0.0625%罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛临床分析

邓钊霞，朱雁鸿，秦忠林

(玉溪市人民医院 麻醉科，云南 玉溪 653100)

近40年来，我国剖宫产率持续上升，据不完全统计，各地剖宫产率平均达到54%，其中无指征剖宫产率也达到13%，已远超各发达国家水平。剖宫产可带来母体及婴儿近远期不良结局，产妇对分娩疼痛的恐惧是导致高剖宫产率的原因之一。剧烈的分娩疼痛也会增加产妇交感神经兴奋性，抑制子宫收缩，可能导致产程延长，增加胎儿发生宫内窘迫的风险[1]。因此在全国各地推广安全有效的分娩镇痛技术，有助于减少无指征剖宫产率，降低分娩相关风险，同时给产妇带来人文医疗关怀[2]。本院分娩镇痛采取0.0625%这一低浓度盐酸罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼用于连续硬膜外镇痛的方式，累积了一定量临床案例，且镇痛效果良好，负面效应及相关并发症低，有较好的临床参考价值，现报告如下。

1 资料与方法

本研究为回顾性研究，研究对象为本院2020年4月-2020年12月拟行阴道分娩的产妇876例。对象为年龄20～37岁之间，孕37～42周、单胎、头位的产妇；自愿接受硬膜外分娩镇痛，并签署知情同意书。

产妇宫颈口开大1～5 cm时，经产科及麻醉科医生共同评估后实施硬膜外镇痛。持续监测产妇心电图、血氧饱和度和血压，开放上肢外周静脉。选择L1～2或L2～3椎间隙进行硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管4 cm，回抽确认无血液或脑脊液后，向硬膜外腔注入0.15%利多卡因3 mL，观察3～5 min，排除导管置入血管或蛛网膜下腔，注入首剂量0.0625%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼混合液6 mL。若15 min后镇痛效果不满意，可追加上述混合液4～6 mL。测量镇痛平面维持在T10水平，给予首剂量30 min后，连接硬膜外镇痛泵开始自控镇痛。自控镇痛的药物配方为0.0625%盐酸罗哌卡因和0.5 μg/mL舒芬太尼混合液60 mL，药液不够再配置相同配方混合液60 mL，第二产程开始给予负荷剂量混合液10～12 mL，随后停止镇痛。自控镇痛设置背景输注量为5～12 mL/h，自控量6 mL/次，锁定时间 20 min。

记录患者分娩镇痛前后视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)疼痛评分(包括镇痛即刻T0、镇痛15 min T1、镇痛30 min T2、镇痛45 min T3各时间点VAS评分)；诱导完成后改良Bromage评分(0分，无运动阻滞，髋、膝、踝关节可充分屈曲；1分，髋关节不能屈曲，不能完成直腿抬高动作，但膝、踝关节均可充分屈曲；2分，不能屈曲膝关节，仅能屈踝关节；3分，不能屈曲踝关节或下肢不能运动)；镇痛相关并发症；以及患者实施分娩镇痛后的最终分娩方式(自然阴道分娩、产钳助产及剖宫产)、产程时间(第一、第二及第三产程)。

2 结果

结果见表1～4。

表1 不同时点VAS评分比较

表2 镇痛相关并发症[n(%)]

表3 分娩方式[n(%)]

表4 产程时间(min)

诱导完成后改良Bromage评分均为0分；所有患者并未因引起严重不良反应而终止分娩镇痛。

3 讨论

分娩镇痛可能对母体及胎儿产生的负面效应，如：增加剖宫产或器械助产率，产妇产时发热，延长产程，镇痛相关并发症(低血压、下肢麻木、皮肤瘙痒、尿潴留)等一直是产科及麻醉科医生的关注点；希望通过调整麻醉方式、用药方式、镇痛时间等来保证分娩镇痛对产妇及新生儿的正面效应的同时，最大程度降低负面影响[4]。

分娩镇痛可能增加第一产程、第二产程时间，其机制尚未完全明确，可能与分娩镇痛会抑制由前列腺素F2α(PGF2α)所诱导的子宫收缩有关[6]，而局麻药浓度是影响子宫收缩力的决定因素。罗哌卡因复合舒芬太尼广泛用于椎管内分娩镇痛，有研究表明[5，7]，0.0625%浓度的罗哌卡因对产妇产力无明显影响，不会使产程延长，也能有效抑制分娩疼痛。本院采用0.0625%浓度的罗哌卡因在产妇第一产程期间进行分娩镇痛，第一产程平均时间为462.44 min，第二产程平均时间为57.07 min；明显低于指南描述的第一产程初产妇通常<32 h、经产妇<24 h，经过椎管内镇痛后第二产程初产妇应<4 h、经产妇<3 h的时限[3]；说明本院实施的分娩镇痛方案并未延长产程，对分娩进展几无影响。876例分娩镇痛产妇，其中127例(14.50%)剖宫产，但仅有2例(0.23%)因感觉抑制致宫缩停滞转而行剖宫产，16例(1.83%)因羊水粪染，109例(12.44%)因胎儿持续性枕后位或枕横位，也印证此观点。且实施分娩镇痛后，产妇疼痛得到充分缓解，VAS评分较镇痛前显著降低，能满足产妇对分娩镇痛的要求。

导致产妇尿潴留有多种影响因素，如孕周、产钳助产、侧切、分娩镇痛、产程时间、产后出血等；分娩镇痛可能因为影响产程或直接抑制排尿中枢而导致尿潴留。产程延长时，胎头对膀胱长时间的压迫会造成膀胱三角区充血水肿，同时胎头对周围神经长时间压迫，会使盆腔神经传入通路和副交感神经通路受损，影响膀胱收缩及舒张功能。有研究[10]结果显示分娩镇痛时第一产程<402.50 min，第二产程<61.50 min，对产妇尿潴留影响可能较小。本院分娩镇痛产妇第一产程平均时间462.44 min>402.50 min，可能会增加产妇尿潴留比例，但也有极个别患者需要放置尿管。

综上所述，本院实施分娩镇痛采用0.0625%罗哌卡因复合0.5 ug/mL舒芬太尼硬膜外分娩镇痛方式，产妇有较满意的效果，且对妊娠结局干扰较小，可在临床中推广、执行。