基于筹资精算模型的江苏省A市自费医疗补充保险制度优化研究

钟港棚，徐 伟，汪 宁，曹 婷，何仁鑫

(中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198)

补充医疗保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，在满足参保人不同层次医疗需求中有重要作用[1]，按照覆盖项目可以分为保障基本医疗保险限额之上的费用、基本医疗保险限额内的自付费用和基本医疗保险政策范围外的自费费用3类[2]。江苏省A市在全国首个建立实施职工自费医疗补充保险制度，对基本医疗保险政策范围外的住院自费费用进行保障，随着新时代的发展，自费医疗补充保险的筹资标准、补偿水平和支付范围等在不断完善和优化过程中。

国内对补充医疗保险的研究主要有以下几个方面：一是补充医疗保险的职能定位[3-5]和模式分类[6，7]，二是补充医疗保险的管理和制度设计[8-10]，三是补充医疗保险的需求和影响因素分析[11-13]。还有部分学者对补充医疗保险商业化运营进行研究[14，15]。本研究进一步聚焦于自费医疗补充保险，以江苏省A市为例，通过职工自费医疗补充保险实际报销数据，综合运用描述性统计、筹资精算模型等方法对自费医疗补充保险进行优化研究，从而为我国自费医疗补充保险的制度设计提供理论和数据支撑。

1 资料与方法

1.1 数据来源

数据来源于江苏省A市医保结算系统，收集整理2013-2019年A市各项医保基金收支统计数据和医疗结算统计数据；以1%作为抽样比例，按在职人员、退休人员和伤残人员的占比进行分层抽样，随机抽取2013-2019年A市职工门诊医疗费用医保结算明细数据70,164条、住院医疗费用医保结算明细数据67,490条。排除自费费用小于0的数据后将全部数据纳入研究，共纳入128,596条数据。并对各年份职工门诊、住院自费费用抽样数据进行单样本t检验，以判断样本均值和总体均值是否存在显著性差异。在显著性水平α=0.05的情况下，2013-2019年住院费用概率P值均大于0.05，即样本均值和总体均值之间的差异无统计学意义，有效样本数据具有代表性；门诊费用概率P值均小于0.05，门诊数据质量存在一定偏差。

1.2 指标选取

将筹资缴费率作为评价指标。以基金适度结余为目标，采用筹资精算模型测算不同优化方案的筹资缴费率，通过对不同方案筹资缴费率和现行政策缴费率进行比较，进而评价不同方案的合理性和可行性。

晚明官箴书发展变化的表现之三是，官箴书形式及内容的创新与丰富。晚明“社会发生剧烈变迁，政治体规模扩大，社会治理的复杂性呈指数型增长。政治治理所需要的信息量和工作任务量边际递增”[25]。现有的官箴书不能够满足封建统治者治理国家和各级官员完成行政工作的需要，于是新题材与新内容的官箴书应运而生。

1.3 模型设定

根据支付范围试行方案，保持补偿水平和个人负担封顶线不变，并保持模型其他参数不变，本研究通过筹资精算模型对支付范围的变化作进一步分析，2018-2025年自费医疗补充保险缴费率和人均筹资标准见表7。

(t-1)期末储备金+t期基金收入=t期末储备金+t期基金支出

基金收入的精算现值：

对不同年龄段的参保者，确保在一个测算期间内缴费率保持不变，且基金累计结余不至于过高。其t0时刻进入医疗保险的纵向平衡关系可表示：PI=PF

“知”是道德认识，是道德判断力，是学生正确的道德观念和某行为符合道德与否的辨识能力，对美丑、善恶、是非的理解、认知与判断。同时“知”也是人们如何客观评价真善美和假恶丑的自身依据。只有先具备“知”，明白个人与社会的利害交错，事情与事情之间的必然因果联系，然后道德自明于心中。高中生道德修养和素养的根本乃是道德认识，高中生要想面对社会问题时有良好的道德情感与道德行为，首先就是拥有正确的道德意识。

基金支出的精算现值：

迟恒全明白了，赌输了的魏昌龙要孤注一掷，制造溃堤，丢卒保车。事情到了这一步，他懊悔不迭地恨自己不该侥幸、轻信，但魏昌龙并未怎样哄他，是他自己迷惑在道听途说得来的感觉里，追着他绕了进去。他又气又急，上前阻止：“不行！老魏，你绝对没有这个权力，人命关天！报市委，赶快报告市委！”

所有参保者t0～t时期人均筹资标准：A(t)

所有参保者t0～t时期人均缴费率：

3.3.4 鸿图嶂观形植物 鸿图嶂的野生观形植物(表6)主要有华润楠、绒毛润楠(Machilus velutina)、华南桂(Cinnamomum austrosinense)、薄叶润楠、短序润楠等樟科植物，石笔木、广东厚皮香(Ternstroemia kwangtungensis)等山茶科植物，三尖杉(Cephalotaxus fortunei)、穗花杉等裸子植物，还包括桫椤、金毛狗、福建观音座莲(Angiopteris fokiensis)等形态极佳的蕨类植物。

(3)应该尽可能结合两汉时期某两组声母的语音关系来确定方言特点。语音发展是有传承性的。如果某两组声母混用仍集中表现在两汉时期某一特定方言区的作品中，则说明这一现象可能是某种方言特点的延续。具体而言，郭店楚简语音材料反映出的声母相近关系如果集中体现于两汉时期楚人的作品之中，则很可能说明这一特点即楚方言的声母特点。反之则非。

H(t)=A(t)/IN(t)

可见，当p=1时，式(12)即为传统的协方差矩阵。可以证明当p

纵向平衡：PI=PF

2 自费医疗补充保险现状

2.1 自费医疗补充保险政策现状

江苏省A市自费医疗补充保险建立之初筹资缴费率为0.3%，缴费基数为职工工资总额，由职工个人账户划拨到自费医疗补充保险基金；2016年和2020年自费医疗补充保险缴费率分别提高至0.4%和0.5%。政策建立之初只保障基本医疗保险政策范围外的住院自费费用，报销比例为40%，2016年政策调整时提高了医疗保障水平，住院自费费用报销比例由40%提高到45%，支付范围由住院自费费用扩大到门诊抗肿瘤靶向药和PET检查费用。

近年来，东川区先后实施土地整治项目8个，建设规模4.1万亩，新增耕地面积4800亩，惠及项目区农户3000余户万余人。“土地资源的盘活带动了一、二、三产业发展，为东川脱贫攻坚插上了翅膀。”东川区汤丹镇洒海村委会党支部书记刘德云说。

对比分析江苏省A市自费医疗补充保险和其他地市补充保险中自费费用的补偿政策可知，江苏省A市自费医疗补充保险报销比例为45%，在自费费用报销比例中处于中上水平，除江苏省南通市外，均高于其他地市的自费费用报销比例。此外，江苏省A市自费医疗补充保险无起付线和封顶线，与其他地市相比，自费费用覆盖面更广，参保患者待遇保障水平更高。见表1。

表1 各地市补充医疗保险中自费费用补偿政策现状

2.2 自费医疗补充保险基金收支情况

从基金结余角度来看，自费医疗补充保险在现有的补偿水平下，基金具有可持续发展能力。李常印[16]研究测算得出医保基金的累计结余率应为20%，游英[17]研究指出，医保基金备付月大于9个月后出现基金预警。2017年江苏省A市自费医疗补充保险由经办机构征缴经办，对2017-2019年的基金运行情况进行梳理，见表2。

表2 江苏省A市2017-2019年自费医疗补充保险基金收支情况

由表2可知，2018年和2019年的基金累计结余率远大于20%，基金备付月均大于9个月，从基金结余来看，自费医疗补充保险待遇水平有提高的空间。

2.3 门诊住院实际报销情况

江苏省A市基本医疗保险为通道式医疗保障模式，只保障基本医疗保险目录范围之内的费用。参保人员发生的门诊、住院医疗费用先从一级个人账户支付，用完后，进入社会统筹基金起付标准。在起付标准以内，由个人支付；超过起付标准的部分，门诊和住院累计医疗费用由社会统筹基金和个人按比例共同支付。在通道式医疗保障模式下，职工门诊参保患者基本医疗保险实际保障水平远远高于住院患者，甚至高于住院患者在自费医疗补充保险补偿后的实际保障水平。

2013-2019年，职工门诊患者基本医疗保险实际报销比在81.76%～83.45%，平均值为83.17%；而职工住院患者基本医疗保险实际报销比在68.98%～70.81%，平均值为69.88%；甚至职工住院患者在享受基本医疗保险和自费医疗补充保险双重保障后的实际报销比在72.84%～76.02%，平均值为74.58%，门诊患者实际报销比远远大于住院患者实际报销比。见表3。

表3 江苏省 A市2013-2019年职工门诊住院各项保险实际报销情况

2.4 自费费用个人负担情况

2002年WHO为衡量居民的医疗负担，提出“灾难性卫生支出”这一指标。指标明确，若一个年度内累计的医疗支出占该居民家庭总收入减去必需食品等生活支出后余下收入的比值大于或等于40%，则该居民发生了灾难性卫生支出，比值小于或等于15%时，医疗支出对患者家庭无影响。根据国家社科基金后期资助项目《我国城镇基本医疗保险体系完善研究》的做法，本研究将江苏省A市家庭可支配收入分摊到每个家庭成员，得到人均家庭可支配收入，并将人均家庭可支配收入的40%和15%作为支付医疗费用的上限和下限比例[18]，进而以医疗负担比衡量自费费用中个人负担对家庭的影响，其中医疗负担比=自费费用个人负担/(家庭可支配收入-食品支出)，自费费用个人负担=职工住院自费费用-自费医疗补充保险报销费用。

职工住院患者中，自费费用中个人支付费用大于WHO给定的医疗负担比的最低阈值15%时，人数占比在4.96%～6.12%，平均值为5.36%，这部分费用占自费总费用的32.36%～36.77%，即约的自费费用是由高费用患者发生的，这部分患者医疗负担对家庭有所影响。自费费用中个人支付费用大于WHO给定的医疗负担比的最高阈值40%时，人数占比在1.79%～2.05%，平均值为1.90%，这部分费用占自费总费用的20.11%～25.05%，即约的自费费用是由超高费用患者发生的，而这部患者的医疗负担会对家庭造成巨大的影响。见表4。

根据报销比例试行方案，以2013-2019年住院医疗自费费用数据为基础，基于2019年自费医疗补充保险补偿水平政策，以不设置起付线和封顶线、支付范围只保障住院自费费用、不设置个人负担封顶线为条件进行筹资精算模型测算，考虑不同报销比例试行方案对缴费率和人均筹资标准的影响，测算中，保持模型其他参数不变。2021年自费医疗补充保险缴费率和人均筹资标准见表6。

表4 江苏省 A市职工住院自费费用个人负担情况

3 优化方案设计

根据“总体待遇不降低”原则，本研究从报销比例、支付范围和个人负担3个方面对自费医疗补充保险制度进行优化设计，在医保基金可持续发展的情况下提高患者的待遇水平。

3.1 报销比例

本研究的模型为部分累积制模式中的阶梯保费模型，表6中的数据是2021年的数据，即每个周期第一年的数据，由于固定缴费率，每个平衡周期前期基金收入小于基金支出，但在后期基金收入大于基金支出，整个周期内保持基本平衡。通过以上分析可知，在方案一和方案二中2021年缴费率分别为0.4593%和0.5053%，与2020年的筹资缴费率0.5%相比，方案一报销比例为50%具有可行性。

方案一：报销比例设置为50%；

方案二：报销比例设置为55%。

3.2 支付范围

自费医疗补充保险创立之初只保障患者住院期间的自费费用，2016年政策调整完善时将在门诊治疗的抗肿瘤靶向药和PET检查纳入自费医疗补充保险的支付范围，以减少门诊挤占住院的现象。在新冠疫情期间，由于住院医疗资源的稀缺、门诊诊治能力的提高，迫切需要将支付范围从住院扩展到门诊，将能在门诊治疗的原住院疾病自费费用纳入支付范围，进一步提高患者的待遇水平，从而提高自费医疗补充保险基金的使用效率。支付范围设定，拟采用如下试行方案：支付范围设置为患者门诊和住院期间发生的全部自费医疗费用。

3.3 个人负担封顶线

基于自费医疗补充保险的补充作用，为防范参保患者因病致贫、因病返贫的发生，本研究借鉴珠海市“大爱无疆”附加补充医疗保险的设计方式，为江苏省A市自费医疗补充保险设置个人负担封顶线，将患者个人支出控制在一定水平。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以5000元为调整幅度，采用枚举法设定个人负担封顶线。个人负担封顶线试行方案具体见表5。

表5 江苏省A市职工自费医疗补充保险

4 方案合理性评价

4.1 报销比例

AFK：是英文Away From Keyboard的缩写，分别由英语“Away”、“From”、“Keyboard”的首字母组成，表示“不在电脑前”。

表6 不同报销比例试行方案下自费医疗补充保险缴费率和筹资标准

根据课题对自费医疗补充保险补偿水平评价部分的研究结果，通过TOPSIS法对20%～75%的报销比例范围进行评估，并以各评价方案与最优方案的相对接近程度Ci的排序结果为依据，得到江苏省A市自费医疗补充保险最优报销比例为55%。本研究借鉴江苏省A市2016年对自费医疗补充保险报销比例的调整幅度，以5%作为自费医疗补充保险的调整幅度，拟采用如下报销比例方案试行：

4.2 支付范围

根据“以支定收”原理，建立自费医疗补充保险精算模型。基于A市自费医疗补充保险筹资标准调整现状，本研究采用阶梯保费模式建立精算模型，确保参保人一定时间内筹资总额与支出总额相当，以同一时间进入自费医疗补充保险体系的所有年龄组合为研究对象，可建立如下平衡等式：

表7 支付范围试行方案下自费医疗补充保险缴费率和筹资标准

结果显示，报销比例维持在45%不变，同时保障门诊、住院自费费用范围的情况下，2021-2025年的缴费率为0.4519%，小于现有政策缴费率(0.5%)。可以看出，在现有的筹资水平下，保障住院自费费用的基础上同时保障门诊自费费用具有可行性。

4.3 个人负担封顶线

根据个人负担封顶线试行方案，保持补偿水平和支付范围不变，并保持模型其他参数不变，本研究通过筹资精算模型对个人负担封顶线的变化作进一步分析，2021年自费医疗补充保险缴费率和人均筹资标准见表8。

表8 不同个人负担封顶线试行方案下住院自费医疗补充保险缴费率和筹资标准

结果显示，随着个人负担封顶线的降低，筹资缴费率逐渐增加，当个人负担封顶线降低为方案一的25,000元时，缴费率为0.5107%，大于现有政策筹资缴费率(0.5%)。根据基金适度结余的原则，最优缴费率为方案二缴费率0.4667%，个人负担封顶线为30,000元。

根据个人负担封顶线方案，保持补偿水平不变，将支付范围扩大到门诊自费费用，并保持模型其他参数不变，本研究通过筹资精算模型对个人负担封顶线的变化影响重新测算，2021年自费医疗补充保险缴费率和人均筹资标准见表9。

表9 不同个人负担封顶线试行方案下门诊住院自费医疗补充保险缴费率和筹资标准

由表9可以看出，方案一到方案三的缴费率均大于0.5%，仅当个人负担封顶线提高至40,000元时，缴费率小于0.5%。因而在报销比例为45%，支付范围为门诊住院自费费用时，个人负担封顶线应提高至40,000元。

5 讨论与建议

5.1 自费医疗补充保险制度优化设计结果

本研究通过对自费医疗补充保险政策现状、基金收支情况、门诊住院实际报销情况、自费费用个人负担情况进行分析，发现自费医疗补充保险基金结余较高，支付范围仅为住院自费费用，高费用段人群个人自付费用负担较重。进而从提高自费医疗补充保险报销比例、扩大自费医疗补充保险支付范围、设置个人负担封顶线3个方面对自费医疗补充保险进行优化设计。研究结果显示，自费医疗补充保险最优报销比例为50%，提示自费医疗补充保险待遇水平有进一步提高的空间；支付范围扩大到门诊后，2021-2025年缴费率为0.4519%，小于现行政策缴费率(0.5%)，支付范围扩大到门诊自费费用具有可行性；设置个人负担封顶线后，保障住院自费费用时，个人负担封顶线设置为30,000元具有可行性，同时保障门诊和住院自费费用时，个人负担封顶线设置为40,000元具有可行性。

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5.2 自费医疗补充保险制度评价对比分析

自费医疗补充保险最优报销比例为50%，略高于现行政策报销比例(45%)。优化政策在保证基金可持续发展的情况下更好地保障了患者利益，提高了患者待遇水平。虽然和本课题TOPSIS评价自费医疗补充保险报销比例的结果有一定差异，原因可能是统计数据和明细数据存在差异，研究方法中的评价维度对结果存在影响，但两者都显示自费医疗补充保险报销比例有提高的空间。现行政策与其他地市补充医疗保险中自费费用的报销比例相比，结果显示江苏省A市报销比例处于较高的保障水平，进一步提高报销比例的需求性不大；同时自费医疗补充保险作为补偿自费费用的补充保险，报销比例不应过高，避免削弱基本医疗保险的需方控制机制[3]，因而现行政策具有一定的合理性。

(4) 当列车以ATO模式驾驶，到站后ATS网关服务器将会给车载发送预计离站时间及区间运行时间，这两个时间采用的都是绝对时间，由于时间的不一致，导致列车离站及到达下一站时间不准确。

支付范围从住院自费费用扩大到门诊自费费用后，直观上患者待遇得到明显提高。现行政策中，自费医疗补充保险只保障住院自费费用，容易产生“门诊挤占住院”现象，参保患者门诊用药需求得不到满足。优化政策中支付范围扩大到门诊自费费用后，提高了自费医疗补充保险制度完整性。从门诊住院自费费用来看，2013-2019年门诊自费费用在1247.64万元～1724.59万元。换言之，优化政策只需要561.44万元～776.07万元的医保基金就能将门诊自费费用全部覆盖，相对于整个基金来说较小。从缴费率来看，同时保障门诊和住院自费费用，2021-2025年的缴费率为0.4519%，小于现有政策缴费率0.5%，具有可行性。

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设置个人负担封顶线，是自费医疗补充保险的一次尝试和创新。与现行政策相比，设置个人负担封顶线，有效减少参保患者因病致贫和因病返贫的风险；自费医疗补充保险基金结余得到有效利用，提高了自费医疗补充保险基金的使用效率。

5.3 自费医疗补充保险制度优化建议

本研究通过对自费医疗补充保险运行现状和筹资精算模型的分析研究，从提高自费医疗补充保险报销比例、扩大自费医疗补充保险支付范围和设置个人负担封顶线3个方面对自费医疗补充保险进行优化设计，与现有政策进行利弊分析后对自费医疗补充保险的优化发展提供政策建议。基于前文分析，建议江苏省A市自费医疗补充保险报销比例保持不变，支付范围从住院自费费用扩大到门诊自费费用，设置40,000元的个人负担封顶线。