对比经阴道超声与MRI检查对剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断价值研究＊

胡晶晶 罗振凌

1.同济大学附属第一妇婴保健院超声科(上海 200042)

2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院胃肠外科(上海 200438)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一种特殊的异位妊娠[1]。近年来，CSP的发生率明显上升[2]。同时，CSP是一种非常危险的妊娠类型，处理不及时会引起一系列并发症，严重时，会危及患者的生命安全[3-4]。目前影像学检查是临床上早期诊断CSP的主要方法之一[5]。其中有核磁共振检查、阴道超声检查、超声血管成像、内镜检查、CT检查等。临床目前检查CSP的常用方法为阴道超声，该检查方法具有操作简便、可重复性强等优势。但其在诊断CSP中的价值仍存在一定争议。因此，本研究主要对经阴道超声和MRI检查对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值进行了研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2018年9月至2019年12月收治的82例剖宫产后瘢痕妊娠患者。患者年龄24~43岁，平均年龄(31.36±4.87)岁，剖宫产次：初次剖宫产49例，2次剖宫产16例，2次以上剖宫产17例。

纳入标准：均经临床确诊；患者签署知情同意书；无MRI、超声检查禁忌证。排除标准：临床缺料欠缺者；未婚妇女；中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 经阴道超声检查 仪器：飞利浦HD15和彩超诊断进行检查，探头频率为7.5 MHz。阴道探头用一次性避孕套罩住，并涂抹消毒耦合剂。检查前患者需排空膀胱。利用二维超声及彩色多普勒超声，观察妊娠物的回声、大小、形态、内部及周边血流情况以及瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度。

1.2.2 MRI检查 仪器：美国GE 3.0T磁共振，线圈选用腹部线阵线圈。扫描参数：FSE序列T1WI参数，射频脉冲重复时间(TR)180ms，回波时间(TE)2ms，扫描视野(FOV)24cm×18cm，层厚5mm，间距1mm，矩阵256×256。SE T2WI脂肪抑制序列参数，TR/TE为6000ms/90ms，FOV 24cm×18cm，层厚5mm，间距1mm，矩阵256×256。常规平扫+Gd-DTPA增强扫描。扫描完成后进行图像后处理。

1.3 观察指标观察分析经阴道超声检查和MRI检查剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的影像学表现，以术后病理诊断为“金标准”，对比经阴道超声检查和MRI检查的诊断价值。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料以n(%)表示，并采用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 82例患者手术病理情况82例患者中采用超声引导直接行清宫术6例，药物和超声引导清宫术9例，宫腔镜下疤痕妊娠去除术29例，宫腹腔诊治术38例进行治疗， 术中留取组织标本，术后常规病理检查证实为CSP的74例， 另外的8例为宫内早孕。

2.2 不同检查对剖宫产术后瘢痕妊娠的的诊断灵敏性、特异性、准确性比较经阴道超声检查对CSP的诊断灵敏性、特异性和准确性分别为62.20%、64.63%、71.95%，MRI检查分别为89.02%、90.24%、86.59%，明显高于阴道超声(P＜0.05)，见表1。

表1 不同检查对剖宫产术后瘢痕妊娠的的诊断比较[n(%)]

2.3 经阴道超声检查及MRI检查图像表现

2.3.1 经阴道超声检查图像表现 单纯妊娠囊型：胎囊位于子宫下段瘢痕处，前方肌层变薄；胎囊旁可见丰富低阻血流。混合回声包块型：子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，子宫下段常见局部隆起，包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄(图1)。

图1 患者32岁，停经63d，子宫前壁下段探及孕囊，卵黄囊及胚芽，未见心管搏动。7年前有剖宫产手术史。图2 患者36岁，停经61d，剖宫产切口妊娠。脂肪抑制T2WI轴位和矢状位显示子宫前壁下段、原剖宫产切口处见一不规则形妊娠囊，囊内可见T2高信号，周围可见等T2囊壁及胚芽影。

2.3.2 MRI检查图像表现 妊娠囊黏附于子宫前下壁；呈类圆形或卵圆形，边界清晰；前壁变薄；T1WI上呈低信号、混杂斑片状高信号，T2WI呈混杂高信号，病灶周围可见低环形线状低信号包膜带(图2)。

3 讨 论

CSP是一种医源性疾病，可分为外生性和内生型两种形式[6]。CSP的确切病因目前还不清楚，但与剖宫产术损伤子宫内膜、剖宫产术损伤子宫壁肌层、剖宫产缝合技术等因素有关[7-8]。剖宫产瘢痕妊娠类型不多见，不具有典型的临床特征，一般就只有在并发症出现后才有明显特征，并发症出现前无明显特征，所以容易被患者自身忽视，不利于早期控制和干预，其常见的并发症有自然流产、子宫破裂、子宫出血(失血性休克/失血性贫血)、早产、前置胎盘、胎盘植入。其中子宫大出血、子宫破裂，这可能将会直接危害到患者的生命安全[9]。因此早期诊断早期治疗十分重要，可显著降低并发症的发生率。

超声检查简单、经济、无创伤性，是目前临床诊断CSP的主要手段，有研究显示，诊断率高达88.89%[10]。尤其是阴道超声，其在观察瘢痕妊娠的回声结构、血流情况、肌壁厚度等方面均优于腹部超声[11-12]。本研究结果显示，阴道超声检查诊断灵敏性、特异性和准确性分别为62.20%、64.63%、71.95%，提示经阴道超声检查诊断CSP存在一定误诊和漏诊。对于有流产史的患者，其阴道超声声像图为混杂回声团块，还会出现不规则液暗区，阴道超声对其与瘢痕的关系显示很困难。MRI检查可多平面成像、可测量病灶体积且无损伤性，且软组织分辨率较高，可有效鉴定胎盘植入的类型[13-14]。但是目前临床医学上还没有统一的MRI诊断CSP的标准[15]。本研究结果显示，与经阴道超声检查相比，MRI检查的诊断灵敏性、特异性和准确性更好，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。所以与阴道超声检查相比，MRI检查出现漏诊和误诊的几率更低，但在早期CSP筛查中，MRI检查费用昂贵，对于临床上早期筛查CSP不适用。

综上所述，MRI检查对CSP的诊断灵敏性、特异性和准确性优于阴道超声检查，可提供更多有价值的影像学资料。