老年髋部骨折术后谵妄的危险因素分析

刘小雷，王 炎，孙中仪，汪海滨，丁志勇，田纪伟

（南通大学附属南京江北医院骨科中心，江苏 南京 210048）

我国已处于老龄化社会，老年髋部骨折发生率呈上升趋势。目前指南建议此类骨折应积极手术治疗［1］。由于老年患者身体机能下降，术后易出现谵妄［2］，发生率为 13.0%～48.6%［3］，是一种复杂的、急性的脑功能紊乱状态，是记忆力、思维力、定向力、感知力及意识行为等方面出现短暂紊乱障碍，以致延长住院时间、增加住院费用，加重患者生理、心理和经济负担，甚至危及患者生命等。研究表明，约40%的谵妄是可以预防的，而且早期诊断对有效治疗至关重要［4］。因此，探讨老年髋部骨折术后谵妄的危险因素具有重要临床意义。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄≥60岁，新鲜、单侧闭合性髋部骨折；（2）ASA分级在V级以下，手术无明显禁忌证，手术方案为髓内钉术（股骨粗隆间及粗隆下骨折）或关节置换术（股骨颈骨折）。

排除标准：（1）服用抗抑郁药物及镇静剂者；（2）精神疾病和视力障碍者；（3）有长期酒精及药物依赖病史；（4）临床资料不全者。

1.2 一般资料

2016年12月—2019年12月南京江北医院骨科中心346例髋部骨折患者符合上述标准，纳入本研究。其中股骨颈骨折160例，股骨粗隆间骨折164例，股骨粗隆下骨折22例，对股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折行PFNA术，对股骨颈骨折行关节置换术。本研究获医院伦理委员会审批备案，所有患者或患者家属均知情同意。

1.3 手术方法

股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折行PFNA术，股骨颈骨折行全髋关节或半髋关节置换术。髋部骨折术后均使用抗生素预防感染至术后第2 d；术后常规予以质子泵抑制剂预防消化道应激等；术后嘱患者主动咳嗽咳痰，必要时化痰等支持治疗，预防肺部感染；术后均以多模式止痛；术后主动进行屈伸踝膝关节功能锻炼、抗凝治疗及辅助双下肢气压治疗等预防深静脉血栓。

1.4 评价指标

记录患者术前一般资料和围手术期资料。围术期谵妄根据美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第5版诊断标准［5］，采用意识错乱评估方法作为诊断工具。诊断标准：（1）急性发病、情绪明显波动；（2）注意力不集中；（3）思维混乱；（4）意识障碍；若出现（1）、（2）合并（3）或（4）中任意一项，即可诊断为谵妄。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 谵妄发生的描述性分析

本组346例老年髋部骨折患者中，确诊为围术期为谵妄48例，占13.87%。谵妄患者中男26例，女22例，平均年龄（78.17±7.65）岁。谵妄均发生于术后2～7 d内，最短持续时间半天，最长持续时间5 d，29例经保守治疗好转，19例转入ICU经镇静等对症支持治疗后好转。

2.2 是否发生谵妄的单项因素比较

是否发生谵妄两组患者单项因素比较见表1。谵妄患者的年龄、受教育程度、独居生活率、脑卒中病史比率、睡眠紊乱史比率、术前等待时间、全身麻醉比率、麻醉持续时间、ICU治疗比率等均显著大于非谵妄组（P<0.05），而谵妄组的受教育程度显著低于非谵妄组（P<0.05）。两组患者在性别构成、BMI、高血压病史比率、糖尿病病史比率、冠心病病史比率、吸烟史比率、饮酒史比率、致伤能量、ASA分级III-IV级、手术方式、术中出血量、围术期输血率、低蛋白血症率、电解质紊乱率等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者临床资料与比较

2.3 多因素分析

以是否发生谵妄的二分变量为因变量，其他因素为自变量的多元逻辑回归分析结果见表2。模型分类能力为82.37%，经卡方检验模型有效 （P<0.001）。结果表明：高龄（OR=2.329，P<0.05）、教育程度低（OR=1.957，P<0.05）、脑卒中病史（OR=3.007，P<0.05）、独居（OR=1.933，P<0.05）、睡眠紊乱（OR=2.789，P<0.05）、术前等待时间长（OR=2.056，P<0.05）、全身麻醉（OR=2.196，P<0.05）、麻醉持续时间较长（OR=2.229，P<0.05）及术后转入ICU治疗（OR=2.352，P<0.05）均是老年髋部骨折围术期谵妄的危险因素。

表2 老年髋部骨折术后谵妄的危险因素分析

3 讨论

术后谵妄是指在经历外科手术后出现的谵妄，主要发生在术后 1～5 d［6］，尤其是术后 24～48 h［7］。而老年是髋部骨折术后谵妄的高发人群，明显高于其他人群［8，9］。术后谵妄常导致严重术后并发症，延长住院时间，躯体及认知功能急速下降，影响术后患肢功能恢复，严重时甚至死亡。在美国，每年由谵妄造成的医疗花费高达1 640亿美元［10］。因此，早期准确识别谵妄的危险因素并积极干预，有助于减轻谵妄导致的不良影响。

本研究纳入23个临床指标进行分析，其中年龄是危险因素之一，这与既往研究年龄是术后谵妄的独立危险因素相一致，绝大多数研究都证实年龄与谵妄的相关性，且年龄越大，危险程度越大，在>70岁人群中尤为显著［11］。本研究中受教育程度越高可减少认知功能损害。在受过良好的教育，由于大脑暴露于持续的、反复的精神活动，这些活动通过增加大脑皮质突触的密度、神经元之间的传递及增加神经元储备，提高突触在受损区域周围重新排列来延缓认知功能减退［12］。因此，教育程度高的患者往往具有更高的认知储备能力及功能优势，以更好地应对手术、麻醉的应激及损伤［13］，发生术后谵妄风险相对较低。

本研究显示既往脑卒中是术后谵妄的危险因素。这与大部分报道一致［14］。由于脑卒中极易造成脑部弥漫性或局限性的视觉障碍、活动障碍及认知功能障碍，会阻碍对周围环境的感知及认知，因此术后谵妄发生率较高。我国空巢老人占全部家庭的25%，长期独居生活，缺少子女陪伴，极易造成内心强烈的孤独感。国外研究报道，孤独感越强，老年的认知功能越差，且认知功能衰退更显著［15］，导致无法对外界环境集中注意力，同时子女往往忙于工作，住院期间特别是夜晚不能陪伴在身边，老年人面对陌生环境，缺乏安全感，更易产生孤独感、无助感等。因此，住院期间易出现谵妄。

目前多项研究证明睡眠紊乱与老年患者术后谵妄有重要关系［16］。一般正常成年人的夜间睡眠时间为6～8 h，而具有睡眠紊乱史的患者睡眠时间更少，据文献报道约有50%的患者在住院期间会发生失眠、昼夜睡眠颠倒，导致记忆力下降及睡眠障碍，影响大脑皮质功能，极易出现脑功能紊乱，增加术后谵妄的发生率，这说明夜间睡眠障碍与谵妄之间存在着密切联系［17］。本研究中提示术前等待时间长也是术后谵妄的危险因素，可能由于髋部骨折术前卧床时间较长，患肢无法活动而产生恐惧、无助感；同时患者术前焦虑极易产生抑郁，加之长时间卧床心理压力增大，情绪容易波动，如果不能进行有效的疏导，极易发生术后谵妄。

目前临床上麻醉方式对于术后谵妄的发生影响仍存争议，但本研究中全身麻醉及麻醉时间长是术后谵妄的危险因素，椎管内麻醉术后谵妄的发生率明显低于全身麻醉。一方面基础研究证明全身麻醉可诱导神经元细胞凋亡，另一方面全麻药物可能因为其本身存在的神经毒性，在麻醉的过程中会发生相关胆碱能系统和记忆蛋白损伤；与此同时一旦麻醉时间延长，老年患者肝肾功能减退，麻醉药物代谢及排泄缓慢，全麻醉术后药物残留进一步加重对中枢神经系统的抑制作用，导致神经元之间突触传递抑制反应，导致患者术后谵妄的发生［18］。

本研究中，术后转入ICU治疗是老年谵妄的危险因素，分析可能与ICU内陌生的压抑环境，各种监护设备的噪声、各种插管以及身体约束、昼夜节律颠倒等引起患者失眠、紧张及与世隔绝感有关，甚至出现面对死亡的恐惧，均会成为心理及精神创伤的应激因素；同时ICU往往使用小剂量麻醉镇静药物，进一步诱发术后谵妄的发生。本研究显示，ICU中住院时间越长的患者更容易发生术后谵妄。这要求应尽可能缩短老年ICU治疗时间，同时医务人员密切关注ICU转回普通病房的老年患者，警惕其发生术后谵妄。

综上所述，高龄、受教育程度低、独居老人、脑卒中病史、睡眠紊乱史、术前卧床时间长、全身麻醉、麻醉时间长、术后转入ICU治疗均是老年髋部骨折发生术后谵妄的主要危险因素。因此，临床应加以重视并提前干预，以预防或减少术后谵妄的发生，改善预后。由于本研究为临床回顾性研究，存在病例选择偏差，特别是术后谵妄的发生率存在漏诊可能，临床往往只关注兴奋型谵妄，忽略抑制型及混合型。因此在以后的研究中，有待于增大样本量及高质量、前瞻性的研究，进一步完善危险因素分析。