针刺联合综合性康复训练改善脑梗死后下肢运动功能和膝关节过伸

蒋技平 王世磊 乐晶晶

脑梗死是一种临床常见的由脑供血动脉狭窄、闭塞引起脑组织缺血缺氧性坏死的脑血管疾病[1]。相关研究显示，超过50%的患者经治疗后存在脑梗死后肢体痉挛，未及时干预可导致患者遗留下不同类型、不同程度的肢体障碍。其中膝过伸是脑梗死患者常见的下肢功能障碍类型，表现为膝关节不稳、步行能力下降，并增加继发骨关节炎、前交叉韧带损伤等疾病的风险[2]。目前脑梗死后痉挛期膝过伸的发病机制尚未明确，有学者认为可能与小腿三头肌痉挛、本体感觉障碍、踝背屈无力、伸及屈膝肌群无力有关[3]。临床对脑梗死后痉挛期膝过伸患者的治疗常采用综合性康复训练，但该方法起效慢、极易复发，且不能较好解决患者膝关节损伤等问题[4]。针刺治疗是一种传统中医治疗方法，通过有效刺激肌肉群，从而改善局部血液循环和激活神经传导功能[5]。本研究探讨针刺联合综合性康复训练对脑梗死后痉挛期膝过伸患者下肢运动功能和膝过伸角度的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选择2018年7月至2020年7月舟山市第二人民医院收治的脑梗死后痉挛期膝过伸患者100例，男57例，女43例，年龄40～75（52.97±4.68）岁，病程2～25个月。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组各50例。纳入标准：（1）症状及体征均符合《中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）》及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中脑梗死相关标准[6-7]，经影像学检查发现明显梗死病灶；（2）经静脉溶栓治疗后脑缺血症状显著改善，生命体征稳定，意识清晰；（3）站立相负重时膝关节过度伸展角度＞5°，重心后移有倾倒征象[8]；（4）无需辅助可自行安全行走至少10 min。排除标准：（1）伴有膝骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病；（2）严重感觉性失语、认知障碍；（3）伴有严重心、肝、肾或肺等脏器功能不全；（4）针刺治疗禁忌；（5）一般资料不完整或中途退出。观察组男30例，女20例，年龄40～73（52.80±4.21）岁，病程2～24个月。对照组男27例，女23例，年龄41～75岁（53.13±5.10）岁，病程2～25个月。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦审第48号），所有患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 两组患者均予以抗血小板（阿司匹林肠溶片100 mg/片，沈阳奥吉娜药业，国药准字：H20065051，1次/d）、改善脑循环（丁苯酞软胶囊100 mg/粒，石药集团，国药准字：H20050299，3次/d）、控制血压（氯沙坦甲片50 mg/片，浙江华海药业，国药准字：H2007064，1次/d）、营养神经（胞磷胆碱钠100 mg/粒，齐鲁制药集团，国药准字：H20020220，3次/d）、降颅内压（甘露醇注射液250 ml/50 g，浙江天瑞药业，国药准字：H20033039，必要时静脉滴注）等药物治疗。

1.2.2 康复训练及针刺治疗 两组患者在药物治疗基础上给予结合坐起、行走、站立平衡、坐位平衡等康复训练，45 min/次，1次/d，每周5次，连续4周。观察组在上述康复训练基础上加以针刺治疗，取太冲、足五里、伏兔、委中、解溪、曲泉、足三里，采用平补平泻手法将毫针（佳辰牌，苏械注准：201622712910）刺入各穴位，深度20～25 mm，留针30～60 min，1次/d，每周5次，连续4周。

1.2.3 观察指标 分别于治疗前和治疗后4周观察以下指标：（1）临床疗效。采用Ash-worth量表测量肌张力情况，治愈：Ash-worth分级降低至0级，显效：Ash-worth分级降低程度≥2级，有效：Ash-worth分级降低1级，无效：肌张力无改善甚至加重，总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。（2）下肢运动功能评价。采用Fugl-Mayer下肢运动功能评定量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）评分评价两组患者下肢运动功能：共17个检查项目，满分34分，分数越高，表明患者下肢运动功能越好。（3）膝过伸角度。有效：膝关节最大伸展角度＜5°，无效：膝关节最大伸展角度≥5°。（4）采用英国Vicon MX13三维动作捕捉分析系统测量步频及双支撑相百分比参数。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料以表示，两组比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较见表1。

由表1可见，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组患者下肢运动功能比较见表2。

表2 两组患者下肢运动功能比较（分）

由表2可见，两组患者治疗前FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后FMA评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者治疗后FMA评分均较治疗前提高，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.3 两组患者膝过伸角度治疗有效率比较观察组膝过伸角度治疗有效率为80.00%（40/50），高于对照组58.00%（29/50），差异有统计学意义（χ2=5.657，P＜0.05）。

2.4 两组患者步频及双支撑相百分比比较见表3。

表3 两组患者步频及双支撑相百分比比较

由表3可见，两组患者治疗前步频及双支撑相百分比比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组治疗后步频高于对照组，双支撑相百分比低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者治疗后步频均较治疗前提高，双支撑相百分比均较治疗前降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

由于脑梗死后痉挛期患者常出现本体感觉及臀大肌、腘绳肌肌力减弱，膝关节周围小腿三头肌、股四头肌、腓肠肌张力过高，导致膝过伸、膝关节强直，成为脑梗死后痉挛期患者常见的并发症。当患者膝关节长期处于过伸状态时，健侧会承受更多的重心，从而加重下肢负重，损伤韧带、膝关节及周围组织，影响患者运动功能，严重时甚至出现关节畸形、关节炎等[9]。因此，对于脑梗死后痉挛期膝过伸患者的治疗需重点关注如何保护患者膝关节，改善过伸状态，提高步行能力。

康复训练能够降低肌张力，促进脑梗死患者大脑皮层的神经功能重建，利于大脑皮层神经信号传出及运动感受器的电神经传入，减少患肢痉挛及肢体残疾。康复训练中结合坐起、行走、站立平衡、坐位平衡等康复训练，可帮助患者维持关节稳定性，增加韧带弹性，改善血液循环，缓解膝关节损伤，减轻痉挛症状，松解关节黏连，保持关节活动度[10]。有研究显示，针刺能够兴奋中枢神经，增加病灶区血流量，改善缺血缺氧状态，从而促进患者神经功能恢复[11]。中医理论认为，脑梗死后痉挛期属于“经筋病”范畴，其病理机制主要为肢体经脉不畅、经脉失氧、气虚血瘀、气血运行受阻、阴阳失调、阳气亢进、正气未复、血燥生热、风阳生动等[12]，最终导致患者出现膝过伸等症状。针刺通过毫针迅速刺入穴位内，使肌腱感受器中的神经冲动传到脊髓中枢，可抑制突触，引起牵张反射，调节异常活动的脊髓运动神经元，降低痉挛肌的协同收缩作用[13]，减轻脊髓中枢对骨骼肌的下行性促通作用，增加肌肉的自主性收缩，从而激发机体调节功能，达到治疗疾病的目的[14]。

本研究结果发现，观察组下肢肌张力和膝过伸角度治疗有效率均高于对照组，观察组治疗后FMA评分高于对照组，表明针刺联合综合性康复训练能有效提高脑梗死后痉挛期膝过伸患者的综合治疗疗效，改善患者膝过伸状态及肢体运动功能。步频及双支撑相百分比是反映患者步态稳定性、节奏性及下肢控制能力的重要指标，本临床观察结果发现两组治疗后步频较治疗前提高，双支撑相百分比较治疗前降低，说明两组治疗后步频及双支撑相百分比均明显改善。其中，观察组治疗后步频提高程度高于对照组，双支撑相百分比下降程度高于对照组，进一步表明联合治疗能够更好改善脑梗死后痉挛期膝过伸患者的步行功能，调节患者下肢控制能力及负重能力。

综上所述，与单独采用综合性康复训练相比，针刺联合综合性康复训练能更有效改善脑梗死后痉挛期膝过伸患者的综合治疗效果和膝过伸状态，提高患者步行稳定性、速度及下肢运动功能。