经皮椎体支架成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

赵 鹏，慈 元，李志君，张光宇，姚 琦

（辽宁省大连市第二人民医院脊柱外科，辽宁 大连 116011）

骨质疏松症是以单位体积内骨组织量减少为特点的全身性骨病，随着年龄的增长，其发病率也呈上升趋势，因其导致的椎体压缩骨折的风险持续增加［1］。骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral com⁃pression fracture,OVCF）常见于下胸椎及腰椎［2］，既往保守治疗常常遗留慢性的胸腰背部疼痛及脊柱后凸畸形，降低了患者的生活质量。椎体强化术因其微创、即时止痛和早期下地活动等优势，被医者及患者广泛接受。随着科技的发展，椎体强化术在优化手术入路、手术器械方面均有不同程度的提高。目前，椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty,PKP）被广泛应用于临床实践中，但其在最终恢复椎体高度的效能差，骨水泥渗漏风险高等方面仍有不足。近年来出现了经皮椎体支架系统（vertebral body stent,VBS）用于椎体增强，又称经皮支架成形术（percutaneous stentoplasty,PSP）［3-5］。2019年 1月—2020年 1月，作者采用VBS与PKP治疗OVCF，现将两种术式的临床与影像结果比较如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）X线片示胸腰椎骨折（图1a），MRI显示为新鲜骨折，T1相为低信号，T2相为高信号（图1b）；（2）发病时间<2周；（3）椎管内无明显占位，椎体后壁完整无明显裂隙；（4）既往无明显腰腿部疼痛。

排除标准：（1）伴有全身感染性疾病或术区存在局部感染灶；（2）患有出血性疾病；（3）患者体质较弱，无法耐受手术；（4）椎体原发或转移性肿瘤导致的椎体骨折；（5）局麻下无法配合治疗者。

1.2 一般资料

回顾性研究分析2019年1月—2020年1月诊断为骨质疏松性单椎体压缩骨折62例患者的临床资料，其中，男25例，女37例，依据术前医患沟通结果，将患者分为两组，VBS组30例，PKP组32例，两组术前一般资料见表1，两组患者在年龄、性别构成、体质指数（body mass index,BMI）和骨折节段的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准备案，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

两组患者手术由同一组医生完成。患者取俯卧位，背部呈后伸位。调整C形臂X线机角度，去除椎体旋转，透视下定位病椎双侧椎弓根，于皮肤表面作标记。

VBS组：常规消毒、铺巾，入针点为椎弓根外缘外侧0.5 cm，进行局部麻醉，以椎弓根中部外侧缘的内侧为骨性入针点，保持适当的头倾与外展角穿入，保持与终板平行，逐渐深入。在C形臂X线机监视下，见双侧穿刺针均位于椎弓根内侧缘外侧，深度突破椎体后缘少许。拔出穿刺针内芯，留置工作套筒，椎体钻沿工作套筒扩张骨性通道，测量椎体钻进入深度，选取合适大小支架系统，经工作通道置入椎体中。正位透视见支架位于椎体内棘突的两侧（图1c），侧位位于终板塌陷处（图1d）。透视下逐渐扩张支架内球囊，撑开支架，使椎体骨折处复位（图1e）。泄压后撤出球囊，撑开的支架无回缩，插入骨水泥注射套管，透视下缓慢注射，避免外渗（图1f）。

图1 患者，女，70岁，T12椎体OVCF，行VBS椎体成形术 1a,1b:术前X线片及MRI示T12椎体OVCF 1c～1e:术中置入椎体支架系统、撑开，复位骨折椎体 1f:透视下注射骨水泥 1g:术后即刻侧位X线片示T12复位良好，内置物位置满意，骨水泥充填良好，无骨水泥渗漏 1h:末次随访侧位X线片示T12椎骨稳定，形态无变化，无邻近椎体新发骨折

PKP组：定位及穿刺方法同VBS组，安置工作套筒，置入球囊，逐渐扩张球囊，至椎体复位满意。调和骨水泥，待骨水泥成拉丝状，撤出球囊，缓慢注射骨水泥，尽量使骨水泥弥散至椎体上下终板处。两组均待骨水泥凝固后撤出工作套筒，清洁包扎穿刺口。

术后卧床，第2 d给予支具保护，下地活动。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料，包括手术时间、骨水泥注入量，术中X线片曝光时间、术中骨水泥渗漏及球囊破裂情况，以及术后下地活动时间、住院时间。采用术后恢复伤前负重活动时间、疼痛视觉模拟评分法（visual analogue score,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像学检查，评估骨水泥渗漏情况，侧位X线片测量椎体相对高度和病椎局部Cobb角。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

62例患者均顺利完成手术。VBS组骨水泥渗漏4例，均为椎体前缘渗漏，渗漏率为13.33%；PKP组骨水泥渗漏10例，其中4例终板渗漏，6例为椎体前缘渗漏，渗漏率为31.25%，两组渗漏率差异无统计学意义（P=0.092）。术中球囊破裂VBS组为5/55（9.09%），共发生在 4例患者；PKP为 0/64（0%），VBS组球囊破裂发生率显著大于PKP组（P=0.024）。62例患者均未出现手术相关不良反应及双下肢麻木、疼痛、肌力异常等神经根损伤并发症。术后所有患者切口均愈合。两组患者围手术期资料见表2。两组患者手术时间、术中透视时间、骨水泥注入量、术后下地时间和住院时间的差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_33_1294_1981_1624_2097.pngimages/BZ_33_1294_2164_1624_2230.pngimages/BZ_33_1294_2296_1624_2363.pngimages/BZ_33_1624_1981_1852_2097.pngimages/BZ_33_1624_2164_1852_2230.pngimages/BZ_33_1624_2296_1852_2363.pngimages/BZ_33_1852_1981_2112_2097.pngimages/BZ_33_1852_2164_2112_2230.pngimages/BZ_33_1852_2296_2112_2363.pngimages/BZ_33_2112_1981_2276_2097.pngimages/BZ_33_2112_2164_2276_2230.pngimages/BZ_33_2112_2296_2276_2363.png手术时间（min）射线曝光时间（s）住院时间（d）26.80±3.53 24.67±3.75 3.40±0.77 25.34±2.73 23.25±3.69 3.25±0.72 0.073 0.291 0.431

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～16个月，平均（14.11±1.29）个月。随术后时间推移，两组患者疼痛明显减轻，活动功能逐渐恢复。随访过程中，两组患者均无再次腰背疼痛加剧，或出现神经症状等不良事件，均无再次翻修手术。

两组患者随访资料见表3。VBS组恢复伤前负重活动时间显著早于PKP组（P<0.05）。与术前相比，末次随访时两组患者VAS和ODI评分均显著下降（P<0.05）。相应时间点，两组间VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_34_204_379_830_445.pngimages/BZ_34_204_512_830_578.pngimages/BZ_34_204_644_830_711.pngimages/BZ_34_204_777_830_844.pngimages/BZ_34_830_379_1162_445.pngimages/BZ_34_830_512_1162_578.pngimages/BZ_34_830_644_1162_711.pngimages/BZ_34_830_777_1162_844.pngimages/BZ_34_1162_379_1524_445.pngimages/BZ_34_1162_512_1524_578.pngimages/BZ_34_1162_644_1524_711.pngimages/BZ_34_1162_777_1524_844.pngimages/BZ_34_1524_379_1991_445.pngimages/BZ_34_1524_512_1991_578.pngimages/BZ_34_1524_644_1991_711.pngimages/BZ_34_1524_777_1991_844.pngimages/BZ_34_1991_379_2276_445.pngimages/BZ_34_1991_512_2276_578.pngimages/BZ_34_1991_644_2276_711.pngimages/BZ_34_1991_777_2276_844.png恢复伤前活负重活动时间（h）ODI评分（%）末次随访术前P值30.93±3.88 0.50±0.51 81.70±5.04<0.001 32.94±3.41 0.53±0.57 80.94±4.99<0.001 0.034 0.821 0.552

末次随访时，VBS组30例中，16例完全无痛，14例活动时轻度疼痛；29例行走正常，1例轻度跛行；27例弯腰活动正常，3例弯腰活动轻度受限；30例恢复伤前运动和劳动能力。PKP组32例中，16例完全无痛，16例活动时轻度疼痛；29例行走正常，3例轻度跛行；29例弯腰活动正常，3例弯腰活动轻度受限；32例恢复伤前运动和劳动能力。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4。与术前相比，末次随访时两组患者椎体相对高度均显著增加（P<0.05），而局部Cobb角均显著下降（P<0.05）。术前两组间在椎体相对高度和局部后凸Cobb角的差异均无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，VBS组椎体相对高度和局部Cobb角均显著优于PKP组（P<0.05）。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_34_204_1763_623_1879.pngimages/BZ_34_204_1945_623_2011.pngimages/BZ_34_204_2078_623_2144.pngimages/BZ_34_204_2211_623_2277.pngimages/BZ_34_204_2343_623_2410.pngimages/BZ_34_623_1763_850_1879.pngimages/BZ_34_623_1945_850_2011.pngimages/BZ_34_623_2078_850_2144.pngimages/BZ_34_623_2211_850_2277.pngimages/BZ_34_623_2343_850_2410.pngimages/BZ_34_850_1763_1037_1879.pngimages/BZ_34_850_1945_1037_2011.pngimages/BZ_34_850_2078_1037_2144.pngimages/BZ_34_850_2211_1037_2277.pngimages/BZ_34_850_2343_1037_2410.pngimages/BZ_34_1037_1763_1181_1879.pngimages/BZ_34_1037_1945_1181_2011.pngimages/BZ_34_1037_2078_1181_2144.pngimages/BZ_34_1037_2211_1181_2277.pngimages/BZ_34_1037_2343_1181_2410.png椎体相对高度（%）末次随访局部后凸Cobb角（°）末次随访84.56±3.81 6.20±1.30 78.03±2.88 8.84±1.63<0.001<0.001

至末次随访时，两组患者均未见骨水泥或内置物松动、移位，均无邻近椎体新发骨折。

3 讨论

Garfin等采用可膨胀式气囊置入椎体内部，气囊加压后可部分纠正椎体楔形变，气囊膨胀后产生的腔隙有助于骨水泥在较低压力下被注入椎体内部［6～8］。而椎体支架系统（VBS）则是在球囊的表面放置1枚钛制支架，支架随球囊的膨胀而撑开，对压缩的终板产生支撑力［3，9］。

部分学者认为VBS可以有效降低骨水泥的渗漏率［10，11］，但 Werner等［4］提出 VBS 相比于 PKP 在降低骨水泥渗漏方面并无明显优势，与本研究结果相同。两组在骨水泥渗漏形态上存在不同，VBS组以椎体前方渗漏为主，PKP组在椎体前方及椎间隙均有渗漏。骨水泥注入过程中，骨水泥将球囊所造腔隙填满后会向四周弥散，因为支架网眼结构对骨水泥的弥散存在遮挡作用，支架扩张程度越小，该遮挡作用越强，所以骨水泥更易向前方及后方流注。

近年来，PKP被广泛用于骨质疏松性椎体骨折的治疗，具有迅速缓解骨折引起的疼痛，纠正一定幅度的后凸畸形等优点［12～15］。本研究证明，VBS组在缓解疼痛及回归社会方面表现良好，临床效果优于PKP组。

VBS组在椎体高度恢复及Cobb角的纠正方面，效果优于PKP组［16～18］。VBS中，支架会随着气囊一同撑开，当球囊撤出后，支架依然在椎体内部起到支撑作用，维持椎体高度，待支架结合骨水泥后，其强度大大增加，降低术后椎体再次塌陷的风险［19］。PKP是纠正椎体后凸畸形的有效术式，但由于骨质疏松的存在，这种复位在球囊泄压后无法自行维持，就会产生“二次塌陷”，椎体高度部分丢失。部分学者［20，21］在临床工作中发现，近65%的患者病椎高度和后凸角较术后有不同程度的改变，这种改变会诱发相关临床症状。

本研究发现，两组操作在进行球囊打压的过程中，VBS组球囊相比于PKP更易破裂。PKP组撑开后的球囊在椎体内的形变不同，这种形态的改变主要因为椎体内各部位的压力不同，球囊受力不均相关。PKP组球囊直接与疏松的骨质相接触，无法对球囊局部产生大的压强，但VBS组中与球囊相接触的为钛制支架，支架的形变能力弱，且为均匀撑开，在其扩张的同时，支架的网状结构打开，致使球囊所受压力不等，这就可能存在球囊局部所受压强较大，导致球囊破裂。

我国学者曾尝试将记忆合金作为支架材料［22～24］，但记忆合金在椎体内撑开的力量较弱，且形变过程无法人为掌控。VBS可弥补上述不足，但仍需探索应用技巧。本团队在VBS系统具体操作中，认为需注意以下几方面：（1）VBS适用于新鲜的骨质疏松性椎体骨折；（2）穿刺入针点建议椎弓根中央外侧缘，该位置椎弓根较宽；（3）穿刺时E角不易过大，支架应放置于椎体中外1/3处，防止撑开的支架互相影响；（4）支架的置入应平行于上终板，利于复位，且不宜与上终板过近；（5）根据术前CT及术中情况选用合适大小支架，支架不宜过大；（6）双侧缓慢、均匀撑开，支架上的网孔张开幅度越大越好，有助于骨水泥沿着网孔向上、下弥散，明确锚定作用。

综上所述，VBS系统治疗骨质疏松性胸腰椎骨折，可以快速缓解疼痛，在恢复椎体高度、纠正后凸畸形方面优于传统PKP。但由于本研究受样本量、随访时间、VBS操作技术等方面的限制，对结果可能造成影响，长期疗效仍需进一步探讨。