县域“互联网+”家庭医生签约服务模式研究

陈辉 覃海红 方香 赵华坛 刘巧程

基金项目：广西哲学社会科学规划研究课题“广西县-乡-村三级联动的‘互联网+医共体’模式构建研究”（20FGL010）;桂林市国家可持续发展议程创新示范区建设与应用示范项目“恭城县新型人工智能驱动的互联网+基础医疗服务模式的建立和评价”（201910219-2）;本文获广西八桂学者（社会医学与卫生事业管理岗）经费资助。

作者简介：陈辉（1989-），男，广西陆川人，博士研究生，桂林医学院人文与管理学院讲师，主要研究方向为卫生事业管理。

摘要：由于经济发展不平衡因素的制约，城乡居民获得医疗卫生资源的可及性存在较大差距，看病难、看病贵的问题仍为得到根本性缓解。近年来，“互联网+”远程医疗发展迅速，借助现代医学、互联网通讯技术等手段可以有效扩大医疗服务供给范围，降低医疗服务成本，满足人民日益多样化的健康需求。本文以G县家庭医生签约服务为切入点，探讨G县家庭医生签约服务尚存在的问题，依托互联网技术打造“互联网+”平台构建县域“互联网+”家庭医生签约服务模式，为基层医疗机构赋能，切实提高基层医疗资源的使用率，将患者留在县域，推动分级诊疗。

关键词：“互联网+”;家庭医生签约服务;模式

中图分类号：F2文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.16723198.2022.01.011

0引言

国家卫健委在2019年的工作报告中将远程医疗服务建设列为今后重点工作的内容之一。利用先进的互联网技术，连接医联体中上级医院和基层医院，向基层和欠发达地区提供优质的卫生资源，以实现卫生资源在医疗系统中纵向流动。随着远程医疗的不断发展，不仅使得同一个地区不同医疗机构之间形成开放共享的医疗卫生体系，也能使优质医疗资源跨越时间和空间的限制，形成区域范围内多主体共享的资源，极大节省医疗资源的配置不均，充分提供医疗资源的利用率，满足人民群众的医疗服务需求。

1家庭医生签约服务视角下县域医疗服务供给的困境——以G县为例

G县为少数民族自治县，位于广西桂林市的东南部，总面积2000多平方公里，山地面积占比79%。由于山地、林地较多，乡镇卫生院级别以下的医疗机构占多数，医疗资源不足，家庭医生签约服务的提供还存在一些不足与困难。

1.1居民认知程度较低，且存在认知偏差

在中国，家庭医生还是个新鲜概念，在许多人的思想中，家庭医生只有有钱家庭才能请得起的私人医生，中国居民在认知上对家庭医生的能力及责任存在偏差。据学者统计，居民对家庭医生制度的认知存在年龄与文化程度上的差异，年龄较大的居民对家庭医生制度有更多的了解，文化程度不同对家庭医生制度的了解渠道不同。家庭医生制度作为是一种基层医疗卫生制度，人们普遍不信任基层医疗机构及其医务人员的诊疗技术，不了解基层医疗机构是否有能力提供能够满足患者医疗需求的服务。因此，人们也普遍不信任家庭醫生的诊疗技术，习惯“有病就去大城市大医院”，严重制约了家庭医生团队服务的深入推进工作。甚至还有居民认为家庭医生是“另类保姆”，随叫随到、只为自己服务等行为频繁发生，认为自己交了签约服务费就有权利指使家庭医生为自己服务，不少居民对家庭医生存在这样的误区。对于一些签约了的居民来说，签约的原因、作用均不清楚，只是按照政府规定签约。家庭医生团队签约服务宣传有待加强，签约仍需努力。

1.2家庭医生缺乏，家庭医生签约服务能力有待提升

我国家庭医生签约服务旨在覆盖全国，面对我国人口基数大与老龄化趋势呈现的形势，我国全科医生匮乏，队伍不够壮大，完全不能承担家庭医生签约服务的工作负荷。近年来，我国全科医生队伍建设取得了一定的进展，截至2017年底，我国全科医生数量有2527万人，但是取得合格全科培训证书的只有1565万，相当于每万人口只有182名全科医生，我国仍面临严重缺乏全科医生的境况。签约工作复杂，服务内容较多，涉及各个方面，在眼中缺乏全科医生的情况下，家庭医生超负荷工作，容易产生职业倦怠，工作积极性缺乏。有些家庭医生工作不够负责，签而不约，没有把签约服务工作履行到位，对签约居民没有真正履行服务责任，签约居民的满意度和获得感较低。在填写签约服务协议书方面甚至存在填写缺项漏项的现象，部分协议中重点人群未填写随访记录，更有甚者签约居民并没有得到过签约协议书。在家庭医生团队中，有不少家庭医生未能取得全科医生执业资格。我国全科医生培养还处于探索阶段，至今没有规范的系统的培养方案。英美等国重视全科医生的培养，他们的全科医生至少要经过至少9年的学习与培训，经过考试合格才能执业上岗。英美等国的经验值得我们借鉴，我国全科医生培养任务任重而道远。

1.3交通相对不便，上门服务存在困难

乡镇卫生院因政府财政投入不足，现有卫生保健人员供不应求，医生团队除完成基本公卫任务外，还要必须掌握临床医疗业务，保障员工收入和医院生存发展。

目前，我国城市地区与农村地区甚至是边远山区在经济发展、文化素质和交通环境等方面存在较大差距，城市社区人员集中居住、文化素质较高、交通方便、市民经济承受力较好;而农村地区，例如G县L镇是少数民族居住地，较分散、交通相对不便、村民整体经济承受力一般。尤其是部分山区地区问题突出，村民分散居住在各山头，交通不便，有些家庭仍需步行入户，俗语“看到屋，走到哭”是山区交通不便的真实写照，在人力和物力都匮乏的情况下，送医送药服务寸步难行。因此，建议相关部门因地制宜，对农村、山区地区签约服务进行充分调研，制定贴合基层实际的家庭医生签约服务推进方案和考核标准，根据区域特征进行分类考核。

2“互联网+”家庭医生签约服务的适切性分析

运用互联网搭建合作互助的医联体，将共同发展、共享资源、优势互补作为主要宗旨，将技术指导和管理作为主要核心内容，实现医联体成员医疗技术水平的提升，信息资源的快速流通。家庭医生团队服务作为医联体中的基础，有利于学习优质的医疗技术。运用互联网技术搭建信息共享平台，家庭医生收集并录入健康信息档案，在向上一级诊疗中能快速将患者信息传递，节约患者医疗费用和就诊时间。互联网信息共享平台也能增加各个医疗机构之间的交流，实现区域医疗的全方位发展。“互联网+”医疗逐渐扛起了解决就医过程中“三长一短” （挂号时间长，看病等待时间长、结算排队时间长，医生看病时间短） 的大旗，在远程医疗和移动支付方面也占了很大的优势。借助于互联网互联互通的技术优势，在互联网医疗服务平台上医患互动，数据信息共享，降低医疗成本，解决“看病贵”问题。

3县域“互联网+”家庭医生签约服务模式创新

3.1设计互联网远程医疗服务平台

平台主要包括风险评估功能、在线咨询、预约就诊、双向转诊、健康体检功能。

（1）风险评估功能。每位患者可以自我监测心血管疾病和糖尿病的常见风险指标。患者完成检查后，在线输入结果数值。根据相关医疗指南，当结果出现风险值时，会触发平台自动提醒，通常是提醒患者采取建议的预防措施和就医指导。针对VIP付费患者用户，家庭医生团队和健康教练将为其制定个性化风险监测指标，出现风险后一对一指导复诊、复查。

（2）在线咨询功能。患者可以通过私信聊天向家庭医生团队提问，家庭医生在线解答患者的问题，另外也会与健康教练根据问题推送相关教育材料。如果家庭医生团队和健康教练不能解决患者疑惑，则在线向上级医院提问，医院团队作出相关回答。医院团队还可以利用农村诊所的扩展团队，帮助处理更多患者问题。

（3）预约就诊和双向转诊功能。患者可在互联网基础医疗平台上预约到县医院就诊。家庭医生团队可以将患者在线转诊院内专科医生，或者到城市合作医院的专科医生，或者到下级医疗机构进行随访。专科医生诊疗后为家庭医生团队提供反馈，家庭医生团队将继续服务患者。

（4）健康体检功能。家庭医生团队定期为签约居民做健康体检，体检结果由互联网基础医疗平台通知到患者，同时医生给出解读和就诊建议。平台上各级医生和居民个人都可以在手机上随时查阅本人和家庭成员健康档案、医院诊疗数据、个人健康评估报告和干预方案等信息，全程参与卫生健康服务过程。

3.2依托互联网远程医疗服务平台构建“互联网+”家庭医生签约服务模式

G县医疗集团以家庭签约服务为切入点，利用先进信息技术搭建“互联网+”远程医疗服务平台建立起持续的医患关系，为县域城乡居民提供健康教育、私信沟通、预约就诊、慢病管理、预防提醒、双向转诊等家庭医生签约服务内容的远程医疗服务模式，并以G县为试验对象展开干预试验。为此，G县通过平台已建立了G县人民医院-L镇中心卫生院-L镇村卫生室三级医疗机构的服务闭环远程医疗服务模式，设计双向转诊和慢病管理的长效激励机制，鼓励L镇中心卫生院、村卫生室发挥分布广和长期扎根基层的天然优势，重点通过平台做好慢病管理服务、双向转诊服务，切实提高居民医疗服务的使用率，将患者留在基层，最终助推分级诊疗。

（1）通过“互联网+”远程医疗服务平台实现医疗机构之间虚拟结构改变，为基层医疗机构赋能。G县健康服务模式面临最大的困境就是村民的信任问题，村民不信任村医，不信任村医完全有能力提供他们需要的基本健康服务。因此，在互联网平台上为村医赋能，这是双向转诊的一个落脚点，把村医认证为L镇中心卫生院的医务人员。但是前提是村医必须接受县医院的相关培训，获得能为村民提供慢病管理和健康教育等服务的能力。村医相当于乡镇卫生院医务人员代表，发挥自身长期扎根基层、分布广的天然优势，可以对病人进行有效管理。村医在互聯网平台上重点做好慢病管理服务和双向转诊，为基层医疗机构增添了活力，提高了就诊率。基层医疗机构是连接患者与上级医疗机构的平台，提高了自身的服务能力。

（2）村镇医生依托“互联网+”远程服务平台重点做好慢病管理工作。在乡村，一般是由乡村医生负责居民的签约服务工作，村医就是他们的家庭医生，在社区则是由社区医生负责。因此，把村医认证为镇中心卫生院的医务人员，互联网平台上重点做好慢病管理服务。村医发挥自身长期扎根基层、分布广的天然优势，可以为村民提供健康体检服务，并建立电子健康档案。把居民的体检信息输入平台，通过体检报告评估出风险人群，并且对他们进行健康教育，发放健康教育资料等，重点进行健康动态跟踪与监控。对于慢病病人，村医提醒慢病病人按时用药与复查，监控病人用药每一阶段情况，对慢病的患者启动风险管控服务，村医或患者输入风险因素检查结果，超过风险临界值时，村医提醒患者到医院检查或采取相关措施。简单来说就是以县医院虚拟家庭医生团队为龙头，在互联网平台上形成县医院-镇卫生院-村卫生室服务闭环，由村镇医生主动关心和管理居民疾病，让需要得到诊疗的病人转诊到县医院。

（3）依托“互联网+”远程医疗服务平台开展双向转诊工作。在“互联网+”远程医疗服务模式下，基层医疗机构的病人需要向上转诊到县医院，村医会向患者推荐相关科室和医生，并且在平台上与上级医院做好病历、病史、转诊、交接等各项准备工作。在病人转诊时，下级医院医生把病人的诊疗病历，健康档案等所有数据信息通过平台一起转到县医院，节省了病人的诊疗费用和检查时间。当病人治疗后只需后续照护、换用药，在遵循患者同意的原则下，宣传、鼓励、动员患者转回下级基层医院、乡镇卫生院进行后续康复治疗，以推动双向转诊、分级诊疗。同时，县域医共体需设计推动双向转诊、慢病管理的长效激励机制。着力点在于县医院医生和乡镇医生形成虚拟团队，共同树立以病人为中心，共同服务病人，服务质量与效益相关联的理念，提高病人满意度，从而提高县域内患者基层机构的首诊就诊率。发力点在于上转或下沉病人时，双方责任共担、效益共享。以此，建立县医院与乡镇医院共同推进双向转诊和分级诊疗的激励机制，切实推动分级诊疗格局的实现。

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