临床路径管理下慢性胆囊炎患者住院费用及影响因素分析

丁 超，王玉姣，刘和风，丁 宏，陈 任

(1.安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230031； 2.安徽医科大学附属巢湖医院质量控制科，安徽 合肥 230031)

随着人民健康意识和就医需求地逐渐增强，医疗费用也随之上涨。住院病人医药费用成为我国医药卫生体制改革的核心内容，也是国民聚焦的重点[1]。随着《医疗机构临床路径管理指导原则》《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》等文件的出台，强调要持续推行临床路径管理制度，优化管理模式，推动医疗费用趋于合理。各医疗机构在贯彻可持续发展理念的同时，还要考虑充分借助临床路径模式，提高资源利用率，规范医疗行为，保障医疗质量与安全。临床路径(Clinical Pathway，CP)是以循证医学依据为基础，针对某些疾病建立一套标准化治疗模式与诊疗计划[2]。安徽省某三甲医院自2009年起相继开展了多个病种的临床路径研究和试点工作，其中慢性胆囊炎为该医院近年来收治的临床路径病例中的常见病种，该病发病率高，治疗方案相对成熟，与临床路径的纳入标准吻合。本文以慢性胆囊炎为例，通过探讨该病种在临床路径管理模式下影响住院费用的因素，针对性地提出优化措施，为更好地优化临床路径付费方式、保障医疗质量与安全提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

该三甲医院2017年电子病历系统临床路径软件投入使用，2018年软件运行逐渐平稳，数据臻于完善，故本研究调取2018年之后的数据进行分析。从医院电子病例系统收集2018年1月至2020年6月的慢性胆囊炎住院患者的所有病例信息，包括：①患者基本信息：病案号、性别、年龄、付费方式。②住院患者诊疗情况：住院天数、主诊断。③费用情况：住院患者的总费用及其构成情况，其中将手术费、材料费、护理费、化验费、影像学检查费、抗菌药物费、西药费、中药费、床位费及其他费用纳入分析。

1.2 纳入标准

本次研究所选病例须符合以下几个标准方可纳入：①第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石(ICD-10编码为K80.1/K81.1)或行腹腔镜胆囊切除术(ICD-9-CM-3编码为51.23)；②采用临床路径管理标准并已完成临床路径患者。

1.3 统计学方法

使用Excel 2010录入数据并建立数据库，对病例数据进行汇总；使用SPSS 22.0进行统计分析。利用统计描述分析慢性胆囊炎患者的基本概况；使用非参数Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验描述不同变量的总体分布情况，若分布不同，则采用Bonferroni法校正显著性水平后进行两两比较；采用多元逐步回归探究影响慢性胆囊炎患者住院费用的主要影响因素。检验水准ɑ=0.05。

2 结果

2.1 基本概况

本研究共纳入慢性胆囊炎患者3114例，其中男性1078例(占34.62%)，女性2036例(占65.38%)，男女性比例为1∶1.89。患者平均年龄为54.80岁，中位年龄为54.00岁，40岁以上中老年患者人数共2636例(占84.65%)。患者付费方式中以新型农村合作医疗保险为主(占55.01%)，其次为城镇居民基本医疗保险(占26.81%)，城镇职工基本医疗保险(占12.94%)、全自费(占4.17%)、其他(占0.55%)及商业保险(占0.51%)。患者平均住院天数为7.04 d，中位住院天数为5.00 d，84.62%住院日集中在10 d以内。

2.2 住院费用构成

慢性胆囊炎患者平均住院费用为(11,701.59±6,256.74)元，最小值为124.50元，最大值为71,002.56元，中位住院费用为10,449.99元。各项费用中，西药费、材料费、手术费和化验费共占比81.72%。其中西药费均值为3,419.30元(占29.22%)，为最大构成部分；材料费均值为2,520.65元(占21.54%)，手术费均值为2,214.9元(占18.93%)；化验费均值为1,408.06元，占药品费用的12.03%。费用构成中各因素的影响大小依次为：西药费>材料费>手术费>化验费>抗菌药物费>影像学检查费>其他费用>床位费>护理费>中药费。见表1。

表1 慢性胆囊炎患者住院费用的构成情况

2.3 住院费用非参数检验

通过SPSS 22.0软件对住院费用进行正态性检验，其分布状态不服从正态分布，对其进行对数转换，仍不服从正态分布，故采用非参数检验。根据自变量的资料类型，分别对其进行Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验，结果显示不同性别、不同年龄段、不同付费方式以及不同住院天数的住院费用分布均不全相同，差异均有统计学意义。见表2。

随后采用Bonferroni法校正显著性水平的事后两两比较发现：①慢性胆囊炎患者中的男性患者住院费用为女性患者的1.11倍；②随年龄的增加，患者住院费用呈增高趋势；③城镇职工基本医疗保险、新型

农村合作医疗保险、其他付费方式分别同城镇居民基本医疗保险和全自费的付费方式差异有统计学意义；④患者随着住院天数的增加，住院费用逐渐升高，除16～20 d组与>20 d组差异无统计学意义之外，其他组之间差异均有统计学意义。

2.4 住院费用多元逐步回归分析

为进一步探究影响慢性胆囊炎患者住院费用的影响因素，对患者基本概况与住院费用进行多元逐步回归分析。通过非参数检验将性别、年龄、付费方式、住院天数等4个变量作为自变量，以慢性胆囊炎患者住院费用作为因变量，对其住院费用的影响因素进行多元逐步回归分析。纳入标准为α=0.05，剔除标准为α=0.10，变量赋值情况见表3。

多元逐步回归分析结果显示：F=944.541，P<0.001，调整后r2=0.602，说明全部纳入方程的自变量可解释因变量变异程度的60.2%，故该回归方程成立。根据标准化偏回归系数绝对值越大的自变量在数值上对因变量的影响越大可知，影响慢性胆囊炎患者住院费用的因素按其效应由大到小依次：住院天数>付费方式>性别。见表4。

表4 慢性胆囊炎患者基本概况与住院费用的多元逐步回归分析

3 讨论

临床路径主要内涵是将治疗某种疾病的医疗过程进行科学地规划、安排，制定最佳流程，尽量为患者选择最安全、有效、经济的诊疗方案，通过对医疗费用及住院时间的控制实现遏制医疗费用过快增长的目标[3]。本文基于临床路径管理模式与背景，对慢性胆囊炎患者住院费用进行多因素相关分析，剖析费用结构，寻找影响患者住院费用的主要因素，进而对临床路径执行方案、执行流程等进行优化，推动临床路径诊疗模式更好地发挥临床效果，控制医疗费用，提升患者满意度。

3.1 费用结构中西药费和材料费占比较高

结果显示，西药费和材料费在慢性胆囊炎患者住院费用中呈现较大比重，其中西药费均值为3,419.30元，占总费用的29.22%，为最大构成部分。若要降低总费用，首先需要规范西药费用。然而单纯控制药费占比或某几个指标即并不能很好地解决问题。要科学控制费用增长，必须明确以控制不合理用药、治疗和检查为目标，用各种有效措施降低费用，这也是对医疗系统控费管理的最佳宏观政策[4，5]；材料费均值为2,520.65元，占比21.54%。其居高不下的原因可能是控制力度不足，城市公立医院改革中虽然要求对材料的带量采购，但在耗材使用上并没有明确规定[6]。由此，西药费和材料费的控制上需要引起重视。

3.2 影响患者住院费用的因素

结果显示，影响慢性胆囊炎患者住院费用的因素为住院天数、付费方式和性别。结合流行病学调查结果[7，8]显示，该病种发病率女性高于男性，非参检验显示不同性别住院费用分布不同(χ2=-5.113，P<0.001)，初步推测是由于住院天数的差异所致(女性平均住院天数为6.76 d，而男性为7.55 d)。因此，结合本研究的目的和初衷，着重讨论住院天数和付费方式对患者住院费用的影响。

3.2.1 住院天数是影响患者住院费用的主要因素

平均住院天数是评价医疗资源利用率的重要指标[9]，也是衡量医院医疗质量和综合管理水平的综合指标。随着住院天数的增加，检查、治疗、护理和床位费等相关费用必然上升，增加了对医疗资源的消耗[10]。综合任伟[11]、韩晶[12]对临床路径管理下的单病种的费用研究，发现在临床路径的管理下，住院天数是影响患者住院费用的最重要、最关键的因素，这与本文研究结果一致。以缩短平均住院日为突破口，引导医院走质量效益型发展道路，是城市医院改革的重要方向。

3.2.2 付费方式是影响患者住院费用的重要因素

住院费用影响因素的多元逐步回归分析显示，付费方式是影响患者住院费用的重要因素，这与于哲[13]、周彩虹[14]通过对单病种的住院费用的研究结果一致。多种付费方式中，新型农村合作医疗保险所占比例最高。本次研究该病种城镇居民医保、职工医保和全自费均与住院费用呈正相关，与郝丽霞等[15]研究子宫肌瘤子宫切除术全自费与住院费用呈负相关这一结果有差异，可能是病种差异所致，需进一步研究。医保的支付方式很大程度上影响临床路径最终的运行效果，临床路径管理与医保支付方式的协同作用方式，也是未来医保支付方式改革的研究方向之一。

4 建议

4.1 有效控制住院天数，降低住院费用

研究表明高效平均住院日一般为3 d，高效住院日结束后的住院日并不能给医院带来好的经济效益，反而加重患者的经济负担[16]。若要缩短平均住院日，首先需要优化住院流程。慢性胆囊炎患者多半合并胆囊结石，行腹腔镜胆囊切除术，需要完善术前检查，优化手术流程；其次患者平均年龄54.80岁，中位数为54.00岁，主要集中在40～69岁年龄段，可见该病种老年患者居多，身体素质较弱，易发生感染，导致住院时间延长，需要预防术后感染；另外为减少不必要的重复检查，缩短住院检查等待时间，努力推进区域医疗检查检验结果互认，合理优化住院时长，这也是当前推进分级诊疗制度的重要措施[17]。

4.2 加强医保管理，逐步推进DIP付费方式

临床路径的发展需要与医保支付方式相互配合。尝试推行一种基于临床路径的医保支付方式，有利于解决临床路径执行质量与医保费用不合理上涨的问题。

2020年10月14日，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，启动按病种分值付费(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)试点[18]。由此提出了DIP付费模式。2020年11月9日，国家医疗保障局办公室印发50号文件提出，未来将结合临床路径病种的支付标准，开展DIP支付标准制定和评估工作。DIP付费方式与临床路径的联动具有可行性。首先临床路径的管理旨在规范诊疗行为，保障医疗质量和安全，引导医疗资源合理配置，保障患者有序就医，与医保支付方式改革的政策预期一致。其次DIP的分类方法是利用大数据优势，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，是基于疾病诊断与治疗方式的组合，与临床路径运行机制一致。因此，应积极探索医保支付方式与临床路径的平衡机制，达到“1+1>2”的政策联动效果[19]。

4.3 多措并举，控制医疗费用

医院要持续加强临床用药监控，争取西药费用进一步趋向合理。完善医院临床路径管理制度，加强医院国家基本药物用药管理，做好医院临床路径用药管理；在临床路径实施过程中完善给药方案的制订、药学监护、药物应用评价等措施；结合省卫健委文件政策要求，制定医院重点监控药品药品使用管理制度，着重于对重点监控药品的用量监测，并按照文件要求实施限量供应等措施；规范出院带药管理制定，完善医院出院带药相关管理规定，通过HIS对出院带药进行管控；对各临床科室进行合理用药专项培训，提高主动控费合理用药的规范意识；按时按质组织院药事管理与药物治疗学委员会专家和临床药师开展合理用药专项督查，严格落实处罚措施，定期开展门诊处方点评、重点监控药品点评，严格落实奖惩，降低西药费用。

多环节把控材料费用。建议严格落实集体招标采购制度，坚持公平、公开和诚实信用的原则，加强监督管理；严格控制医用耗材的使用，严格按照临床路径表单执行。防止出现诱导需求，按需采购，秉持安全有效、价格合理的要求进行采购，保证非必要耗材的浪费；同时坚持规范与效率相统一的原则，优化耗材的管理运输，对耗材进行量化控制，防止出现积压过期，降低储存成本[20-22]。

综上所述，需要充分发挥临床路径作为质量管理型工具的作用，针对影响慢性胆囊炎患者住院费用的因素，制定实施细则进行专项管理。不断完善临床路径诊疗方案，严格执行路径流程，有效利用医疗资源，提高医疗质量和安全，推动医疗费用趋于合理[23]。