靶向性护理对增强急性冠脉综合征患者双联抗血小板治疗依从性的评价

唐露，刘青，王园园

中山市人民医院，广东 中山 528403

0 引言

双联抗血小板药物治疗是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）重要的治疗措施之一，而且多项临床指南均提出疗程至少要半年[1-3]。然而在临床护理实践中发现，ACS患者接受阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板药物治疗依从性普遍较低，统计显示ACS患者抗血小板服药依从率比例仅为45%～54%[2]。过早停用双联血小板治疗会导致晚发性支架血栓发生，显著增加患者病死率及再梗死风险[4]。随着精准医学的不断发展，靶向性治疗逐渐在临床中得到广泛应用，传统护理也逐渐向靶向性护理开始转变[5]。靶向性护理是护理人员通过全面收集患者信息并进行科学评估，为临床决策提供“精确”支持和依据，为患者实施准确性、个性化、即时性、动态性、连续性的精确护理[5]。众多护理研究显示，影响冠心病患者服药依从性低的临床因素较多[6-7]。本研究通过分析ACS患者临床资料，发现影响患者服药依从性的危险因素，并针对其危险因素予以靶向性护理措施，获得满意效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月-2019年12月在本院接受治疗的ACS患者120例为研究对象。其中男66例，女54例，平均（64.3±6.8）岁。患者均签署知情同意书，本研究通过我院伦理委员会审核。入选标准：①ACS诊断标准依据遵从中华医学会心血管病分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[8]；②接受阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗；③治疗疗程不少于9个月；④按照医嘱随访，且临床资料齐全。排除标准：①罹患有严重肺、肝、肾等重要脏器功能不全患者；②存在精神疾病或肝性脑病等意识障碍；③对阿司匹林及氯吡格雷过敏或不能耐受。按照随机数据表法将研究对象依据随机原则分为研究组、对照组，每组各60例。研究组中，男32例，女28例；年龄45～75岁，平均（64.1±5.5）岁；合并高血压23例，糖尿病18例，血脂异常19例。对照组中，男34例，女26例；年龄45～75岁，平均（64.5±5.0）岁；合并高血压21例，糖尿病22例，血脂异常17例。两组患者一般资料比较无明显差异，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者接受常规的护理干预措施，进行健康宣教，密切观察病情变化，加强用药护理，进行心理疏导。

1.2.2 研究组

本研究以药物治疗依从性为应变量，年龄、病程、收入水平、心脑血管病史、疾病认知程度、药物不良反应、缺血症状控制、接受健康教育、定期门诊随访、服药时间为自变量进行Logistic回归分析，回归分析显示，高龄、疾病认知程度差、药物不良反应、缺血症状未控制、低月收入是ACS患者双联抗血小板药物依从性的危险因素，责任护士针对这些危险因素予以靶向性的护理干预措施，具体如下。

1.2.2.1 全程个性化的健康教育

评估患者对疾病的认知程度，根据患者病情程度、文化程度等具体情况，联合社区卫生机构进行健康讲座、定期电话随访、通过微信或APP等信息化手段沟通联系等方式，为患者实施全程的、个性化的健康教育（包括住院期间和出院后），使患者逐步掌握ACS患者病因、诱发因素、诊断及临床表现等，使患者明确疾病相关健康生活知识及康复方法。尤其对高龄患者重点进行反复多次的健康教育，强调坚持规律服用双联抗血小板药物的重要性，同时告知其药物不良反应及相应的处理措施，并寻求患者家属的帮助与支持等[8]。病情恢复良好、文化程度较高的患者应侧重于再次梗塞预防、康复训练及日常保健；而病情较重主要关注并解决目前的主要问题；对于文化程度较低者，健康教育要通俗易懂、简明扼要[9-10]。帮助患者逐渐建立良好的生活习惯，合理饮食，戒烟戒酒，适量运动，合理控制不良情绪，合理用药等。免费发放带有标准刻度的油壶、盐勺等，限制油脂以及食盐每日摄入量。

1.2.2.2 出院后个性化健康管理

为患者建立个人健康档案，记录患者抗血小板用药情况及各项检查结果，患者主动参与治疗，医务人员定期随访，以获取可靠的健康资料，及时发现危险因素，及时干预，确保患者坚持长期服药，严禁突然中断服药、服药不规范以及擅自换药等依从性差的事件发生[10-12]。着重将高龄、疾病认知程度差、药物不良反应、缺血症状未控制、低月收入患者作为重点人群，组建家庭医疗服务团队进行重点健康管理。ACS患者要长期随访凝血功能及血常规，根据病情以及检验结果调整治疗方案，控制缺血症状，减轻药物的不良反应。关注患者的心理问题，进行针对性的心理疏导，缓解焦虑、恐惧等不良情绪，使ACS患者情绪趋于积极、乐观、平稳，确保心率以及血压保持稳定。对于低收入患者，医生根据患者病情选择医保能报销的药物进行治疗，保证治疗效果的同时，减轻患者的经济负担。

1.3 评价指标

在患者治疗9个月时，由课题组成员发放调查问卷，当场收回，对有疑问者及时澄清，发放问卷120份，收回120份，有效回收率为100%。

1.3.1 药物治疗依从性

应用改良Morisky服药依从量表[13]对两组ACS患者进行依从性评估。其中改良Morisky问卷主要条目有四项，分别为：①曾经忘记服药；②有时未注意服药；③自觉症状改善时曾停止服药；④服药后自觉症状更糟时曾停止服药。上述每一项条目“否”则药物依从性良好；有1个以及以上“是”说明药物依从性较差。

通过服药依从性影响因素问卷评分[11]对两组ACS患者进行依从性评估，包括药物治疗、定期随访以及生活方式改善3个维度，共12个条目。每个条目采用4级评分法，其中0分为根本做不到；1分为偶尔做到；2分为基本做到；3分为完全做到。根据总分评价，得分越高则说明药物依从性越好；①不依从，为0～12分；②不完全依从，为13～24分；③完全依从，为25～36分。本问卷CVI为0.812，Cronbach'α=0.905。

1.3.2 焦虑

应用汉密顿焦虑量表（HAMA）[14]评定两组研究对象的焦虑心理疗效。该量表CVI为0.823，Cronbach's α=0.928。

1.3.3 生活质量

采用问卷SF-36对两组生活质量进行评价，该量表包括一般健康、情感职能、精神健康、精力、身体疼痛、生理性功能角色受限、躯体功能、社会功能共8个维度。满分100分，根据总分评价，得分越高则说明生活质量越好。该量表CVI为0.798，Cronbach's α=0.913。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组药物依从性的比较

研究组的改良Morisky服药依从率以及服药依从性均显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗疗效的比较

2.2 两组焦虑和生活质量的比较

研究组生活质量显著高于对照组（P＜0.05），而焦虑程度显著低于对照组（P ＜0.0 5），见表2。

表2 两组焦虑和生活质量的比较

3 讨论

ACS患者接受双联抗血小板治疗能有效降低患者再次发生心脏不良事件的发生率，因此提高ACS患者坚持服用双联抗血小板药物的依从性对于改善预后极为重要[2，8]。目前国内外临床指南均推荐ACS患者应至少服用双联抗血小板药物9个月，因此本研究将按医嘱定时定量服用阿司匹林及氯吡格雷保持9个月以上定义为依从性良好[15]。但是临床实践显示，ACS患者坚持服用双联抗血小板药物的依从性显著较低。临床护理研究认为，针对危险因素予以靶向性护理措施能有效增强患者的服药依从性[6，10，13-14]。

本研究将ACS患者进行分组，结果显示接受靶向性护理措施的ACS患者依从率由71.67显著提高至91.67%，其服药依从性显著增高。进一步分析显示，通过靶向性护理措施还能提高患者的生活质量，减缓焦虑等不良心理情绪。由此可见，靶向性护理能有效提高ACS患者双联抗血小板治疗依从性，缓解不良情绪，提高生活质量，这与其他研究结果相一致[6，10，13-14，16]。本研究首先应用多元Logistic回归分析发现，高龄、疾病认知程度差、药物不良反应、缺血症状未控制、低月收入等是影响ACS患者双联抗血小板药物依从性的主要危险因素。高龄患者记忆力显著减退，行动力减弱，普遍存在焦虑等不良反应，其依从性差，护士针对高龄患者加强健康教育，进行心理疏导，加强健康管理，以提高其依从性[17]。部分ACS患者对病情以及双联抗血小板治疗的重要性认识不足，不了解抗血小板在ACS治疗的二级预防主要作用，容易放弃坚持服用双联抗血小板药物，护士针对这一人群强调坚持规律服药的重要性[11]。由于抗血小板药物多存在出血、胃肠道反应、皮疹等不良反应，加之患者缺乏正确的用药知识，导致患者主动放弃坚持双联抗血小板药物[14]。ACS患者心肌缺血症状不能根本性改善，患者出院后会发生胸闷胸痛等缺血症状，这也严重减弱患者坚持服药信心[18]。因此，医疗服务团队对药物不良反应、缺血症状未控制患者加强健康管理，根据患者的具体情况调整治疗方案，提高治疗效果，减轻不良反应。由于患者多合并有高血压、糖尿病等多种慢性病，因此药物支出较高，经济负担较重，对于月收入较低的患者难以坚持服用双联抗血小板药物达到目标，因此，医生根据患者的家庭条件为患者选择医保能报销的药物，确保治疗效果，减轻患者经济负担。本研究针对影响服药依从性的危险因素开展针对性的全程健康教育，实施出院后靶向性护理，显著提高了患者的服药依从性。

综上所述，本研究通过分析影响ACS患者服用双联抗血小板药物依从性的危险因素，针对危险因素实施全程个性化的健康教育及出院后个性化健康管理措施等靶向性护理措施，有效提高了ACS患者的服药依从性，缓解率患者焦虑情绪，提高生活质量，值得在临床中推广应用。