亚剂量艾司氯胺酮复合右美托咪定对体外循环心脏瓣膜手术患者苏醒质量、术后认知功能、炎性指标的影响

陈家华，陈锦莹，关宇健

(1.东莞市滨海湾医院暨南大学附属医院麻醉科，广东 东莞 523002；2.东莞市人民医院南方医科大学附属东莞医院产科三区，广东 东莞 523002)

随着临床医疗技术的不断创新和发展，心脏瓣膜置换术逐渐广泛用于心脏外科，能够有效挽救患者生命、改善其心功能。该手术主要在体外循环(CPB)下完成，此种操作还被称作心肺转流。但是在CPB下进行瓣膜替换手术会对患者造成一定影响，不仅有手术创伤，还会产生炎性反应、损伤器官功能、增加术后认知功能障碍。有临床研究显示，予以患者合适的麻醉药物能够有效抑制炎性反应，减少对认知功能的影响，右美托咪定能够明显改善术后谵妄[1]。一些临床研究中发现，亚剂量氯胺酮用于手术，不仅镇痛效果显著，同时还能够增加多巴胺，以缓解患者术后认知功能障碍[2]。因此本次进一步研究了亚剂量艾司氯胺酮复合右美托咪定对CPB手术患者苏醒质量、术后认知功能、炎性指标的影响，同时将2018年10月～2020年7月在本院进行CPB手术的22例患者纳入此次研究对象，现将详情报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年10月～2020年7月在本院进行CPB手术的22例患者为此次研究对象，按照随机表法分成两组，其中11例患者使用右美托咪定进行麻醉为对照组，另外11例患者使用亚剂量艾司氯胺酮复合右美托咪定进行麻醉为试验组。入组标准：患者NYHA分级为Ⅱ级～Ⅲ级；ASA分级为Ⅱ级～Ⅳ级；患者经临床检查确诊为主动脉瓣狭窄或者二尖瓣狭窄；与本次手术适应证相符。患者和(或)家属全部知情本研究内容，且医院伦理委员会准许研究。排除标准：凝血功能障碍患者、严重传染性疾病、术中死亡患者。试验组中男7例，女4例，年龄51～64岁，平均(57.51±7.52)岁；主动脉瓣瓣膜置换5例，二尖瓣瓣膜置换6例；平均CPB时间(1.45±0.24)h，平均手术时间(4.34±1.29)h。对照组中男6例，女5例；年龄53～65岁，平均(58.36±6.98)岁；主动脉瓣瓣膜置换4例，二尖瓣瓣膜置换7例；平均CPB时间(1.41±0.14)h，平均手术时间(4.34±1.29)h。两组患者的以上资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：患者进入手术室后，全部开展面罩吸氧，之后创建静脉通道。基于此，对照组患者静脉推注右美托咪定(生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司；批准文号：国药准字H20090248)1 μg/kg，同时以0.5 μg/(kg·h)进行静脉滴注，直到手术结束前30 min停止；试验组静脉推注右美托咪定1 μg/kg 复合艾司氯胺酮(生产企业：浙江九旭药业有限公司；批准文号：国药准字H20023609)0.5 mg/kg，以0.5 μg/(kg·h)进行静脉滴注，直到手术结束前30 min停止。两组患者麻醉诱导方式：0.15 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵[生产企业：东英(江苏)药业有限公司；批准文号：国药准字H20060927]+1.5 mg/kg丙泊酚(生产企业：AstraZeneca S.p.A.；批准文号：注册证号H20030427)+3 μg/kg芬太尼(生产企业：江苏恩华药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20113509)+2 mg咪达唑仑(生产企业：江苏九旭药业有限公司；批准文号：国药准字H20153019)。以0.2 μg/(kg·h)瑞芬太尼(生产企业：国药集团工业有限公司廊坊分公司；批准文号：国药准字H20123421)+每小时2.5 mg/kg丙泊酚维持麻醉。以8～10 ml/kg为术中维持潮气量，血压上下波动不超过基础值的25%，血氧饱和度高于98%。

1.3观察指标：术前、术后1 d、术后3 d对患者使用简易智能精神状态检查量表(MMSE)进行评估，共计30分，认知功能越差分值越低，术后评分低于术前的2分以上，则表示发生认知功能障碍[3]；记录患者拔管时间、苏醒时间，通过肌肉活动评分量表(MAAS)在患者拔管时进行躁动评估，共计7分，躁动越严重分值越高[4]；记录患者术前、术后的炎性指标[白细胞介素(IL)-8、白细胞介素(IL)-6、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)]。

2 结果

2.1患者术前、术后1 d、术后3 dMMSE评分和认知功能障碍发生率比较：在MMSE评分上，术前和术后三天试验组与对照组对比，差异无统计学意义(P>0.05)，两组在术后1 d评分对比，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组的认知功能障碍发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前、术后1 d、术后3 d MMSE评分、认知功能障碍发生率比较(n=11)

2.2两组拔管时间、苏醒时间和拔管时MAAS评分比较：试验组拔管时间、苏醒时间和拔管时的MAAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组拔管时间、苏醒时间和拔管时的MAAS评分比较

2.3两组术前、术后炎性指标变化比较：试验组和对照组在IL-8、IL-6、hs-CRP水平手术前对比，差异无统计学意义(P>0.05)。手术后对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后炎性指标比较

3 讨论

CPB瓣膜替换手术是挽救心脏病患者生命的有效手术之一，但是该手术属于一种创伤性较大操作，患者受到麻醉药物和手术损伤的影响，术后易产生多种中枢神经系统症状，如认知功能障碍、谵症等，严重影响患者术后恢复和预后。此外，CPB手术还会激活纤维蛋白、凝血和补体，同时促进炎性因子的释放，增加患者器官损伤，术后易产生多种并发症。相关研究显示，在CPB瓣膜替换手术中选择合适麻醉药物和麻醉方法十分关键[5]。还有临床研究显示，通过静脉使用右美托咪啶有助于保护CPB瓣膜替换手术中的脑组织[6]。但是使用艾司氯胺酮麻醉药保护脑组织的相关临床研究较少。而艾司氯胺酮属于一种苯环己哌啶衍生物，具有选择性，能够对丘脑内侧核产生作用，抑制脊髓网状结构束作用，增加边缘系统活性，进而起到较好的麻醉效果[7]。然而艾司氯胺酮也属于N-甲基-D-天冬氨酸受体阻断剂，使用常规剂量极易减弱突触可塑能力，以损伤学习记忆能力，显著提升认知功能障碍发生风险[8]。艾司氯胺酮选用亚剂量可达到麻醉效果的同时减少对认知功能的影响，对N-甲基-D-天冬氨酸受体阻断影响较小，同时还能够增加记忆、运动、学习密切联系的神经递质多巴胺的转运与合成，进而减少对术后认知功能的影响。

本次研究显示，在MMSE评分上，术前和术后3 d试验组与对照组对比，差异无统计学意义，两组在术后1 d评分对比，差异有统计学意义；试验组的认知功能障碍发生率低于对照组，差异有统计学意义；试验组的拔管时间、苏醒时间和拔管时的MAAS评分均低于对照组，差异有统计学意义。这就说明亚剂量艾司氯胺酮复合右美托咪定能够缩短患者苏醒时间，减少对认知功能的影响，预防认知功能障碍的发生。麻醉药物复合使用能够抑制突触前阿片，阻止释放递质和向心性传输，降低N-甲基-D-天冬氨酸受体上扬作用，缓解中枢敏化；使用亚麻醉剂量艾司氯胺酮还能够结合开放的离子通道，阻止中枢敏化。此外复合用药还能够提高多巴胺的产生量，以提升记忆、学习能力，进而改善患者术后认知功能。除此之外，右美托咪定能够阻止小胶质细胞中脂多糖作用，减少炎性反应。相关临床研究显示，艾司氯胺酮还能抑制血液前炎性因子的产生。而本次研究结果显示，试验组和对照组在IL-8、IL-6、hs-CRP水平上，手术前对比，差异无统计学意义，手术后对比，差异无统计学意义。进一步说明复合麻醉能够在一定程度上抑制炎性反应，进而减轻对患者的损伤。

综上所述，亚剂量艾司氯胺酮复合右美托咪定用于CPB手术患者效果显著。