脊髓损伤病人压力性损伤预防的最佳证据总结

胡 蓉，陈佳丽，宁 宁，胡秀英，李佩芳，刘 颖，李 晔，左建容，雷 蕾，付中敏

四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 610000

压力性损伤(pressure injury，PI)是指由压力或压力联合剪切力所致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也与医疗器械或其他物品有关[1]。神经功能破坏导致运动与感觉功能障碍的脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）病人易发生PI[2]，其PI 发生风险比一般病人增加近14 倍[3]，30%～60%的脊髓损伤病人在急性期和康复期会出现PI[4]。一项涉及600 078 例脊髓损伤病人的PI 疾病负担系统评价结果显示，脊髓损伤病人PI 发生率为32.36%[5]，远高于公立医院PI 发生率（14.8%）[6]以及中国综合医院住院卧床病人PI 发生率3.38%[7]，可导致病人再入院率上升、治疗费用增加、医护人员工作负担加重、病人生活质量降低，生理、心理、社会问题发生。Chan 等[8]研究后发现，脊髓损伤病人PI 治疗费用较高，占截瘫和四肢瘫治疗总费用的25%。与治疗相比，PI 预防费用较低[9]，但目前PI 预防研究成果并不完善，尚缺乏基于循证的预防方案。本研究通过系统分析国内外数据库中脊髓损伤病人PI 预防相关文献，对相关证据进行评价、整理，旨在完善脊髓损伤病人PI 预防策略，为临床护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 问题的确定 根据复旦大学循证护理中心的循证问题确立工具PIPOST[10]构建循证问题。研究对象：脊髓损伤病人。干预措施：脊髓损伤病人PI 预防措施，包括PI 评估工具、评估时机、皮肤保护、减压垫选择、新兴技术的应用、教育培训等。证据应用实施者：医护人员。结局指标：PI 发生率。证据应用场所：骨科病房、康复病房。证据类型：证据总结、临床指南、专家共识、系统评价以及与本研究主题密切相关的原始研究。

1.2 文献检索 以“压疮/压力性损伤/压力性溃疡”“脊髓损伤/截瘫/四肢瘫”“预防/防止/管理”为中文检索词，以“pressure injury/pressure ulcer/pressure sore/decubitus ulcer/pressure ulcer prevention”“spinal cord injury/paralysis”“prevent/prevention”为 英 文 检 索 词，由2 人同时独立检索BMJ 最佳临床实践网站、The Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心数据库、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses's Association of Ontario，RANO）网站、美国国家压疮咨询 小 组（NPUAP）网 站、医 脉 通、Cochrane Library、PubMed、EMbase、Ovid-Medline、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网等所有关于脊髓损伤病人PI 预防的相关证据，包括证据总结、临床指南、专家共识、系统评价、原始研究，检索时限为建库至2020 年12 月31 日。

1.3 文献纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为＞18 岁的脊髓损伤病人，涉及脊髓损伤病人PI 风险评估和预防的研究；研究类型为临床指南、证据总结、专家共识、系统评价、原始研究；文献语种为中英文。排除标准：会议通知、摘要、研究计划书、已经更新的旧版本指南、无法获得全文的文献、经质量评估工具评估质量不合格的研究。

1.4 文献质量评价标准 采用英国2017 年更新的临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）对临床指南进行质量评价，量化评分，并评定推荐级别[11]。采用系统评价工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews 2，AMSTAR 2）[12]对系统评价质量进行评价。采用澳大利亚JBI 循证实践中心对应的评价标准[13]对专家共识、原始研究中的队列研究进行质量评价。采用Cochrane 协作网关于干预性研究系统评价手册5.1.0版[14]对原始研究中的随机对照试验进行质量评价。

1.5 文献质量评价过程 由2 名经过系统循证培训的研究人员独立完成文献质量评价后，共同讨论评价结果，决定是否纳入。如遇到分歧，请相关领域的权威循证专家进行评定。若不同来源的证据有冲突，遵循循证证据优先、高质量证据优先和最新发表的证据优先的原则。

1.6 证据提取与分级 对最终纳入的文献进行总结和证据提取。根据证据来源多元性特点，采用2014 版澳大利亚JBI 循证卫生保健中心证据分级方法[15]，将证据质量由高到低分为1～5 级。在FAMA 结构[15]指导下，根据证据有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合证据的JBI 推荐强度分级原则，由研究小组确定证据推荐强度，即A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况 本研究共检索到文献571 篇，剔除重复文献282 篇，阅读题目和摘要后保留文献72 篇，阅读全文并进行质量评价后最终纳入文献13 篇[16-28]，其 中，临 床 指 南3 篇[16-18]、专 家 共 识3 篇[19-21]、随机对照试验2 篇[22-23]、系统评价4 篇[24-27]、队列研究1篇[28]。文献筛选流程及结果见图1，纳入文献的一般情况见表1。

表1 纳入文献的一般情况

图1 文献筛选流程及结果

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床指南的质量评价 本研究纳入3 篇指南[16-18]，由2 名研究者独立完成指南评价，结果见表2。

表2 临床指南的质量评价

2.2.2 系统评价的质量评价 本研究共纳入4 篇系统评 价[24-27]，其 中，Baron 等[24]的 研 究 除 条 目5“是 否 由2 名研究者独立完成文献筛选”和条目7“研究者提供排除文献清单和排除原因”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，准予纳入。Cogan 等[25]的研究除条目2“是否具有前期设计方案，是否报告当与计划书出现偏离时，进行报告和解释”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，准予纳入。Groah 等[26]的研究除条目2“是否具有前期设计方案，是否报告当与计划书出现偏离时，进行报告和解释”和条目10“报告纳入研究的资助来源”评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，文献整体质量较高，准予纳入。Liu 等[27]的研究所有条目均为“是”，文献整体质量较高，准予纳入。

2.2.3 专家共识的质量评价 本研究共纳入3 篇专家共识[19-21]，其中，曹岚等[19]发表的专家共识所有条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量较高，准予纳入；“卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建”项目组等[20]和陈佳丽等[21]发表的专家共识除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”评价结果为“不清楚”外，其余条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量较高，准予纳入。

2.2.4 随机对照试验的质量评价 本研究共纳入2 项随机对照试验[22-23]。其中，Carlson 等[22]的研究所有条目评价结果均为“是”，文献质量较高，准予纳入。Kim等[23]的研究除条目3“对研究对象及干预者施盲”和条目4“对结果测评者施盲”评价结果为“不清楚”外，其余条目评价结果均为“是”，文献质量较高，准予纳入。2.2.5 队列研究的质量评价 本研究纳入1 篇队列研究[28]，除条目8“是否报告了随访时间，随访时间是否足够长，以观察到结局指标的出现”评价结果为“否”，条目10“是否采取措施处理失访问题”评价结果为“不清楚”外，其余条目评价结果均为“是”，该文献整体设计较好，质量较高，准予纳入。

2.3 最佳证据总结及分析 本研究经过严格文献检索、质量评价和证据分级，最终纳入18 条证据，分为脊髓损伤病人PI 的风险评估、皮肤保护、支撑面选择与体位管理、局部组织电刺激、教育培训5 个方面，其中，A 级推荐12 条，B 级推荐6 条。详见表3。

2.3.1 脊髓损伤病人PI 风险评估 第1 条～第4 条证据对评估时机、评估工具的选择、新型评估工具的应用以及评估部位进行了描述。加拿大脊髓损伤病人PI管理最佳实践指南指出，使用客观评估工具比临床经验判断更有效，对所有脊髓损伤病人均应使用特异度较高的PI 风险评估工具定期进行PI 风险评估，建议急性期每天至少进行1 次视觉和触觉皮肤检查[18]。相关研究指出，脊髓损伤病人PI 发生影响因素除压力、潮湿度等外，还包括肌力、脊髓损伤平面，较一般病人更为复杂[29]。目前，临床普遍使用的Braden 量表、Norton量表、Waterlow 量表均为普适性量表，现有的针对脊髓损伤病人开发的PI 风险评估工具包括脊髓损伤病人压疮评估量表(SCIPUS)[30]和急性脊髓损伤病人压疮评估量表(SCIPUS-A)[31]，但其需要根据实验室检查结果进行评估，不便于临床操作，尚未普遍推广。因此，需要研究者进一步开发特异度高、易于临床推广的评估工具。临床实践中，深部组织受损病人评估常常受经验限制，RANO 指南[18]及曹岚等[19]的专家共识均建议采用超声成像技术进行客观评估，以明确损伤程度，并采取目标导向型护理策略。但超声评估需要专业人员以及统一的评估标准，目前并非所有科室均配备相关人员和设备，因此在证据转化时应充分考虑证据实施的可行性和适宜性。另外，2019 版国际PI 指南[17]对PI 的定义再次强调器械造成的PI，因此在护理评估时应包括但不限于坐骨结节、骶尾部、足跟、踝关节、枕骨等部位，还应关注医疗器械接触部位皮肤情况[32]。

2.3.2 脊髓损伤病人的皮肤保护 第5 条～第8 条证据总结了应用科学的日常皮肤清洁方法以维持脊髓损伤病人良好的皮肤微环境，最大限度降低PI 发生率。脊髓损伤3～5 年后皮肤中的胶原分解代谢较快，皮肤中氨基酸浓度降低[33]，皮肤会更加脆弱；此外，脊髓损伤平面以下的皮肤胶原合成酶活性降低，Ⅲ型胶原蛋白比例增加，导致胶原合成缺陷，皮肤抗拉强度降低[34]，这一系列的变化均会引起皮肤微环境改变，成为PI 易感因素和愈合阻碍因素。因此，在脊髓损伤病人日常皮肤护理中应更加谨慎，推荐使用弱酸性和中性皮肤清洗剂进行日常皮肤清洗，选择酸碱平衡、无香精、无乙醇、不敏感的保湿霜进行保湿[16]。推荐使用泡沫敷料、聚氨酯泡沫垫、棉垫等敷料对矫形鞋、颈托等器械接触处皮肤进行保护[21]、通过体表温湿度定量测量以及使用吸水性能、透气性能良好的护理产品维持较好的皮肤微环境[17]。脊髓损伤病人治疗和康复时间长，PI 预防涉及医院、家庭、社区和个人，尤其在过渡期护理时护理水平不高更易发生PI，因此总结科学、合理的推荐意见进行临床推广至关重要。

2.3.3 脊髓损伤病人支撑面选择与体位管理 第9条～第14 条证据从支撑面选择以及体位管理方面总结了如何对脊髓损伤病人采取措施预防PI。支撑面和体位管理是通过减压重新分配施加在病人皮肤和软组织上的机械负荷，并通过翻身缩短受压时间最终预防PI[35]。脊髓损伤病人因骨盆不对称、姿势不稳、脊柱后凸、肌肉萎缩等原因，局部组织在短时间内会承受更大压力，因此压力再分配应作为脊髓损伤病人PI 预防的重要策略，建议脊柱稳定后即开始压力再分配[36]，根据脊髓损伤病人脊髓受损平面、躯体活动能力、体质指数选择支撑面，目前可供选择的支撑面包括泡沫床垫、静态气压床垫、动态气压床垫、符合身体轮廓的新型减压床垫以及医用羊皮床垫等。高风险病人均应避免使用医院普通床垫[17]，推荐使用高规格泡沫床垫和动态气压床垫进行压力分散。但目前尚无高质量证据表明哪种床垫能兼顾最好的临床效益和成本效益，应进行进一步研究。在体位管理上，脊髓损伤病人多处于被动卧位和坐位，建议翻身角度为30°～45°，避免90°侧卧位[26]，对于具体翻身频率尚缺乏高质量证据，PI 高风险病人现仍采用2 h 翻身1 次的方案，除非病情需要，尽量避免将床头抬高超过30°，在使用轮椅时应最大化让臀部、大腿表面与坐垫接触，同时使用垫枕维持病人功能位。

2.3.4 合理使用局部电刺激 第15 条证据推荐给予PI 高发区域肌肉低频电刺激，以增加局部组织氧合和血流，防止肌肉萎缩[22]。目前PI 预防措施主要集中于减少局部组织压力，尽管有充分证据表明，压力缓解措施能有效减少骨凸处局部压力，但不能防止肌肉萎缩，而肌肉萎缩已成为脊髓损伤中PI 发生的一个特殊危险因素[37]。在我国护士相对不足的情况下，体位管理、减压措施要求病人及家属具备良好的参与能力，但研究显示，目前我国病人参与医疗的能力及水平普遍偏低[38]。需要采用效果优良的物理方法进行干预。在脊髓损伤病人PI 预防的短期研究中已证实低频电流可以增强细胞活性，增加血液灌注，引导细胞在伤口组织中前移，从而增加肌肉厚度、降低坐骨压力[39]，有效预防PI 发生。但研究缺乏长期随访结果，且尚未形成电刺激的最佳强度、电刺激频率、持续时间等的统一标准，需要在运用过程中进一步实证研究。

2.3.5 脊髓损伤病人PI 预防的教育培训 第16 条～第18 条证据从加强医务人员和病人健康教育培训角度，促进脊髓损伤病人PI 预防工作的开展。脊髓损伤病人康复及治疗过程长，需长期卧床、使用轮椅及佩戴支具，医务人员作为健康主要提供者和教育者，给予有效、持续的健康教育必不可少。欧洲压疮咨询小组指南[17]建议医务人员应定期开展PI 循证知识培训，针对脊髓损伤病人PI 的发生与预防、常用医疗器械的使用和管理、使用客观评估工具判断皮肤组织变化、体位更换策略等，更新现有技术和知识，以适应病人的需要，为病人提供更科学的服务。随着现代医学模式的转变，病人角色已经从被动接受向主动参与转变，健康教育已成为临床护理工作的重要组成部分[40]，但在我国实际工作中，由于病人及家属文化程度较低、依从性较差等原因，健康教育工作难以有效落实[41]，应对病人加强自我效能提升计划[23]，丰富病人自我护理知识，提高自我效能感，促进自我护理行为，使病人与医务人员共同参与PI 管理。护理管理者应以国内外调查研究为基础、医务人员需求为导向，依据指南意见，制订脊髓损伤病人PI 预防培训方案；护理研究者应加强多学科合作，利用互联网+开发简便、高效的健康教育工具，将全面的、个体化的预防策略纳入日常护理生活中。

3 小结

本研究总结了目前关于脊髓损伤病人PI 预防管理的最佳证据，旨在为临床护理人员早期正确识别脊髓损伤PI 高危病人，采取正确预防措施，实现护患共同参与，减少PI 对脊髓损伤病人的危害，提高生活质量提供参考。建议在临床转化过程中结合不同文化背景、相关设施和护理环境等具体情况选择用证，评估阻碍因素和促进因素，进行成本和效益综合分析，将证据应用于临床，实现病人获益最大化。