预防性镇痛和轻度镇静技术应用于口腔门诊治疗的临床观察

全小会 肖莉 阮绪广

许多口腔疾病伴随疼痛，如牙髓炎、根尖周炎等，口腔治疗过程如局部麻醉、开髓、去骨、拔牙等会造成疼痛，治疗后疼痛是组织损伤和修复的反应，往往也会持续一段时间。一项有关颌面外科术后疼痛的调查研究发现中、轻度疼痛普遍存在且与手术类型有关[1]。随着医学技术的不断发展及舒适化医疗理念的提出，临床实践表明人们日益需要舒适化的医疗技术。我院口腔门诊近一年来开展舒适化医疗技术，对部分患者采用预防性镇痛和轻度镇静方法取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经广州市番禺区中心医院伦理委员会批准(批件号： pyll20180105), 选择2018 年8 月～2019 年11 月广州市番禺区中心医院口腔科门诊治疗患者(龋病，智齿拔除)40 例，男21 例、女19 例，年龄20～55 岁，平均38.7 岁。随机分2 组,每组20 例：Ⅰ组使用传统治疗方法；Ⅱ组采用预防性镇痛和轻度镇静技术，纳入标准：既往体健，出血及凝血功能正常，无溃疡史，治疗前24 h未使用NSAID或麻醉性镇痛药，患者及家属知情同意并签知情同意书，治疗前宣教数字疼痛评分法。

1.2 方法

Ⅰ组患者1%利多卡因局部浸润麻醉后常规治疗，Ⅱ组患者入治疗室后监测心率(HR)、无创血压(NBP)、脉搏氧饱和度(SPO2)。治疗前静脉补液，静脉滴注酮咯酸氨丁三醇30 mg后予右美托咪定0.5 μg/kg加至100 mL生理盐水静滴(45 滴/min，心率低于60 次/min静脉给阿托品0.5 mg)，给予1%利多卡因局部浸润麻醉后常规治疗，治疗结束前5 min停止右美托咪啶给药。两组患者均由同一位医生操作治疗，术中予鼻导管吸氧3 L/min，术毕观察20 min，确认患者无头晕或困倦、能行走，由家属陪伴离院回家，嘱：治疗当日不驾驶汽车或操作危险作业；口服酮咯酸20 mg(bid)；不适随时联系医生。

1.3 监测记录指标

1.3.1 记录患者口腔治疗前及治疗期间Ramsay镇静评分： 1 分, 烦躁不安； 2 分, 清醒，安静合作； 3 分, 嗜睡，对指令反应敏捷； 4 分, 浅睡眠状态，可迅速唤醒； 5 分, 入睡，对呼唤反应迟钝； 6 分, 深睡，对呼唤无反应。

1.3.2 电话回访记录患者离院后1、 4、 8、 12、 24 h数字疼痛评分(mumerical rating scale，NRS)轻度疼痛：0～3 分, 完全无痛～轻微疼痛；中度疼痛：4～7 分, 疼痛经常存在，有时难忍，影响生活；重度疼痛 8～10 分, 疼痛持续、难忍，可伴呼吸加快出汗等，严重影响生活。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2 组一般资料的比较

2 组患者年龄、治疗时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表 1)。

表 1 2 组患者一般情况 (n=20)

2.2 2 组患者口腔治疗前及治疗期间Ramsay镇静评分的比较

2 组患者治疗前都比较紧张焦虑， 2 组差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅱ组患者治疗期间处清醒安静思睡合作状态，治疗结束后患者基本处于清醒安静状态，与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P<0.01)(表 2)。

表 2 2 组患者治疗前和治疗期间镇静评分 (n=20)

2.3 2 组患者治疗期间及离院后不同时间点疼痛情况比较

Ⅰ组患者治疗期间部分患者有轻度疼痛，离院后疼痛长时间存在至治疗后24 h，Ⅱ组患者治疗期间无疼痛不适，极少数患者离院后疼痛轻微，离院8 h后无疼痛感；两组疼痛差异有统计学意义(P<0.01)(表 3)。

表 3 2 组患者治疗后不同时刻点疼痛评分 [n=20， n(%)]

3 讨 论

口腔门诊患者治疗中常出现疼痛伴紧张、恐惧、焦虑等不良心理而影响治疗效果[2]。预防性镇痛是在伤害性刺激发生前采取各种措施阻断外周损伤冲动向中枢传递及传导于创伤开始前以减轻或消除围术期有害刺激造成的疼痛敏化[3]。有研究发现预防性镇痛单一使用布洛芬用于正颌学手术，可以减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物的使用[4]。

酮咯酸氨丁三醇和布洛芬一样属于非甾体抗炎镇痛药，镇痛效果确切，不良反应轻微，可预防性降低疼痛程度[5]。有研究报道酮咯酸氨丁三醇在牙周疾病治疗中有较好的镇痛效果且无不良反应出现[6]。右美托咪定作为一种高度选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感神经、无明显呼吸抑制等特点，常用于手术麻醉的镇静镇痛。口腔内治疗为精细操作，需要较干净的手术视野。右美托咪定可轻度降低血压及减慢心率从而减少手术出血，使术野更加清晰。右美托咪定与苯二氮卓类药物相比，其半衰期更短，并且较少发生呼吸抑制，其药物安全性更高，这一点不同于其他镇静剂[7]。右美托咪定镇痛效果显著还可降低躁动发生[8]。有研究发现右美托咪啶用于口腔门诊具有抗焦虑，缓解不适感[9]。部分患者使用右美托咪定后出现心率减慢，本研究所有患者治疗中生命体征稳定，无心率低于60 次及呼吸抑制等情况发生，可能与少剂量使用有关。此外有研究表明右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇在腹腔镜胃癌根治术中效果显著，且不增加不良反应发生[10]。

本研究中患者围治疗期疼痛可能产生的不同阶段全程给予干预。比如，在患者伤害的源头使用非甾体镇痛药(酮咯酸氨丁三醇)预防性镇痛；传导路径中予以α2激动剂如右美托咪定和相关的局麻类药物；治疗后继续予以镇痛，各个环节都做阻断处理的方式，可使患者围治疗期清醒镇静，舒适无痛[11]。

总之，联合使用酮咯酸氨丁三醇预防性镇痛和右美托咪定轻度镇静应用于口腔门诊相关患者，可使患者围治疗期清醒镇静，安全舒适无痛且没有明显不良反应，值得临床推广使用。