食管型颈椎病的康复进展研究

刘远

摘要：食管型颈椎病在临床上较为少见，主要是因为颈椎退行性病变导致骨质增生形成骨赘，颈椎前缘骨赘会对周围组织产生不同程度的压迫和影响。本病早期因无明显的临床特征不易被发现，影像学检查是其主要的诊断依据。关于该病的治疗是目前临床研究的关注点，分别是手术治疗和保守治疗，关于两种治疗方法的愈后效果不一。

关键词：颈椎病;诊断;治疗

中图分类号：A 文献标识码：A

食管型颈椎病是颈椎病的一种特殊类型，是指椎体骨质增生使咽部和食管受压导致此类患者出现咽部异物感、吞咽困难、呼吸困难等临床症状。食管型颈椎病相比其他类型颈椎病较为少见，所以关于其诊断及治疗的报道少见。老年群体食管型颈椎病发病率较高，随着我国人口老龄化的加剧，食管型颈椎病的发病率呈现上升趋势，这引起了相关学者的关注和重视。本文从食管型颈椎病的流行病学、诊断、治疗以及康复等方面对食管型颈椎病做一综述。

1食道型颈椎病的发病机制和临床症状

食管型颈椎病所见于老年群体，男性多发于女性，有相关文献报道食管型颈椎病的发病率的患病率约为0.1%～6%。由于食管型颈椎病的发病率低的原因导致关于此类疾病的研究和临床治疗较少，所以临床上对于此病的误诊率较高，高达80%～90%。颈椎病的发病原因主要是颈椎的退变，颈椎骨质增生占颈椎退变20%～30%。食管型颈椎病主要病因是颈椎前缘骨质增生，发病原因大致可归类于以下三点：①机械压迫因素：由于食管的生理特点，其自身位于颈前部穿过环状软骨，而骨赘源性压迫集中的位置集中在此处，相关研究证明超过41%的骨源性吞咽困难都是由于骨赘所导致。如果患者的食管以及椎前间隙的代偿能力小于颈椎前缘骨赘，会逐渐出现压迫症状。②骨赘一旦形成并对患者造成影响后，应及时采取措施控制，否则食管将会在长时间刺激下引发水肿以及炎症。具体表现在患者吞咽困难。③随着年龄的递增，老年人食管张力不如年轻人，颈椎骨赘会诱发老人的环咽肌痉挛，甚至会出现食管蠕动功能降低或者食管粘连固定等情况。当颈椎受到致病因素的长期影响下发生颈椎前缘骨质增生形成骨赘。颈椎前缘骨赘会对食管周围组织刺激，可能引起食管发生炎症反应，从而影响机体的吞咽功能。食管在骨赘的不断地刺激下可能会发生纤维化、粘连，会对食管吞咽和会厌的正常活动产生严重影响。当形成的骨赘较大时会直接压迫食管，造成食管狭窄，影响食管正常活动。骨赘的形成也会对椎管和环状软骨之间生理间隙变小，也会对食管的正常功能产生影响。骨赘造成的食物在梨状隐窝的潴留压迫咽喉壁。另外，有研究者认为吞咽困难的程度与骨赘的位置、大小、数量有明显关系。然而，目前关于骨赘的大小、数量与症状严重程度间的量化关系仍不明确。每段颈椎都可能形成骨赘，但常常是多个骨赘联合出现，相关研究表明颈椎前骨赘形成最常见于C5-6。食管型颈椎病患者病情较轻者表现胃部不适、异物感或者吞咽困难，屈颈进食时症状可缓解;重者饮水困难，病久多伴有消瘦。除此之外，少数患者会出现恶心、反酸、呕吐;颈肩部疼痛、酸胀不适、僵硬;上肢放射痛、手指麻木;颈椎活动受限等症状;极少患者亦可出现喘鸣，呼吸困难，胸闷、气急，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），声带麻痹。

2食管型颈椎病的检查与诊断

2.1体格检查

大多数患者的生命体征稳定。骨赘较大时，颈部可触及硬结、颈椎局部压痛（-）、颈椎生理曲度变直、屈伸旋转受限、臂丛牵拉/挤压试验（-）、霍夫曼试验（-）。这种疾病没有明显的阳性迹象。当骨赘较大时，体检可触及颈前硬结，有助于考虑本病。此外，详细的体检可以排除其他疾病，评估一般情况和手术的耐受性。

2.2辅助检查

在食管型颈椎病的的疾病诊断中，如果说患者的临床症状是确诊的主要依据，那么辅助检查则是疾病进一步确诊的关键保障，其影像学检查均可显示骨赘的生成并压迫食管导致吞咽困难，具体種类不尽相同（X线片、CT、MRI以以及喉镜等）各有对应的临床意义，下面逐项进行分析。①颈椎X线：根据检测颈椎椎体方位的不同显示骨赘的具体形状（形状多呈鸟嘴状，少数由骨桥构成），影像学医师根据正侧位X线对患者椎体的活动程度进行分析判断，但不足之处在于难以准确判定骨赘的大小以及具体患处，不利于后续的治疗;②颈椎CT：该检测方法相比X线而言能够较好地展现骨赘的大小、具体方位乃至对食管具体影响，但对于骨赘的整体形态评估方面略逊于前者;③颈椎MRI：该检查方法在颈椎病诊断中通常为首选，其对于评估椎体的形态与损伤情况都具有独特的优势，不仅如此，MRI还可以对食管受阻的严重程度加以评估，然而其对于骨骼的观察效果却不如上述两种检查方法;④食管钡餐造影：钡餐造影常用于诊断食管癌以及食管型颈椎病等疾病，因此又是诊断疾病的金标准，在钡餐吞服透视下（或摄片），可清晰地显示食管狭窄的部位与程度。食管的狭窄程度除与骨赘的大小成正比外，且与颈椎的体位有关。当屈颈时，食管处于松弛状态，钡剂容易通过，轻型者甚至不显示狭窄;仰颈时，由于食管处于紧张与被拉长的状态，以致使钡剂通过障碍程度加剧;⑤压力X线动态测定法：系为各界所公认的最准确的评估食管吞咽功能方法;⑥消化道内镜：应用该项检查技术可以直观地观察食管壁中的具体情况，骨赘形状较大时食管后壁隆起，表面光滑或不同程度的充血水肿。骨赘较小时可见食管壁光滑正常或仅有充血水肿;偶见脓肿、溃疡、孔形成[4]。留取活体组织作病理检查对疾病的诊断大有帮助。然而有不同的观点认为，留取活体组织做病理检查有助于本病的鉴别诊断。但有观点认为，颈椎前缘骨赘引起的食管狭窄是真性狭窄，若行内镜检查，有增加食管受损的几率[5]，然而目前依旧没有强力的证据支持此观点。

2.3鉴别诊断

食管型颈椎病的主要症状以吞咽困难为主，但值得注意的是，吞咽困难可能是多种疾病的共性特征，诸如食管病变或功能障碍、神经病变、肿瘤等都可以引发吞咽困难。当食管型颈椎病被纳入诊断范围时，应当同食管肿瘤、食管炎以及梅核气等疾病一同进行比对鉴别。以食管癌与食管型颈椎病作比对，前者系食管本身存在病变、而后者是由于食管受到颈椎前缘骨赘的影响，因此选用食管钡餐检查能够做到有效鉴别筛选，同时结合CT、MR及内镜等多种辅助检查也能诊断诸如食管运动失调。但值得注意的是，也有相关文献报道反流性食管炎因症状与食管型颈椎病相似而被误诊。Caylakli等认为24h动态pH监测和胃镜检查是诊断反流性食管炎的金标准。但事实上，在为数不多的病例中，仍有少数患者伴随患有流食性食管炎，然而两种疾病与吞咽困难之间的联系尚未探明，有待后续深入探索。

食管型颈椎病多见于DISH、AS和颈椎退变，诊断食管型颈椎病时应鉴别这三种疾病。DISH常见于老年人，主要通过X线诊断：（1）至少4个相邻的前或侧椎韧带骨化，或形成椎缘骨赘;（2）患侧脊柱椎间隙高度正常，无明显椎间盘退变;（3）无椎间关节强直和骶髂关节僵硬。AS在年轻男性中更为常见，病变常从骶髂关节向上蔓延至脊柱。x线显示骨质疏松;骶髂关节间隙狭窄甚至完全融合;椎间小关节间隙狭窄;椎间盘纤维化和前后纵韧带骨化形成竹状脊柱。临床表现以早期疼痛为主，晚期脊柱僵硬、屈曲畸形。

3治疗

3.1保守治疗

食管型颈椎病早期可以选择进行保守治疗，保守治疗主要包括饮食治疗、药物治疗和物理治疗。饮食治疗主要包括改善饮食类型，患者在吞咽困难症状较为严重的状态下极其容易导致营养不良，需要注意营养补充，最好以软质食物和流流质食物为主，尤其要注意避免服用辛辣性严重的食物，以防刺激食管。药物治疗主要以非甾体抗炎药等药物作为首选，患者可遵照医嘱采用塞来昔布、美洛昔康及双氯芬酸钠等药物，但要注意合理用药，如此才能缓解患者颈部疼痛等不适的表现。物理治疗主要是针对患者出现的临床特征进行干预和指导，比如医护人员在患者出现吞咽困难时应指导患者掌握咀嚼和吞咽的技巧，采取体位疗法等辅助治疗措施，使患者的颈部需保持在前屈位以缓解症状。近年来，国内有学者进行针灸治疗食管型颈椎病的研究，发现针灸对缓解其临床症状方面疗效显著，但远期疗效欠佳、易复发。保守治疗可以改善患者的临床症状，延缓疾病的进程，但无法达到根治的效果，而且关于保守治疗的效果尚不明确。

3.2手术治疗

当保守治疗失败或病情严重在患者能够耐受手术的情况下选择进行手术治疗，特别是当患者出现严重的呼吸道症状应立即进行手术治疗。目前临床关于手术方式和手术路径并没有统一规定。常用的手术方式主要是骨赘切除和在此基础上进行植骨和固定，在手术方式的选择上，颈椎前路手术是当下治疗食管型颈椎病的金标准，其一定程度上消除患者因疾病所带来的负面影响，具体手术步骤为：①患者术前禁食禁水，进行充分的身体检查，以确保身体条件满足实际的手术需求;②患者接受全麻手术后需保持仰卧位，C型臂X线机透视下定位确定病变节段，手术医生需要根据所见有效的清除患者自身存在的病变部位;③C臂机透视下确定责任节段椎间隙。咬骨钳咬除椎体前缘骨赘，撑开器撑开责任节段椎间隙，用刀片打开前部纤维环，髓核钳夹出纤维环和髓核组织，刮匙刮出髓核组织、软骨终板，至椎间隙后半部分时，在显微镜下操作;④医生在执行手术过程中还需要注意骨赘的具体位置，对于退变较轻、未出现失稳和靠近生理前凸顶点的责任节段行人工椎间盘置换;对于退变较重、不稳定和距离生理前凸顶点相对较远的责任节段行椎间融合。医护人员检查活动性出血是否存在，如果没有则立即清洗伤口，逐层关闭切口;⑤护理人员在手术结束后观察患者的实际手术情况，采取对应的护理措施，术后48h内拔除引流管。但值得注意的是，尽管手术治疗效果显著，但手术治疗存在一定的风险和并发症。主要包括括食管损伤、喉返神经损伤、症状不缓解和复发等。此类患者在进行手术治疗时应最大程度的规避手术风险和并发症。

4预后

保守治疗和手术治疗对食管型颈椎病患者有不同的治疗效果，保守治疗可以达到改善患者临床症状和延缓病程，手术治疗可以从根本上解除患者的临床症状并且愈后一般良好。除上述治疗措施外，患者自身也需加强对疾病的认识，争取做到早发现早治疗，以改善愈后以及提升生活质量。而对于保守治疗和手术治疗的长期治疗效果方面不同的学者有不同的看法，所以长期治疗效果需要更多的相关研究。除此之外，现阶段针对手术治疗的随访时间都比较短和评价时间点不统一以后的需要对这点进行深入的研究。

5展望

在頸椎病的众多分支中，食管型颈椎病起病概率相比其他同类颈椎病而言较低，但同样地因此临床对该疾病的重视程度不够高，进而导致误漏诊的情况时有发生。随着对该疾病的研究不断深入，除临床资料外，诸如X线片等影像学检查在疾病诊断上发挥着至关重要的作用。临床治疗多以物理治疗（中医推拿、针灸）、药物治疗以及手术治疗为主。

根据国内外相关文献显示，食管型颈椎病的研究以个例居多，但从数量上看仍存在一定局限性。此外关于疾病的治疗方面，问题也依旧存在：一是中医与西医、保守与手术治疗之间的疗效对比相对较少;二是时至今日关于食管型颈椎病众说纷纭，治疗方法无统一标准。单从理论上看，当骨赘的大小已严重影响到患者正常吞咽甚至导致体重明显下降的情况下，手术治疗毫无疑问是最直接有效的方法，但事实上在绝大部分情况下都是出现咽部不适以及吞咽困难等情况，其原因在于小骨赘导致食管周围组织无菌性炎症及水肿、环咽肌的疼痛、痉挛、组织纤维化和粘连引起，这种情况下采用保守治疗（消炎止痛）或手术切除骨赘均可;三是治疗方法的选择有待商榷，能否依照骨赘的大小以及其对食管的压迫状况以明确治疗标准还有待后续相关研究进行验证;四是手术方案的选取需根据患者实际情况进行判断，但适应症尚不清晰难以界定;五是术后症状多能迅速缓解，但手术治疗存在一定的风险和并发症。而保守治疗效果尚不明确，主要以延缓病程为主，后续可以针对食管型颈椎病愈后进行深入研究。

总而言之，鉴于食管型颈椎病在临床上较为少见，在诊断过程中往往容易被误诊或漏诊，加之此类疾病的治疗标准各不相同，即便诊断难度不高，但治疗却面临诸多阻碍，因此如何克服疾病诊断与治疗效果的缺陷成为当下亟需研究的重点。今后相关的研究方向仍需要大样本辅以临床试验，通过对比中西医等不同种类的治疗方法，权衡利弊，结合相关数据构建规范的治疗标准及评价体系，从而深层次提升食管型颈椎病的疗效，改善患者生活及预后质量。

参考文献

[1]谭浩林，罗程，张润，等.食管型颈椎病诊断与治疗的进展[J].中国骨伤，2017，30（012）：1165-1170.

[2]颜晓红.食管型颈椎病的临床影像诊断分析[J].现代诊断与治疗，2017，028（005）：947-949.

[3]刘小康， 张健， 曹锐，等. 颈椎前路手术治疗食管型颈椎病的疗效分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 31（7）：6.