经导管血管栓塞术治疗静脉血栓栓塞症抗栓治疗后腹壁血肿2例

吴 洋， 赵开飞， 利 峰， 石荣书

1 临床资料

病例1，女，68岁。因突发晕厥2 d于2019年8月入院。既往无特殊病史。查体：急性痛苦面容，端坐呼吸，听诊呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音。心率115次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。D-二聚体0.73μg/mL。肺动脉CTA提示双侧肺动脉主干及其分支多发栓塞（图1①），下肢静脉造影提示右侧腘静脉、右侧股浅静脉下段及左侧腓静脉管腔内见多发不规则充盈缺损（图1②③），行腔静脉滤器植入术及肺动脉置管溶栓术。术后予那曲肝素钙皮下注射0.6 mL/12 h、经双侧足背静脉滴注尿激酶20 WU/12 h连用4 d；经抗栓治疗后第4天，诉右下腹持续性胀痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等不适。查体：腹部膨隆，右下腹见片状瘀斑，右下腹可触及50 mm×40 mm包块，边缘欠清，质韧、压痛（+），无反跳痛及肌紧张。实验室检查：活化部分凝血活酶时间17.90 s，纤维蛋白原0.92 g/L，血红蛋白60.0 g/L，凝血酶原时间30.3 s。CT平扫示右侧腹直肌内缘见68 mm×36 mm血肿（图1④）。予输新鲜血浆400 mL、血红蛋白2 U后急诊行经动脉导管血管栓塞术。术中见右侧旋髂深动脉远端多发点、片状出血（图1⑤）；右侧腹壁下动脉远端血管截断，并可见对比剂外溢（图1⑦）。用2.7 F微导管超选择插管至上述出血动脉予微弹簧钢圈栓塞出血血管，复查造影见出血动脉闭塞（图⑥⑧）。术后15 d复查CT，腹部血肿缩小（图1⑨），病情好转出院。随访1年，患者腹壁血肿消退，无腹痛、腹胀等不适。

图1 病例1诊治过程

病例2，女，69岁。因胸闷、气促伴呼吸困难4 d，加重2 d于2020年1月入院。急性面容，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，心率110次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢呈非凹陷性水肿。肺动脉CTA：双侧肺动脉多发栓塞。DSA静脉造影示：左下肢浅静脉、腘静脉、小腿深静脉及肌间静脉内见多发不规则充盈缺损，行下腔静脉滤器植入术及肺动脉置管溶栓术。术后予那曲肝素钙皮下注射0.6 mL/12 h连用8 d、尿激酶经双侧足背静脉滴注30万U/12 h连用4 d。抗栓治疗后第8天，患者诉左下腹疼痛难忍。查体：左下腹局限性隆起，并可见大片瘀斑，左下腹及盆腔可触及不规则包块，活动度差，质韧、压痛（+），无反跳痛及肌紧张。实验室检查：活化部分凝血活酶时间25.80 s，纤维蛋白原2.68 g/L，血红蛋白66.0 g/L，凝血酶时间17.2 s。全腹CT平扫：左下腹壁及盆腔软组织内血肿（图2①）。予输新鲜血浆400 mL、血红蛋白4 U后急诊行经动脉导管血管栓塞术。术中见左侧腹壁下动脉呈囊状扩张（图2②），左侧会阴动脉见多发点、片状出血（图2④），将导管超选择插管至上述出血血管，予弹簧圈栓塞出血血管，复查造影见出血血管闭塞（图2③⑤）。术后患者疼痛减轻，7 d后病情好转出院，2个月后复查CT，左侧腹壁血肿缩小（图2⑥）。随访9个月患者无特殊不适。

图2 病例2诊治过程

2 讨论

静脉血栓栓塞症（venous thrombembolism，VTE）溶栓治疗可以显著减少肺动脉栓塞患者急性期血流动力学不稳定的发生，但出血发生率尤其是致命性出血发生率明显升高［1］。近年我国高危出血患者日见增多，给患者及患者家属带来了精神和经济方面的巨大压力［2］。腹壁血肿临床罕见，临床表现没有特异性，常表现为腹部肿块、急性腹痛、腹胀、血压下降等［3］。患者通常年龄较大，合并各种疾病，内科保守治疗欠佳，手术治疗创伤大，大多数患者存在手术禁忌证。

腹壁血肿发生与血管弹性降低，动脉粥样硬化有关，常发生在创伤、手术、介入治疗后，特别是易发生于接受抗凝、抗血小板、溶栓治疗的患者［4］。本文报道2例血肿患者，占我科同期静脉血栓栓塞症患者的0.12%。超选择插管至出血血管栓塞后出血停止，对于造影未发现明显出血点患者，针对靶器官经验性栓塞可有效减少出血，未见手术相关并发症发生。经导管血管栓塞术具有微创、可重复性、疗效好、并发症少等优点，对于抗栓后出血患者是一种重要的选择［5］。

对于老年患者，合并有多种疾病者，抗凝、溶栓要谨慎，抗栓药物联合其他改善微循环药物同时使用可能导致重要器官出血。腹壁注射低分子肝素时有规律地轮换注射部位，避免在同一部位重复注射，2次注射点间距在2 cm以上［6］。治疗过程中出现不能解释的症状时，要及时查看患者病情并积极寻找病因，一旦发现与治疗不相关的并发症，需要及时干预。

总之，血管内栓塞治疗对于腹壁血肿是一种安全、有效的治疗方式，避免了外科手术所带来的创伤和感染等风险。