ICU 转出病人过渡期护理照护转移质量评价指标体系的构建

程 唯，张文光，杨素云，赵文芳

1.山西医科大学护理学院,山西 030001；2.山西医科大学第一医院

随着重症医学的发展，重症监护室（ICU）病人的存活率不断上升，医院内ICU 病人病情平稳转出至普通病房、分级诊疗下三级医院病人疾病进入稳定期下转至基层医院以及基层医院病人上转至三级医院等阶段的护理安全问题近年来受到越来越多学者重视。过渡期护理(transitional care)最早出现在20 世纪80 年代，由出院计划衍生而来，美国老年学会将其定义为医务工作者为确保过渡期病人照护服务的顺利转移、协调和连续所采取的行动，主要包括在不同卫生机构间的转移(如医院到社区)或在同一机构不同护理级别间的协调(如ICU 到普通病房)[1]。已有研究指出，超过44%的用药错误发生在急性护理环境的护理转移过程中[2]。转科或出院期间各种延续护理质量与病人的临床结局及就医体验密切相关[3]。国外对过渡期护理质量的研究相对成熟，Michael 等[4]构建了慢性阻塞性肺疾病和心力衰竭病人住院治疗后过渡期护理质量的评价指标；Li 等[5]基于国际功能、残疾和健康分类（ICF）概念构建脊髓损伤病人过渡期护理结局评价指标体系，以期明确护理评估要点。目前，国外已逐步探索出一套系统、全面的过渡期护理模式，但由于文化差异，并不完全适用于我国。我国学者对过渡期护理的研究仅限于工作内容的构建、干预方案在不同病人间的使用，较少涉及特殊时期护理照护转移的质量评价，缺乏科学评价标准[6]。结构-过程-结果三维结构模型是一种系统的护理质量评价模型，其在我国护理质量管理中得到广泛运用，具有较高的可信度和科学性[7]。本研究以质量管理理论为框架，参照国内外照护转移质量要求，构建了一套科学、合理的过渡期护理质量评价指标体系，以期指导临床护理工作，提高护士照护转移质量。

1 方法

1.1 成立课题小组 课题小组由6 人组成，包括长期从事护理质量管理工作的专家1 名（主任护师）、科护士长2 名（副主任护师）、主管护师1 名、护理管理方向在读研究生2 名。课题小组的主要任务包括查阅文献，提炼相关内容，形成初级条目池，编制函询问卷，遴选函询专家，发放和回收问卷，以及对函询结果进行整理和统计分析。

1.2 形成指标体系的内容框架 本研究以三维质量管理为理论框架，借鉴国内外现有过渡期护理转移质量评价指标[8-9]，结合文献分析结果初步构建ICU 转出病人过渡期护理照护转移质量评价指标体系的内容框架，形成第1 轮专家函询问卷，包括3 个一级指标、17个二级指标和51 个三级指标。

1.3 确定函询专家 德尔菲法是由调查者拟定调查问卷，以函件的方式向专家进行函询，专家以匿名方式提交意见，专家需具有学术权威性和代表性，数量以10～50 名为宜[10]。纳入标准：从事与护理质量管理相关工作的临床护理、护理管理专家；具有本科及以上学历，中级及以上职称；熟知护理质量管理相关内容；能积极回复并及时解答研究中出现的疑难问题。共选取江苏、陕西、河北、山西4 个省份7 座城市的26 名专家。采用德尔菲专家函询法，于2020 年4 月邀请26 名专家对量表条目进行评定。

1.4 制订函询问卷 问卷由4 部分组成。①填表说明：向专家介绍本研究的背景、目的、内容及函询方法。②专家一般资料调查表：包括年龄、工作年限、最高学历等。③问卷主体：包括ICU 转出病人过渡期护理照护转移质量评价指标，各指标的重要性采用Likert 5 级评分法评分，由“非常不重要”到“非常重要”分别赋值1～5 分，并在每个指标后设置修改栏、删除栏和新增栏，以供专家提供修改意见。④熟悉程度及判断依据：专家对研究问题的熟悉程度从“很不熟悉”到“很熟悉”分别赋值0.2～1.0，判断依据从“实践经验”“理论分析”“国内外文献分析”“直观感觉”4 个方面分别量化赋值。

1.5 实施专家函询 采取现场发放结合电子邮件回收的方式进行调查，当专家意见趋于一致即可停止专家函询。

1.6 问卷条目筛选及修改 根据专家函询结果，以条目重要性评分均分≥3.5 分或变异系数≤0.25 作为筛选标准，同时综合专家修改意见，经课题小组成员反复商讨后对条目进行筛选。

1.7 确定权重 采用层次分析法建立层析结构模型，建立判断矩阵，进行层次单排序和一致性检验，并运用Saaty-9 标度评分法，利用专家对各指标的重要性赋值均分进行两两比较，建立判断矩阵，确定权重，并通过概率乘法原理确定各指标组合权重[11]。

1.8 信效度检验 采用便利抽样法，于2020年11月—2020年12 月选取山西省4 所三级甲等医院324 名综合ICU 和专科ICU 护士作为调查对象，运用新构建的ICU 转出病人过渡期护理照护转移质量评价问卷进行调查。样本量按照条目数5～10 倍的原则确定[12]，共发放问卷340 份，回收有效问卷324 份，采用临界比值法和Pearson 相关分析对条目进行筛选，通过计算Cronbach's α 系数和探索性因子分析检验指标体系的信效度。

1.9 统计学处理 运用SPSS 25.0 统计软件对数据进行分析。计算问卷回收率、专家权威系数及肯德尔和谐系数（Kendall's W）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。采用Yaahp 12.5 软件计算各指标权重及一致性系数（consistency ratio,CR），以α=0.05 为检验水准。

2 结果

2.1 专家基本情况 经过2 轮专家函询，专家意见趋于一致，故结束函询。第1 轮专家函询发放问卷28 份，回收问卷26 份，第2 轮专家函询发放问卷26 份，回收问卷22 份，专家基本情况见表1。

表1 专家基本情况

2.2 可靠性评估

2.2.1 专家积极程度 专家积极程度采用问卷回收率表示，2 轮专家函询问卷有效回收率分别为92.9%和84.6%。一般认为问卷回收率＞70%表示专家积极性较好[11]。本研究专家参与程度与积极程度均较高。

2.2.2 专家权威程度 专家权威程度采用专家权威系数表示，专家权威系数＞0.7 可认为专家权威程度较高[10]。专家权威系数为判断依据系数和熟悉程度系数的算术平均值。本研究专家判断依据系数为0.762，熟悉程度系数为0.885，计算获得专家权威系数为0.824，表明专家意见可信，权威程度较高。

2.2.3 专家意见协调程度 德尔菲专家函询法的专家意见协调程度一般采用Kendall's W 表示，Kendall's W取值为0～1，Kendall's W 值越大，表明专家一致程度越高[10]。本研究2 轮专家函询Kendall's W 值分别为0.224 和0.245，均P＜0.001，说明函询结果协调、可靠，各指标专家意见协调程度详见表2。

表2 各指标的专家意见协调程度

2.3 专家函询结果 2 轮专家函询共14 名专家提出修改意见，小组分析讨论后，最终形成包含3 个一级指标、15 个二级指标和47 个三级指标的质量评价指标体系，具体内容见表3。

表3 ICU 转出病人过渡期护理照护转移质量评价指标体系

（续表）

2.4 信效度检验结果 信度分析结果显示，ICU 转出病人过渡期护理照护转移质量评价指标体系总体Cronbach's α 系 数 为0.957，指 标 体 系 中 各 维 度Cronbach's α 系 数 为0.966～0.978。效 度 分 析 结 果 显示，ICU 转出病人过渡期护理照护转移质量 评价指标体系内容效度为0.98，探索性因子分析中以特征根＞1.5 为标准，共提取3 个公因子，累积方差贡献率为69.236%，表明指标体系具有良好信效度。详见表4。

表4 旋转后的载荷矩阵（n=324）

3 讨论

3.1 评价指标体系的科学性和可靠性分析 函询结果的可靠性由专家来源、积极性、权威性和协调程度等确定。本研究选取的专家临床质量管理经验丰富，函询专家分布于全国4 个省份7 座城市，包括从事临床护理或护理管理工作10 年及以上的专家，对临床护理工作有独到见解，代表性好；2 轮函询问卷回收率分别为92.9%和84.6%，表明专家对本研究积极性较高；专家权威系数为0.824，说明专家具有良好权威性。各指标Kendall's W 的P均＜0.001，表明专家各指标协调程度较高，保障了本研究结果的可靠性和科学性。为使专家判断的主观数据更具科学性，采用层次分析法对专家函询结果进行统计学处理，将评价指标体系中指标的相对重要程度进行客观度量，使不同指标具有可比性，实现主观评价和客观评价有机结合[13]。根据各指标的重要性均分构建层析结构模型、建立判断矩阵，并进行一致性检验，得出各指标权重，所有检验一致性系数＜0.1，说明指标权重设置合理。

3.2 评价指标体系的内容分析 本研究构建的指标体系中过程指标和结果指标2 项一级指标所占权重较大，均为0.428 6，与王慧芳[9]研究结果一致。满意度、病人结局、人员资质、转移前沟通、转移中气道管理和转移后治疗与记录6 项二级指标所占权重较高。已有研究显示，过渡期护理在缩短住院时间、提高病人生活质量和满意度以及降低医疗成本方面具有有效性，因此将满意度作为一项结果指标具有合理性[14]。此外，增加医务人员的有效沟通是病人安全十大目标之一，故其也被纳入指标体系。Allen 等[15]运用指定的过渡期沟通工具评价了医护人员和老年病人的沟通效果。而急诊预检分诊专家共识也指出需评价与病人或家属的沟通是否有效，主要包括以人为本的理念和以病人为中心的服务思想应始终贯穿于整个转移过程中，对待病人要耐心、细心、态度和蔼，与病人沟通过程中需引导并发现病人的主要及紧急临床问题[16]。本研究构建的过程指标包括转移前、转移中、转移后指标，体现了照护转移的动态变化性，可以在很大程度上保证病人安全[17]。

3.3 评价指标体系构建的现实意义 本研究构建的指标体系全面体现了以病人为中心的服务理念，过程指标部分将过渡期护理照护交接内容进行细化、规范，采用具体的评价标准，有利于减少护理服务偏差，突出服务的连续性和规范性；交班护士和接收护士提前熟悉病人当前的整体情况及护理措施执行情况，有利于使未执行的护理服务尽快实施[18]。设置质量评价标准，有利于带动护士参与其中，充分体现了人人参与质控，加强了护士工作中的慎独意识和自查意识[19]。随着社会进步、健康观念更新和分级诊疗政策不断落地，未来我国实行连续性照护是大势所趋，因此有必要构建一套适合各医院且易于在临床应用和推广的过渡期护理照护转移质量评价指标体系，以规范护理照护交接实践，提高病人满意度。

4 小结

护理质量管理是护理管理的核心环节，护理质量评价也是护理质量管理的重点和持续改进依据。本研究建立的ICU 转出病人过渡期护理照护转移质量评价指标体系专家意见较为一致，具有可靠性和科学性，同时全面体现了以病人为中心的护理，为分级诊疗下各医院实现同质、规范化护理照护交接提供了有利条件。但本研究尚未对指标体系进行实证研究，下一步将检验指标体系的实用性和可操作性，以明确指标体系的应用价值，为改善病人安全以及提升护理服务质量提供依据。