经腹腔入路与经腹膜外入路腹腔镜前列腺癌根治术治疗前列腺癌的临床效果对比

李汉强，丁勇泉，邱峻辉，邱秋秋

高州市人民医院，广东 茂名 525200

0 引言

前列腺癌初期症状虽然不典型，容易导致患者错过最佳治疗时机，但是癌灶进展缓慢，依然有部分患者可以通过早期根治术获得满意的临床结局。近年来，微创理念广泛普及，基于微创理念的手术治疗方式也发生了翻天覆地的改变，现阶段临床越来越重视腹腔镜前列腺癌根治术，但是对于不同入路方式，诸多研究学者各有不同观点[1]。因此，探索一种高效、操作简单、安全的手术入路方式，显得至关重要。经腹膜外入路、经腹腔入路各有优势，比如经腹膜外入路能够避免肠管影响术野，保证手术视野更加清晰，缩短术中操作时间，经腹腔入路虽然微创，但是术中肠管有可能会降低术野稳定性[2]。本研究特此纳入45例前列腺癌患者作为观察对象，对比分析了经腹腔入路、经腹膜外入路的临床效果，以供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究基于自愿与知情同意原则之下纳入45例前列腺癌患者作为观察对象，纳入时间2016年1月-2020年12月，运用数字随机表法作为分组依据，将研究观察对象随机纳入常规组（n=23）、研究组（n=22）。研究组年龄49～77岁，平均（63.3±12.3）岁；常规组年龄50～77岁，平均（63.6±12.5）岁。两组一般资料可比性充分，统计学检验结果P＞0.05。本研究通过伦理委员会审核。

纳入标准：通过穿刺活检确定为前列腺癌；腹部彩超、MR观察未见病灶转移；PSA特异性抗原4ng/mL以上；TNM分期Ⅱ-Ⅲ期；无手术麻醉禁忌。

排除标准：伴有血液系统疾病；凝血机制异常；意识不清，认知障碍而不能正常配合；精神病史或神经系统疾病；合并其他肿瘤性疾病。

1.2 方法

常规组23例患者经腹腔入路实施腹腔镜前列腺癌根治术：患者平卧，全麻，臀部抬高，切口位于脐下缘，构建人工气腹（15mmHg），下腹部以扇形分布方式置入Trocar操作孔5个，直肠窝打开精囊、前列腺后腹膜分离精囊腺、前列腺后方、输精管，两侧输精管离断；然后分离到盆底组织，使盆内筋膜完全显露出来，切开，朝着前列腺尖部进行分离操作，耻骨后血管复合体缝扎，将膀胱颈切开，两侧前列腺血管束予分离结扎，注意保留神经血管束，前列腺尖部游离，切断后尿道；最后切除前列腺，留置三腔尿管，尿道与膀胱颈吻合，如果吻合口正常且无渗漏，则将引流管置于耻骨后，常规缝合切口。

研究组22例患者经腹膜外入路实施腹腔镜前列腺癌根治术：患者平卧，全麻，臀部适当抬高，切口位于脐下正中，分离至腹直肌下方，在腹膜前方分离、扩张，建立腹膜外间隙，构建人工气腹（12mmHg），置入Trocar操作孔5个，经切口到达Retzius间隙，将两侧盆腔筋膜切开，于耻骨之前切断前列腺韧带，外侧壁进行分离操作，耻骨后血管复合体常规缝扎处理；于膀胱颈部位切开膀胱前后壁，使两侧精囊腺分离并完全显露出来，输精管切断，前列腺间隙以及直肠给予分离，处于前列腺侧后的韧带予以切断，分离结扎两侧前列腺血管束，尽量保留神经血管束，前列腺尖部离断尿道；最后切除前列腺，将尿道、膀胱颈缝合，留置三腔尿管，引流管置入耻骨后，常规缝合切口。

1.3 观察指标

（1）记录所有患者手术失血量、手术操作耗时、尿管留置时间、术后排气时间、住院治疗时间。

（2）术后观察患者有无盆腔血肿、尿道狭窄、感染等并发症。

（3）术后为期6个月动态随访观察，记录完全尿控的病例数。完全尿控例数/总病例数=完全尿控率。

（4）术前、术后7d使用流式细胞仪测定患者T淋巴细胞亚群CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

（5）术后第4周评估患者生活质量，使用QLQ-30生活质量核心问卷，包括角色功能、社会功能、躯体功能、认知功能、情绪功能，各项得分越高越好。

1.4 数据统计处理

统计学软件以SPSS 22.0版本为主，进一步检验分析本研究课题获得的定量资料以及定性资料，其中定量资料主要包括手术相关指标、T淋巴细胞亚群水平以及生活质量评分，均以（均值±标准差）的形式描述，组间t检验；定性资料主要包括术后并发症以及完全尿控率，均以“%”形式表述，组间χ2检验，数据差异判定结果以P值描述，以P＜0.05表示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 观察两组手术相关指标

研究组手术操作时间、术后排气时间、尿管留置时间、住院治疗时间均短于常规组，手术失血量少于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 研究组与常规组手术相关指标对比（）

表1 研究组与常规组手术相关指标对比（）

2.2 观察两组术后并发症

术后，研究组3名患者出现并发症，少于常规组6例，并发症总发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 研究组与常规组术后并发症对比[n（%）]

2.3 观察两组术后6个月完全尿控率

术后6个月，研究组患者完全尿控率优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 研究组与常规组术后6 个月完全尿控率对比（n，%）

2.4 观察两组手术前后T淋巴细胞亚群

手术前，研究组和常规组CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义，P＞0.05，手术后研究组CD8+水平低于常规组，CD4+、CD4+/CD8+水平高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 研究组与常规组手术前后T 淋巴细胞亚群对比（）

表4 研究组与常规组手术前后T 淋巴细胞亚群对比（）

2.5 观察两组术后生活质量

术后，研究组角色功能、社会功能、躯体功能、认知功能、情绪功能评分高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 研究组与常规组术后生活质量对比（）

表5 研究组与常规组术后生活质量对比（）

3 讨论

前列腺癌恶变程度较高，通常与年龄、性激素、环境以及遗传等诸多因素有关，十分不利于男性患者身心健康[3]。随着人口不断老龄化，使得前列腺癌患者越来越多。该病初期症状不明显，随着时间推移，有可能会引起尿路梗阻，导致患者不能正常勃起，排尿困难，盆腔疼痛不适[4]。手术是现代临床改善前列腺癌患者预后的有效手段，术中切除精囊、前列腺组织之后再重建排尿通道，能够抑制癌灶发展，控制患者临床症状，解除患者排尿困难问题[5]。

腹腔镜技术在现代临床中应用广泛，经腹腔入路实施腹腔镜前列腺癌根治术微创，方便套管置入，而且操作空间充足，但是术中视野容易受到肠道影响，有可能会伤及膀胱、输尿管，加重对患者身体的损伤[6]。经腹膜外入路实施腹腔镜前列腺癌根治术无需通过腹腔操作，故而能够保护膀胱、输尿管免受损伤，可以减少不必要的手术并发症；使用气囊制备腹膜外腔隙，可进一步降低手术失血量，为术中操作提供充足的空间，以便于术中操作者尽快完成病灶切除操作[7]。需注意的是，术中可通过手指引导置入套管，避免患者术中遭受严重创伤。相比于经腹腔入路方式而言，经腹膜外入路短，组织分离少，出血量低，有助于患者术后早日康复[8]。此次研究观察，结果发现研究组手术失血量低于常规组，且手术操作耗时、尿管留置时间、术后排气时间、住院治疗时间均短于常规组（P＜0.05）。这充分肯定了经腹膜外入路方式的优越性，具有操作便捷、出血少、术后恢复快、住院时间短等特点。与此同时，研究组术后并发症13.64%显著低于常规组26.09%（P＜0.05）。说明经腹膜外入路方式的安全性更高。除此之外，研究组术后6个月完全尿控率86.36%明显高于常规组65.22%（P＜0.05）。说明经腹膜外入路方式对患者尿控结局改善具有积极作用。

人体免疫系统对肿瘤具有一定的清除作用。而癌症的出现，容易紊乱T淋巴细胞水平，进一步减弱细胞免疫功能。手术侵入性治疗也会降低细胞杀伤能力，影响患者术后康复质量[9]。故而通过最佳术式减轻对患者细胞免疫功能的影响，具有重大意义。本研究观察对照，结果研究组T淋巴细胞亚群CD8+水平更低，而CD4+、CD4+/CD8+高于常规组（P＜0.05）。可能是因为经腹膜外入路微创、炎症刺激程度相对较小等因素有关。前列腺癌患者术后生活质量的恢复，一直困扰临床研究学者。因此，手术治疗前列腺癌患者过程中，高度重视患者生活质量改善情况，以此衡量手术疗效及预后至关重要。研究结果显示，研究组术后生活质量评分明显高于常规组（P＜0.05）。提示经腹膜外入路对前列腺癌患者生活质量具有显著的改善作用。

综上所述，对于前列腺癌患者而言，经腹膜外入路实施腹腔镜前列腺癌根治术更佳，不仅创伤小、操作便捷、出血少、并发症发生率低，而且还有助于患者术后快速康复，提高患者生活质量，实现完全尿控结局，值得现代临床作为腹腔镜前列腺癌根治术患者首选入路方式。