湖南省公立医院经济运行分析

王兆杰，李嘉乐，杜 颖，周良荣，蔡冬华

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410036；2.湖南省卫生健康委员会，湖南 长沙 410008)

公立医疗机构是我国提供医疗卫生服务的主体。公立医院的发展应以国家医药卫生体制改革(以下简称“医改”)政策为导向[1]。公立医院改革是医改方案中社会各界关注的焦点，也是医改的重点与难点。自2017年湖南省被列为全国第二批综合医改试点省份以来，湖南省便在党和国家政策的指引下，积极推进公立医院改革工作。本研究通过分析2014-2018年湖南省公立医院经济运行状况，为进一步推进公立医院改革提供数据和政策参考。

1 资料与方法

研究涉及到的数据均来源于2014-2018年《湖南统计年鉴》《卫生统计年报》《卫生财务年报》等资料。用Excel 软件录入数据，经SPSS 25.0 统计软件进行分析后，主要调取公立医院总收入、医疗收入、总支出、业务支出、收支结余等数据，并采用描述性分析和对比分析方法。

2 结果

2.1 公立医院医疗服务情况

湖南省公立医院提供的总诊疗人次数由2014年的7786.64万人次提高到2018年的9287.21万人次，增长速度平稳，年均增长率为3.59%。5年间公立医院病床使用率呈下降趋势，但都维持在91.01%以上，公立医院的病床使用效率较高。见表1。

表1 2014-2018年公立医院医疗服务和床位利用情况

住院服务和床位利用方面，公立医院出院者平均住院日呈先升后降的趋势，2016年达到最大值9.9日，2018年出院者平均住院日降为9.5日，这在一定程度上缓解了患者的住院经济负担；医师人均每日负担诊疗人次几年来稍有下降，其均值为5.18人次/日，提示公立医院服务供给和需求的匹配程度较高；医师人均每日负担住院床日由2014年的3.4床日下降为2018年的3.0床日，平均每年下降0.1床日，提示医院管理和医师负荷管理做得比较好。见表2。

表2 2014-2018年湖南省公立医院技术效率

2.2 公立医院总体收支情况

2014-2018年湖南省公立医院经济运行较平稳，总收入与总支出均曾现逐年增加趋势，且总收入大于总支出，收支均有结余。总支出年均增长率(9.62%)高于总收入年均增长率(8.88%)。见表3。

表3 2014-2018年湖南省公立医院收支情况

2.2.1 总体收入情况

公立医院总收入不断增加，年均增长率为8.88%。5年间，公立医院总收入构成中，药品收入占医疗收入比重显著下降，由2014年的39.91%降至2018年的30.32%，这与湖南省2009年以来在各地陆续实施基本药物制度，控制用药种类和价格有关。医疗收入比重也呈小幅下降趋势，但2017年最低也保持在92.72%，可见医疗收入仍是公立医院收入的主要来源。

2014-2018年湖南省公立医院的财政补助收入总量上有所增长，但其占总收入的比重始终保持在5%左右。而医疗收入上涨趋势明显，医疗收入年均增长率为6.71%。近年来，药品收入缓慢增长，公立医院收入来源实现了从以药品收入为主到以医疗收入为主的根本性转变。见表4。

表4 2014-2018年湖南省公立医院收入情况

2.2.2 医疗收入情况

医疗收入由门诊收入和住院收入两部分构成，2014-2018年门诊和住院收入总量不断增加。门诊收入中排前三位的是药品收入、检查收入和化验收入；住院收入中排前三位的是药品收入、治疗收入和卫生材料收入。药品收入虽在门诊和住院收入中均占首位，但其所占比重呈逐年下降趋势。门诊收入中的药品收入占比由2014年的44.32%降为2018年的37%；住院收入中的药品收入占比由2014年的38.19%降为2018年的27.83%。可见，在公立医院实行药品零差率销售的政策指引下，湖南省公立医院在控制药品费用方面取得了良好的改革成效。

体现医务人员技术劳务价值是医疗服务价格调整的主要导向之一，为突出体现技术劳务类项目收入变化，研究将医疗收入分为3类：以技术劳务为主的项目收入、以物耗为主的项目收入和其他收入[2]。其中以技术劳务为主的项目收入指挂号收入、诊察收入、治疗收入、手术收入、床位收入和护理收入；以物耗为主的项目收入指检查收入、化验收入、卫生材料收入和药品收入。2014-2018年湖南省门诊和住院收入中以技术劳务为主的项目收入占比均升高，而以物耗为主的项目收入占比均下降。这使得医务人员的劳动价值得到了更好的体现，且公立医院的经济运行按医疗服务价格调整的趋势也得以突显。见表5、表6。

表5 2014-2018年湖南省公立医院门诊收入及占比情况 单位：亿元(%)

表6 2014-2018年湖南省公立医院住院收入及占比情况 单位：亿元(%)

2.2.3 总体支出情况

2014-2018年湖南省公立医院的总支出不断增长，年均增长率为9.62%。5年间公立医院支出结构的变化趋于稳定，医疗业务支出所占比重最大，但增速放缓。此外，管理费用占比由2014年的14.7%下降为2018的13.0%，可见公立医院管理水平和效率在不断提升。财政专项支出、科教项目支出和其他支出占总支出的比例较稳定。见表7。

表7 2014-2018年湖南省公立医院支出情况 单位：亿元(%)

2.2.4 医疗业务支出情况

医疗支出中的药品支出占比由2014年40.6%降为2018年的33.5%，下降7.1个百分点。这得益于湖南省在2010年后全面实施医疗机构综合改革、推行基本药物制度、取消药品加成，一定程度限制了药品支出规模，进而防止医疗支出的过快增长。卫生材料费占比增加，由2014年16.9%增长为2018年的18.4%。人员支出占比也提高了，由2014年27.4%增长为2018年的34.5%。人员支出占比保持在较高水平，有利于激发医务人员的工作积极性。见表8。

表8 2014-2018年湖南省公立医院医疗业务支出及占比情况 单位：亿元(%)

2.2.5 公立医院收支结余

2014-2018年，湖南省公立医院收支结余总体呈下降趋势，可以从总支出年均增长率(9.62%)高于总收入年均增长率(8.88%)得到解释；同时，年末未弥补亏损值也越来越大，2014年到2018年增加了12.74亿元。见表9。

表9 2014-2018年湖南省公立医院收支结余情况

3 讨论与建议

3.1 财政补助收入占公立医院总收入比重偏低

2014-2018年，湖南省公立医院总收入、医疗收

入与总支出、医疗支出均呈上升趋势。医院财政补助收入由2014年的25.1亿元增加到2018年的45.3亿元，但总收入中财政补助收入所占比重偏低，由2014年的4.15%上涨为2018年的4.89%，5年来仅增长了0.74%。这与全国财政补助收入占医院总收入8%～9%的平均水平还有一定差距[3]，也远低于江西省2014-2016年9.36%的平均水平[4]。

相较于医疗收入占医院总收入92.72%以上的比重，财政补助收入占比就更显不足。自2016年10月1日起，湖南省所有城市公立医院取消药品加成，实行药品零差率销售。公立医院实施改革后，公立医院的收入补偿渠道由原来的财政补助收入、药品加成收入、医疗服务收入变成财政补助收入和医疗服务收入两部分。在财政补助收入不足的情况下，公立医院会通过提高医疗服务的价格来弥补取消药品加成带来的收入损失，而这很可能导致过度医疗行为的发生或造成医院的亏损。因此，为了维护公立医院的公益性原则，保障医院的高效运转，各级政府部门应加大对公立医院的财政投入力度。

3.2 “以药补医”现象得以缓解，医务人员劳动价值得以体现

2014-2018年，湖南省公立医院总收入中药品收入占比呈逐年下降趋势，由2014年的37.58%降为2018年的28.17%。门诊收入中的药品收入占比由2014年的44.32%降为2018年的37%；住院收入中的药品收入占比由2014年的38.19%降为2018年的27.83%。可见，住院收入中的药占比最小，并且下降幅度最大；而门诊收入中药占比较大，提示有关部门应加强公立医院门诊服务中的用药监管力度，从而减少小病开“大处方”或医生过度医疗行为的出现。

由于门诊和住院收入中药品收入占比下降，2014-2018年，医院门诊收入中以物耗为主的项目收入占比下降3.29%，以技术劳务为主的项目收入占比上升3.45%；医院住院收入中以物耗为主的项目收入占比下降4.93%，以技术劳务为主的项目收入占比上升5.29%。提升医务人员劳动价值，降低药品收入占比和大型设备检查费用，符合公立医院医疗服务价格调整的要求，也是民之所向。因此，建议政府部门应该加大对医疗服务价格调整的力度，扩大医疗服务价格调整的项目范围，真正使改革的成效转化为人民群众可感知的实惠[5]。

3.3 公立医院业务量稳定增长，卫生材料费和人员支出占比增加

2014-2018年，湖南省公立医院业务量保持稳定增长。其中总诊疗人次数由2014年的7786.84万人次增加到2018年的9287.21万人次，年均增长率3.59%。出院人数由2014年的658.33万人次增加到2018年的799.53万人次，年均增长率3.96%。但医院病床使用率有所下降，5年间下降了2.99个百分点。而体现公立医院技术效率的指标，如医师人均每日负担诊疗人次、医师人均每日负担住院床日和出院者平均住院日均有所下降，表明湖南省公立医院在保证医疗质量和效率的同时，也适当减轻了医务人员的工作负担和患者的经济负担。

医疗业务支出中人员支出占比由2014年的27.4%增长为2018年的34.5%，人员支出比例显著增长。人员支出占比是医院激励机制的重要评判指标，占比偏低会直接影响医务人员的积极性[6]。在有些发达国家，公立医院人员支出超过药品、卫生材料支出，成为最大的支出项目[7]。湖南省公立医院在人员支出方面还有待改进。最后，医疗业务支出中卫生材料支出占比也增加了1.5%，建议公立医院一定要加强药品、耗材的阳光采购，特别是高价药和高值医用耗材，要通过合理的带量采购、以量换价，进一步压低谈判价，降低采购成本[8]。

3.4 防范公立医院经营风险，加强成本控制和加快医保支付方式改革

结果显示，2018年湖南省公立医院收支结余比2014年减少了16.51亿元，收支结余率也下降了3.81%，而年末未弥补亏损值增加了12.76亿元。为了保障公立医院正常运转，防范经营风险，医院在获得政府财政补助不足的情况下，必须加强医疗成本控制：制定医院消耗定额，如每床日水电费消耗、人均办公用品消耗、卫生材料定额消耗等，并通过与绩效考核关联，控制医疗成本[9]。此外，也要加快医保支付方式改革，减少医院政策性亏损。当前，医保支付方式主要有5种类型，分别为总额预付制、按服务单元支付、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费。2017年起，湖南省政府办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》，明确将进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革。但是，目前医保基金付款周期长，医院垫付资金压力大。调查数据显示，不同预算级次医院医保平均回款周期为64天，其中省级医院最长，达到91天[10]。建议医保部门在改革医保支付方式的基础上，缩短医保支付时间，保证公立医院的现金流充足。