统、治疗系统、计算机病例管理系统、纤维结肠镜、数码摄像系统组成。具有开机自检、故障报警功能。治疗系统的最大特点，就是手术病人不出血、痛苦小。避免后遗症和并发症。HCPT微创术能对痔疮一次性快速准确的切除痔疮的根源，而且还可以解决内痔、外痔、混合痔等。在治疗后无需住院，在治疗过程中更是损伤小、恢复快、不复发等优点。

7.吻合器痔切闭技术

7.1痔疮微创手术PPH：PPH就是痔疮微创手术中的一种，PPH即吻合器痔环切术，适用于各类痔疮，尤其是重度内痔和部分直肠粘膜脱垂的病人。其原理是：保留肛垫，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。手术时先扩开肛门，于齿状线（直肠与肛管的交界线）上方约4厘米处将直肠黏膜环形缝合一圈，然后将PPH吻合器插入肛门，吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来，整个过程只需半小时左右。

7.2 痔疮微创手术TST术：TST手术（Tissue-selecting Therapy stapler），又称选择性吻合器痔切闭术或开环式微创痔上粘膜切除吻合术。是在PPH技术的基础上，对原有的术式进行改良，而产生的新的技术，其特点是手术操作简单，术后疼痛轻微（几乎无痛），并发症少，恢复时间短，疗效佳，患者满意度高。是当今国际上最新的肛门直肠疾病手术方案。

7.3痔疮微创手术STARR：STARR微创微痛技术作为痔疮微创术的代表，是一次性使用弧形切割吻合器。利用弧形吻合装置，科学放置弧形切除器，前后配置3层纵横交叉钛钉，吻合严密牢固，对直肠粘膜及粘膜下组织进行选择性切除，不破坏肛垫正常生理功能，避免术后肛管直肠狭窄。适用于内痔 外痔 混合痔 环状痔 严重痔脱垂 脱肛。

7.4吻合器痔切闭术并发症：

手术疗法并发症主要是大出血、疼痛、尿潴留、肛裂、肛瘘、肛门狭窄、皮赘等。最早的并发症是大出血和尿潴留。

8痔疮微创技术的优越性[3]

痔疮微创治疗微创技术不复杂，可以在基层医院做，总结起来，微创手术具有以下优越性：

8.1.患者的疼痛感小：大部分手术可在局麻镇痛下进行，患者可以在清醒的状态下完成手术治疗;

8.2.创伤小：肛门几乎没有创口，因此恢复快，不留疤痕;

8.3.术后恢复快：微创手术的术后住院时间较短，一般术后2～4天即可出院;

8.4.手术费用降低：由于手术感染机会小、住院时间短，因此手术费用相对降低。

8.5.是一种可持续的治疗：痔疮很容易复发，微创技术由于创伤小、术后康复快，可以让患者反复多次接受手术。

9.痔疮微创手术禁忌症

对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘、盆腔肿瘤、门静脉高压症，布一卡综合症或不能耐受手术者均不推荐使用微创手术。

参考文献：

[1]李润庭编著 肛门直肠病学 辽宁 辽宁科技出版社 1987 101-129

[2]翟颖等主编 外科微创学 北京 科学技术文献出版社 2010 4-8

[3]肖振球等主编 肛门疾病诊疗及微创技术 上海 第二军医大学出版社2012 121

作者简介：吴小平（1967-07），男，怒族，本科，外科主任医师，研究方向：为普外及肛肠。