【评论】保留括约肌的直肠癌切除术后造口与吻合术对健康相关生活质量影响的比较

评论者：徐荣（吉林大学第一医院普通外科中心，吉林长春，130021；E-mail：rongxu1996@foxmail.com）；佟伟华（吉林大学第一医院普通外科中心，吉林长春，130021；E-mail：tongwh@jlu.edu.cn）

背景： 手术切除是治疗直肠癌的主要手段。术后并发症、低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）和造口的存在可能会影响患者术后的生活质量。本研究旨在获得更多关于造口与吻合口之间长期权衡的见解。

方法 ：纳入2012年1月至2016年1月在莱顿大学医疗中心和雷尼尔·德格拉夫医院接受保留括约肌的直肠癌切除术患者为研究对象。患者接受EORTC-QLQ-CR29、EORTC-QLQC30、EQ-5D-5L问卷调查和LARS量表评分。随访后对有造口和无造口的患者进行比较。

结果 ：该研究共纳入210例患者，其中149例患者（70.9%）在平均随访3.69年后返回上述调查问卷。随访后，使用EORTC-QLQ-C30（P=0.15）或EQ-5D-5L（P=0.28）进行问卷调查发现，造口患者和无造口患者的总体生活质量没有显著差异。然而，多因素分析发现，造口患者与无造口患者在整体健康状况（P=0.01）和身体功能（P＜0.01）方面存在显著差异。此外，重度LARS患者和造口患者的生活质量没有显著差异。

结论 ：该研究显示，对可能的混杂因素进行校正后，造口与较差的整体健康状况和身体功能有关。然而，在重度LARS患者和造口患者之间，健康相关生活质量没有差异。这表明在造口和吻合术之间做出选择具有个人偏好性，需要患者与医师共同参与决策。

【评论】直肠癌切除术后是否行预防性造口在临床上被广泛探讨。吻合口漏是直肠癌术后常见的并发症，预防性造口被认为可以降低直肠癌术后吻合口漏的发生率。但是，随着临床实践的深入，对于保留括约肌的直肠癌切除术患者是否应该行预防性造口还存在争议。有研究表明，造口能明显缓解患者术后LARS的症状，降低术后粪便和（或）气体失禁的概率，提高患者的生活质量[1]。然而，有学者认为，造口虽然能在一定程度上降低吻合口漏的发生率，但术后造口护理、造口相关并发症、二次还纳手术等带来的不便可能对患者造成更大的伤害[2]。因此，探讨预防性造口和吻合术对保留括约肌的直肠癌切除术患者健康相关生活质量的影响十分必要。

该研究评估了保留括约肌的直肠癌切除术后造口患者与吻合术患者的2年及以上的健康相关生活质量，结果显示造口患者和吻合术患者在整体健康状况（P=0.01）和身体功能（P＜0.01）方面存在显著差异，造口降低了患者术后的整体健康水平和身体功能。此外，造口患者和吻合术后发生重度LARS患者的健康相关生活质量比较差异无统计学意义，重度LARS患者的不适主诉比造口患者多，但造口患者术后2年内的非计划性再入院率及干预率明显高于重度LARS患者，提示造口并不优于吻合术。Bertocchi等[3]的研究表明，行预防性造口是发生直肠吻合口狭窄的危险因素，很多患者多次内镜下球囊扩张吻合口后仍有狭窄，最终无法还纳造口。Vonk-Klaassen等[4]的系统综述表明，与行单纯一期吻合术相比，造口带来的抑郁情绪、胀气、便秘、形象欠美观等问题，是造成患者健康相关生活质量较低的重要原因。造口相关并发症，如造口膨出、造口疝等，可能会导致造口患者非计划性干预发生率增高，从而使造口患者的健康相关生活质量降低[5-6]。然而，重度LARS患者与造口患者的健康相关生活质量没有显著差异，且重度LARS患者往往有更多的不适主诉。放疗、低位吻合术、高龄等是行吻合术患者发生严重LARS的危险因素[7-8]。对于这类患者，术前可通过LARS量表评估患者的预后，进而选择合适的手术方式。

综上所述，造口一般会降低患者的生活质量。对患者进行术前综合评估以决定直肠癌切除术后行造口或是吻合术，对于提高患者的生活质量具有重要作用。该研究样本量较小，期待未来有更大样本量、更高质量的前瞻性随机对照研究给予我们更高级别的证据支持。