【评论】T1期结直肠癌内镜切除与手术切除的长期预后对比

评论者：陈致奋（福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州，350001；E-mail：chenzhifen@fjmu.edu.cn）

背景： T1期结直肠癌患者接受内镜和（或）手术治疗的长期预后尚不清楚。局限于黏膜下层的浸润性结直肠癌的临床决策具有挑战性。我们比较了T1期结直肠癌不同治疗方法的长期预后。

方法： 研究纳入2000年至2015年在首尔圣玛丽医院治疗的370例T1期结直肠癌患者。其中93例患者仅接受了内镜下切除术（endoscopic resection，ER），82例患者在ER后进行了补充手术，195例患者仅接受了手术切除。本研究将不符合治愈标准的患者定义为高危患者。根据治疗方式将高危患者分为三组：仅ER（A组，35例），ER后补充手术（B组，72例）和仅手术切除（C组，133例）。研究分析了无复发生存率和总生存率，以及与复发和死亡相关的因素。多因素分析与淋巴结转移（lymph node metastasis，LNM）相关的因素。

结果： 370例患者中，7例复发，7例死亡。所有复发均发生在高危组，2例死亡发生在低危组。在高危组中，不同治疗组之间的无复发生存率（P=0.511）和总生存率（P=0.657）比较差异均无统计学意义。不良组织学类型（P=0.042）与复发有关，而血管侵犯（P=0.044）与死亡率有关。在接受初始手术或补充手术的277例患者中，有30例观察到LNM。淋巴管浸润与LNM的发生显著相关（P＜0.001）。

结论： 手术切除前行ER不影响高危T1期结直肠癌患者的预后，也不会使需要补充手术的患者的临床结局恶化。淋巴管浸润是LNM最重要的预测因子。

【评论】随着结直肠癌早筛工作的开展，内镜下发现大肠息肉的概率逐年升高。据报道，在ER中可以发现0.4%～10%的恶性息肉[1]。根据发生淋巴结转移的风险，恶性息肉可以分为高危组和低危组。根据《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》，高危组行ER后需进行补充手术[2]。该研究探讨高危T1期结直肠癌患者行ER后补充手术的长期预后，结果发现手术切除前行ER不影响患者的无复发生存率和总生存率。这为临床医师对可疑的结直肠恶性息肉，特别是为低危恶性息肉进行ER提供了证据支持。内镜下完整切除低危恶性息肉可获得较好的疗效，无需进一步行根治性手术，避免根治性手术并发症的发生[3]。即使内镜切除后病理标本诊断为高危恶性息肉，也可在不影响预后的情况下辅以根治性手术。

该研究参照日本大肠癌研究会（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）2019版治疗指南定义高危组，即低分化、黏膜下浸润≥1 000 μm、切缘阳性、淋巴管浸润或血管浸润这四项病理学高危指标中至少存在一项[4]。所有存在复发高危因素的结直肠恶性息肉患者是否都应在ER后进行补充手术治疗仍有争议。该研究纳入的107例ER后诊断为高危恶性息肉的患者中，ER组患者的无复发生存率和总生存率分别为94.3%和97.1%，略低于补充手术组（97.2%和97.2%）及初始手术组（97.7%和98.5%），但差异均无统计学意义，这可能是由于样本量较小所致。该研究中行根治性手术的高危T1期患者共205例，其中补充手术组中有9.7%（7/72）的患者发现淋巴结转移，初始手术组为17.3%（23/133）。该研究结果及既往文献资料[5-8]表明，高危T1期结直肠恶性息肉中，10%～20%的患者会出现淋巴结转移，即10%～20%的高危T1期结直肠恶性息肉可能为Ⅲ期结直肠癌。但对于80%～90%无淋巴结转移的高危T1期结直肠恶性息肉患者，补充手术是否有价值，以及如何筛选出有淋巴结转移的高危T1期患者，还有待进一步研究。如果能准确筛选出无淋巴结转移的高危T1期患者，将有助于减少手术相关并发症和医疗费用，提高患者的生存质量。

《中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）》中关于高危T1期结直肠恶性息肉淋巴结转移的高危因素判断标准与该研究相似。此外，该指南还将肿瘤出芽列为预后不良的高危因素。其中对带蒂息肉的判断参考Haggitt分级，将Haggitt 4级浸润息肉基底部认为是淋巴结转移的高危因素。研究表明，Haggitt 0～3级发生淋巴结转移的概率小于1%，而Haggitt 4级发生淋巴结转移的概率高达25%[9]。以上影响淋巴结转移的高危因素，仍需采用新的研究方法（如，人工智能技术）进一步分析，以确定其临床指导价值。如果仅仅基于一个高危因素就建议患者进行根治性手术，可能会导致过度治疗。日本结肠和直肠癌症协会目前正在联合英美两国开展“T1期大肠癌淋巴结转移的国际共同研究”[10]，以期探索T1期结直肠癌淋巴结转移的最佳预测工具。我国人口基数大、病例多，也可以开展相关研究，为我国早期结直肠癌患者的治疗提供更好的循证医学证据支持。