胎儿生长受限胎盘与临床结局评估中MRI扩散加权成像的应用准确性研究

任秀娥 王 卓 王国杰 王计亮 李燕乾

河北省邢台市第三医院功能科(河北 邢台 054000)

胎儿生长受限系指妊娠期间受脐带、胎盘、胎儿、孕妇等因素影响造成胎儿未达正常生长速率，病因比较复杂，明确诊断也较为困难[1]。胎儿生长受限足月出生时体重往往低于2500g，或低于同孕周胎儿体重的10%，或低于同孕周胎儿2个标准差，胎儿生长受限是造成围生儿死亡的重要原因[2]。超声检查是早期胎儿生长受限筛查的主要方法，对胎盘体积、出血状况、成熟状况、位置等进行评估，胎儿生长受限不同分型在治疗、胎儿生长表型、病因等方面均有一定的差异，病因对胎盘的微观、宏观变化有着间接或直接的影响[3]。而超声存在一定滞后性，且视野有限，诊断有误差。但MRI对胎盘血管性病变诊断敏感度高，软组织分辨率较高[4]。因此，本研究在胎儿生长受限胎盘检查中应用MRI扩散加权成像，分析不同分型胎儿生长受限胎盘的成像特点，旨在指导临床进行个体化早期干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年12月确诊为胎儿生长受限的孕妇43例作为研究组，根据分型不同分为两组，研究1组19例(不匀称型)，年龄22~37岁，平均年龄年龄(30.4±4.2)岁，MRI筛查时孕周(31.4±5.8)周，出生孕周(38.1±1.0)周。研究2组24例(匀称型)，年龄21~39岁，平均年龄(31.0±4.7)岁，MRI筛查时孕周(31.0±5.5)周，出生孕周(38.0±1.0)周。选取同期产检显示为正常妊娠孕妇20例作为对照组，年龄21~38岁，平均年龄(31.1±4.6)岁，MRI筛查时孕周(31.3±5.3)周，出生孕周(37.8±0.9)周。三组孕妇一般资料具有可比性(P＞0.05)。

纳入标准：所有孕妇临床及随访资料完善；均子宫形态正常、平常月经规律、末次月经明确，均为单胎妊娠；孕28周+0天至41周+6天；均虽随访至妊娠结束；均有产前MRI检查、产前检查规律；胎儿均无结构畸形；研究组均确诊为胎儿生长受限；对照组证实胎儿、胎盘均正常；对照组胎儿出生体重＞2500g；所有孕妇均无认知功能障碍、意识清晰；均签署知情同意书。

排除标准：临床资料不全；合并胎儿结构畸形；小于胎龄儿；合并胎盘早剥、胎盘植入等病理状态；图像质量差；孕妇既往存在精神、神经类疾病史。

2 结 果

2.1 比较三组孕妇基线资料所有孕妇妊娠在28~40周内，胎盘位于子宫后壁、前壁、侧壁，呈圆盘状，年龄、MRI筛查时孕周、出生孕周等基线资料具有可比性(P＞0.05)，见表1。

表1 三组孕妇基线资料对比

1.2 方法所有孕妇均进行产前MRI检查，选择早晨或孕妇认为胎动最少的时间，检查前叮嘱孕妇憋尿、适度充盈膀胱、空腹。孕妇体位选择侧卧位或仰卧位，采用1.5T MRI扫描仪，选择24通道相控阵体部线圈，待孕妇腹部不动持续2~3min后，将中心线放于胎儿区域，分别行常规T1WI、T2WI轴位扫描、矢状位扫描、冠状位扫描，矩阵256×256，视野400mm，层间距1.5mm，层厚5mm，T1WI轴位扫描TE 18ms，TR 946ms，T2WI轴位扫描TE 85ms，TR：5860ms。随后行MRI扩散加权成像序列扫描，b=800mm2/s，层厚 5mm，TE 62ms，TR 6985ms。将MRI扩散加权成像数据上传至工作站，测定胎盘体积、胎盘厚度、表现扩散系数(ADC)值，所有数值均重复测定3次，取平均值。MRI图像回顾性阅片均有2名5年以上高资历影像科医师进行观察。

1.3 观察指标(1)比较三组孕妇基线资料 统计并分析孕妇年龄、MRI筛查时孕周、出生孕周等基线资料。(2)三组孕妇MRI扩散加权成像图像分析。(3)比较三组胎盘各项指标，包括胎盘厚度、胎盘体积、胎盘ADC值。(4)比较三组出生时胎儿各项指标，包括胎儿头围、胎儿身长、胎儿体重、胎儿5min阿普加(Apgar)评分。Apgar评分包括呼吸、外貌(肤色)、对刺激的反应、脉搏、肌张力5项体征，满分10分，大部分新生儿评分在7~10分，若低于4分则考虑患有重度窒息，低于7分则考虑患有轻度窒息。(5)比较三组并发症发生情况，包括败血症、坏死性小肠炎、颅内出血、呼吸窘迫综合征。

1.4 统计学方法数据应用SPSS 18.0进行分析，其中计数进行χ2检验，计量进行t检测(±s)检验，P＜0.05提示有显著差异。

2.2 三组孕妇MRI扩散加权成像图像分析对照组：MRI检查DWI示胎盘呈等信号，胎盘边缘均匀，呈扁平圆盘状。随孕周增加，胎盘信号降低，ADC值降低，见图1。研究1组：MRI检查DWI示胎盘呈高信号或等信号，胎盘呈圆盘状，见图2。研究2组：MRI检查DWI示胎盘呈稍高信号或等信号，胎盘边缘附着处较圆钝，胎盘子宫附着面积小，胎盘呈圆盘状或球形，见图3。

2.3 比较三组胎盘各项指标三组的胎盘厚度无明显差异(P＞0.05)，但研究2组的胎盘体积均低于对照组、研究1组(P＜0.05)；研究2组、研究1组的胎盘ADC值均低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 三组胎盘各项指标对比

2.4 比较三组出生时胎儿各项指标研究1组与对照组的胎儿头围、胎儿身长无明显差异(P＞0.05)；研究1组与研究2组胎儿体重、胎儿5minApgar评分无明显差异(P＞0.05)；但研究2组胎儿头围、胎儿身长、胎儿体重、胎儿5minApgar评分均低于对照组，胎儿头围、胎儿身长、均低于研究1组(P＜0.05)；研究1组胎儿体重、胎儿5minApgar评分均低于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 三组出生时胎儿各项指标对比

2.5 比较三组并发症发生情况研究2组、研究1组并发症均高于对照组(P＜0.05)，见表4。

表4 三组并发症对比[n(%)]

图1～3 三组孕妇MRI扩散加权成像图像分析

3 讨 论

胎儿生长受限是造成围产期并发症增加、新生儿死亡、死胎的重要原因，分为匀称型和非匀称型。前者的发生主要与基因异常、染色体异常等内在原因有关，通常为妊娠早期发生，预后不佳[5]。后者通常为晚发型，发生原因主要与胆汁淤积症、妊娠高血压等外在原因引发胎盘功能异常造成胎儿发育不匀称，胎儿体重偏低是主要表现，而胎儿头围、身长等与孕龄相符、基本正常[6]。对胎儿生长受限在产前、产时进行积极处理能够对预后起到一定改善的作用，所以，对胎儿生长受限孕期筛查应格外注意。对妊娠中晚期子宫动脉阻力采用多普勒超声进行测定、评估胎盘功能是早期临床常用筛查方法，可超声测定对低速血流敏感度较低，对角度依赖性较强，在检查部分后壁胎盘孕妇、母体肥胖孕妇、羊水过多孕妇时显示较差[7]。随着医疗技术的不断进步，MRI成为除常规超声检查以外的有效影像学筛查方法，具有无射线损伤、视野广、软组织分辨率高、空间分辨率高等优势[8]。

胎盘是胎儿进行防御、代谢、物质交换的重要器官，胎盘的生理组织结构在不同妊娠阶段均有不同的变化，MRI扩散加权成像序列扫描通过水分子运动状态，能够对胎盘组织形态特点进行高敏感度检测，对正常生理及病理胎盘组织功能进行评估[9]。病理研究发现，与正常胎盘组织相比，胎儿生长受限胎盘组织绒毛内血管消失或明显减少，钙化严重，绒毛间质坏死、增生增多，绒毛稀疏，伴有官腔闭塞或狭窄，明显的血管壁增厚，致使胎儿无法获取足够的氧气输送、营养物质，从而发生胎儿生长受限[10]。胎盘厚度增加、胎盘体积缩小是胎儿生长受限胎盘功能不全的主要表现，随着妊娠进展，胎盘体积持续缩小，胎盘厚度持续增加，胎儿生长受限严重程度增加[11]。本研究中，所有孕妇妊娠在28~40周内，胎盘位于子宫后壁、前壁、侧壁，呈圆盘状，胎盘厚度比较稳定，胎盘体积浮动较小，但随着妊娠进展，ADC值越来越低，分析原因或许是，不匀称型发生在晚孕期，而此时的胎盘已发育成熟，趋于老化，胎盘内梗死、钙化增多。MRI扩散加权成像检测下，ADC值可清晰显示正常胎盘病理生理过程[12]。

本研究结果显示，研究2组匀称型胎儿生长受限胎盘的临床结局特征是胎盘体积、ADC值减低。匀称型胎儿围生期并发症较高，出生5min时的Apgar评分较低，胎儿头围、胎儿身长、体重等各项指标均减小。分析原因或许是因为匀称型胎儿生长受限受内在因素影响，酶分泌、内环境激素减少，增加细胞凋亡、限制细胞分化、限制胎盘血管生成，从而造成胎盘功能减退、胎盘体积及ADC值减低[13]。母体转运至胎儿的营养物质受胎盘微观、宏观变化影响导致减少，促使胎儿病理性发育不良，胎儿各器官细胞增殖受到不良影响，最终导致胎儿出生时Apgar评分较低、围生期并发症较高[14]。所以，鉴于此可以给予匀称型胎儿生长受限胎儿积极营养支持治疗，改善影响胎儿发育不良的因素，促进胎儿发育成熟。

本研究结果显示，不匀称型胎儿生长受限胎盘仅有微观变化和较差的临床结局，较低的出生时Apgar评分、较高的围生期并发症、新生儿不均与发育、ADC值显著减低是其特点。大面积胎盘纤维化、钙化、梗死是影响胎盘ADC值减低的原因，减少胎盘有效功能，造成胎儿缺血、缺氧，最终引发胎儿不匀称发育。胎儿生长受限胎儿若缺血、缺氧极易导致中枢神经系统功能失调、酸中毒、耐受能力降低，减低出生时Apgar评分，增高发生围生期并发症概率[15]。MRI扩散加权成像能够清晰识别不匀称型胎儿生长受限胎盘，在为此型孕妇选择最佳分娩方式、最佳分娩时间上有着极大帮助，有助于改善此型孕妇的妊娠结局。

综上所述，在MRI成像中，不同分型胎儿生长受限胎盘特征存在一定差异，非匀称型胎儿生长受限ADC值降低明显，胎盘体积有所缩小，可胎盘厚度基本正常；匀称型胎儿生长受限以低ADC值、胎盘体积、胎盘厚度为特点；对不同分型胎儿生长受限胎盘结构和功能，MRI扩散加权成像能够从微观、宏观角度进行判断，从而进行精准的治疗，具有重要的临床意义。

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