传统与微创缝合急性闭合性跟腱断裂的比较

庞 晖，崔 健，李建军，梁希港，姜厚森

（1.滨州市人民医院，山东 滨州 256600；2.潍坊医学院，山东 潍坊 261053；3.潍坊市人民医院，山东 潍坊 261000）

近年来随着经济水平的发展及运动意识的提升，运动系统急性损伤的发病率逐渐上升，急性闭合性跟腱断裂的发生率也随之增多［1］。当前足突发蹬地且膝关节尚处于伸直状态，此时小腿三头肌所产生的运动负荷远超跟腱所承载的上限，跟腱极易发生急性断裂［2］。跟腱断裂后，不仅会造成患肢的跖屈活动受限及产生持续的疼痛，断端还会随着时间的推移逐渐挛缩变性，对伤后愈合及功能恢复造成不可逆的影响。因此，对于急性闭合性跟腱断裂，大多选择早期手术吻合断端、重建跟腱的延续性，以实现术后快速康复、防止跟腱再次断裂［3］。传统切开手术在直视下缝合跟腱，但存在切开范围广、术后软组织易发生感染等缺点［4］。近年来随着微创手术技术的进展，通道辅助微创修复系统（channel-assisted minimally invasive repair,CAMIR）为代表的术式，不仅能在微创修补下完成跟腱断端的缝合，还能尽量避免以往微创手术极易引起的腓肠神经损伤［5～6］。本研究回顾性研究2016—2019年诊治的急性闭合性跟腱断的患者，分别采用传统切开手术及微创手术，对比两者的诊治疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）损伤时间<15 d；（2）断裂处距跟骨结界上2～6 cm内；（3）术前均完善B超和磁共振等辅助检查，诊断明确。

排除标准：（1）陈旧性跟腱断裂；（2）开放性跟腱断裂；（3）由其他疾病所导致的跟腱断裂。

1.2 一般资料

2016年5月—2019年11月，共64例急性跟腱断裂患者符合上述标准，纳入本研究。根据术前医患沟通结果，将患者分成两组。30例行传统切开缝合术（传统组），34例行微创缝合术（微创组）。两组患者的术前一般资料见表1，两组性别、年龄、侧别、病程等方面的差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

硬膜外麻醉生效后开启止血带。患者取俯卧位，将圆枕置于踝关节前方以垫高患肢，调整跟腱张力，方便手术操作。

传统组：行跟腱内侧纵行切口，根据跟腱的断裂类型选择相应的手术切口长度，充分暴露断端后，使用改良Bunnell缝合术完成跟腱修复，缝合腱周组织，封闭腱鞘，生理盐水反复冲洗创面，逐层缝合，于屈膝位20°、踝部跖屈位30°支具固定踝膝关节。

微创组：以跟腱凹陷处作为中点，取约3 cm长的横向切口，逐层切开组织后，横向切开腱鞘，踝跖屈、屈膝沿鞘管内向近端找到跟腱远近断端，跟腱远近断端呈马尾状，钳持跟腱近端向远端牵拉，将CAMIR跟腱缝合导板自鞘管内插入近端两侧，两侧行小切口，在CAMIR导板引导下改良Bunnell缝合法，抓持住近端的跟腱断端；同理缝合跟腱远端。牵拉远近端缝合线见抓持牢固，力量可，远近端缝线平行打结，整理跟腱断端纤维，见断端紧靠无张力，0号可吸收缝合线“8”字缝合断端周围加强固定，生理盐水反复冲洗创面，加固缝合腱周组织，封闭腱鞘，逐层缝合。适度加压包扎，于屈膝位20°、踝部跖屈位30°支具固定踝膝关节。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期资料。采用下地行走时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国骨科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足与踝评分、跟腱完全断裂评分（achilles tendon total rup⁃ture score,ATRS）评价临床效果。行MRI检查，评价跟腱愈合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较选用独立样本t检验，组内两时间点比较采用配对T检验；资料呈非正态分布时，选用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中均无严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，微创组手术时间、切口长度、术中出血量及住院时均显著优于传统组（P<0.05）。传统组30例中，27例切口甲级愈合，3例出现局部皮缘部分变黑，予以定期清洁换药后愈合状况可，分别于术后17、18、20 d拆除缝线；2例出现术后引流及敷料血性渗出较多，换药时给予加压包扎患肢后渗出显著减少；1例诉小腿外下方及外踝处感觉减退，可能与术中损伤腓肠神经有关，口服甲钴胺等药物后均恢复正常。微创组34例切口均甲级愈合，于术后14 d拆线。两组患者均无切口感染及症状性下肢静脉血栓。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_44_205_610_501_676.pngimages/BZ_44_501_610_763_676.pngimages/BZ_44_763_610_1034_676.pngimages/BZ_44_1034_610_1185_676.pngimages/BZ_44_205_742_501_809.pngimages/BZ_44_501_742_763_809.pngimages/BZ_44_763_742_1034_809.pngimages/BZ_44_1034_742_1185_809.pngimages/BZ_44_205_875_501_941.png手术时间（min）术中出血量（ml）images/BZ_44_501_875_763_941.png78.24±8.75 24.5±2.92images/BZ_44_763_875_1034_941.png56.40±4.21 12.29±1.75images/BZ_44_1034_875_1185_941.png<0.001<0.001

2.2 随访结果

所有患者均获随访，平均随访时间（23.80±3.75）个月。随访期间，两组患者均未发生再次损伤，均无再次手术翻修。局部疼痛逐渐减缓，功能逐渐改善。

两组随访资料详见表3。微创组下地行走时间和完全负重活动时间显著早于传统组（P<0.05）。与术前相比，末次随访时两组VAS评分显著减小（P<0.05），而 AOFAS和 ATRS评分显著增加 （P<0.05）。术前两组间VAS、AOFAS和ATRS的差异均无统计学意义（P>0.05），但是末次随访时，微创组的VAS和AOFAS评分均显著优于传统组（P<0.05），但两组间ATRS评分的差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_44_204_2040_525_2104.pngimages/BZ_44_525_2040_777_2104.pngimages/BZ_44_777_2040_1044_2104.pngimages/BZ_44_1044_2040_1184_2104.pngimages/BZ_44_204_2168_525_2232.pngimages/BZ_44_525_2168_777_2232.pngimages/BZ_44_777_2168_1044_2232.pngimages/BZ_44_1044_2168_1184_2232.png8.23±1.093.90±0.67images/BZ_44_204_2296_525_2360.pngimages/BZ_44_525_2296_777_2360.png<0.001images/BZ_44_777_2296_1044_2360.pngimages/BZ_44_1044_2296_1184_2360.png<0.001images/BZ_44_204_2424_525_2488.pngimages/BZ_44_525_2424_777_2488.pngimages/BZ_44_777_2424_1044_2488.pngimages/BZ_44_1044_2424_1184_2488.png1.34±0.28images/BZ_44_777_2552_1044_2616.png0.99±0.30images/BZ_44_204_2552_525_2616.pngimages/BZ_44_525_2552_777_2616.pngimages/BZ_44_1044_2552_1184_2616.png<0.001images/BZ_44_204_2680_525_2744.pngimages/BZ_44_525_2680_777_2744.pngimages/BZ_44_777_2680_1044_2744.pngimages/BZ_44_1044_2680_1184_2744.png77.27±2.21images/BZ_44_777_2808_1044_2872.png81.15±3.28images/BZ_44_204_2808_525_2872.pngimages/BZ_44_525_2808_777_2872.pngimages/BZ_44_1044_2808_1184_2872.png0.224images/BZ_44_204_2936_525_3000.png下地行走时间（d）VAS评分（分）末次随访AOFAS评分（分）末次随访ATRS评分（分）末次随访images/BZ_44_525_2936_777_3000.png88.27±2.21images/BZ_44_777_2936_1044_3000.png88.91±1.99images/BZ_44_1044_2936_1184_3000.png

末次随访时，传统组30例患者中，27例未诉疼痛不适，3例于活动后轻微疼痛；25例行走及提踵功能正常，5例行走活动稍有跛行，提踵时略乏力。微创组34例中，32例未诉疼痛不适，2例于活动后轻微疼痛；31例行走及提踵功能正常，3例行走活动稍有跛行，提踵时略乏力。

2.3 影像评估

末次随访时，传统组患肢足部MRI均示跟腱延续性存在，局部软组织粘连3例；微创组足部MRI均示跟腱延续性良好，局部软组织粘连1例。微创组典型病例影像见图1。

图1 患者，男，21岁，左足跟腱断裂，行微创缝合术 1a:左足矢状位MRI示跟腱完全断裂，断端回缩 1b:术前刀口设计 1c:完成手术后，切口情况 1d:术6个月后随访，左侧提重功能良好 1e:术后8个月，MRI示跟腱连续性良好，信号匀均，与皮下无粘连

3 讨 论

急性闭合性跟腱断裂的治疗方法分为保守治疗及手术治疗，因对于这两种方法仍缺乏有效的循证医学证据，故临床上对其仍存有争议［7］。急性闭合性跟腱断裂好发于中青年，此年龄段患者对于足部恢复功能要求较高，目前大多需要通过手术治疗［8］。手术治疗旨在通过缝线使跟腱断端紧密固定、重建跟腱的张力和长度，进而获得较好足踝部的功能［9］。手术治疗包括传统切开手术和经皮微创手术。传统切开手术不仅能充分暴露跟腱断端，还能获得较好的缝合效果，但存在切口感染、皮肤及软组织缺血坏死等并发症［10］。经皮微创手术能够尽量避免切口并发症发生，却极易造成腓肠神经受损［11］。因此，本研究在急性闭合性跟腱断裂的诊治中应用CAMIR，可避免上述问题的发生，获得了满意的疗效。

与传统手术相比，微创组的优势较为明显。首先，CAMIR带线技术使得缝线抓持在两断端以远的正常腱性组织或筋膜组织处，能够确保缝线抓持牢靠、避免滑脱，缝线打结后，两跟腱残端也实现了无张力式接触。其次，可通过已建立的深筋膜腱鞘隧道梳理单个腱束并完成缝合，缝合后的腱束相互交错、纵向重叠；筋膜鞘包绕在跟腱外围，结构完整，使得腱束之间接触紧密，进而实现腱性组织的内源性愈合，避免了传统切开缝合过程中对筋膜鞘血运的破坏及瘢痕愈合的发生。再次，于屈膝位20°、踝部跖屈位30°拉紧缝线、完成打结，保证跟腱两断端无张力接触。最后，微创组切口长度、术后出血量及切口并发症方面显著由于传统切开缝合术式。Chen等［12］在通道辅助微创修复急性跟腱断裂的研究显示，CAMIR组不仅避免了医源性腓肠神经损伤，而且在平均手术时间和切口长度等方面与传统切开组差异显著。王子建等［13］的研究表明，微创术式在切口长度及术中出血量方面明显优于开放组，且差异明显（P<0.01）。本研究中，微创组手术时间、切口长度、术中出血量均显著优于传统组，这与王子建等的结果大体一致。

因微创组具有术中创伤小、术后并发症较少等优势，故在术后可以实现较快的康复锻炼。王子健对28例急性跟腱断裂患者行硬膜穿刺针建立通道小切口术式的研究中，在术后3个月复查时，踝关节屈伸活动度较术前显著改善，表明术后功能恢复较快。更有研究表明，对急性跟腱断裂的患者联用微创手术和早期加速康复计划，不但能够获得良好的临床疗效，也能缩短重新运动的时间［14］。本研究中，微创组在下地行走时间及完全负重活动时间上显著优于传统组，表明前者在早期稳定性及临床愈合时间上具有明显优势。

术后随访结果方面，刘蒙等［15］采用跟腱龙微创技术治疗患者39例，术后总体并发症概率为10.00%。在本研究中，微创组与传统组截止到末次随访时，两组间ATRS评分无显著差异，但微创组VAS及AOFAS评分显著优于传统组。说明微创组不仅能显著减轻术后的疼痛，而且功能恢复也更具有优势。

综上所述，CAMIR下的微创手术是治疗急性闭合性跟腱断裂的有效方法，具有微创、术后康复较好等优势。