超声仪在分娩镇痛中估测硬膜外深度及穿刺定位的准确性研究

徐健红，吴春梅，毕婉婷，水华，郑晓玲，周秀芳

广州市花都区妇幼保健院（胡忠医院）麻醉科，广东 广州 510800

0 引言

分娩作为一个女性正常生理过程，疼痛的发生是一个复杂的生理以及心理过程。据相关统计资料显示，大约有90%以上的产妇在分娩时都会有分娩疼痛经历，对母婴健康带来不利影响[1]。椎管内分娩镇痛在缓解产妇分娩疼痛中具有重要作用，需要实施椎管内穿刺，以往穿刺点主要通过触摸骨性标志进行确定，但是该方法对于皮下脂肪明显增厚的产妇容易增加穿刺点定位困难[2]。近年来随着超声可视化技术的不断发展，在临床麻醉中可以对患者脊柱解剖结构进行精准识别，对提高临床硬膜外一次性穿刺成功率具有积极作用[3]。基于此，本文将回顾性分析本院2021年8月-2022年2月收治的100例开展硬膜外分娩镇痛干预的产妇临床资料，以进一步分析超声仪在其分娩镇痛中估测硬膜外深度及穿刺定位的准确性，现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会审核批准，对本院2021年8月-2022年2月收治的100例开展硬膜外分娩镇痛干预的产妇临床资料进行回顾性分析，根据其穿刺定位方法的不同将其分为甲组和乙组。甲组50例，年龄22～34岁，平均（28.16±2.56）岁；BMI 23.97～29.14kg/m2，平均（26.01±1.57）kg/m2；孕周38～40周，平均（39.23±0.51）周；产次0～3次，平均（1.56±0.41）次；ASA分级I和II级分别27例和23例。乙组50例，年龄23～35岁，平均（28.19±2.48）岁；BMI 23.91～29.16kg/m2，平均（26.12±1.54）kg/m2；孕周38～41周，平均（39.29±0.47）周；产次0～3次，平均（1.52±0.44）次；ASA分级I和II级分别26例和24例。两组产妇上述一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①单胎妊娠者；②签署知情同意书者；③年龄高于18岁且孕周高于37周者；④ASA分级为I～II级者；⑤无硬膜外麻醉禁忌证者。

排除标准：①凝血功能障碍者；②认知功能障碍者；③既往有脊柱手术史者；④穿刺部位感染者；⑤合并肿瘤疾病者；⑥脊柱畸形者。

1.2 方法

乙组产妇取侧卧位，将一薄枕垫于产妇腰部，指导产妇双手抱膝，再经评估员以超声仪扫描产妇腰椎，获取其皮肤至硬膜外间隙深度值，具体方法如下：选取适量耦合剂均匀涂抹在探头上，再置于骶骨正中线进行正中短轴扫描，之后探头沿正中线向头侧移动，第一个椎间隙（L5/S1）识别出来后再向头侧移动探头，寻找产妇L3/4椎间隙，同时对L3/4椎间隙皮肤至硬膜外深度值的测量结果进行记录，穿刺间隙选择L3/4椎间隙，超声仪移除后需要将定位器保留在产妇背部并且进行按压使其在产妇皮肤上留下压痕，再以标记笔做“十”字连线，其交点标作为穿刺点，超声探头倾斜角度作为最为合适的进针角度。甲组产妇以传统手法触摸对腰椎穿刺点进行确定，由麻醉师对产妇髂嵴最高点进行触摸以及腰椎棘突触摸来确定。两组产妇在确定腰椎穿刺点后，均由同一名事先对超声仪评估过程不知情的麻醉师完成腰椎穿刺[4]并进行椎管内分娩镇痛干预[5]。

1.3 观察指标

观察两组产妇的首次穿刺成功率以及更换间隙穿刺率，同时观察统计组间穿刺次数差异、组间重新定向次数差异、组间操作耗时差异以及组间硬膜外穿刺相关并发症发生率差异，并且记录乙组硬膜外深度以及硬膜外穿刺针实际进针深度，其中穿刺次数是指患者穿刺针退出皮肤重新穿刺的次数，重新定向次数是指患者穿刺针退至皮下重新进针的次数，麻醉操作耗时则是统计患者从穿刺点定位到患者硬膜外穿刺成功之间的时间，硬膜外穿刺相关并发症主要统计两组产妇的硬脊膜穿破发生情况、神经根损伤发生情况以及硬膜外血肿发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇首次穿刺成功率以及更换间隙穿刺率比较

如表1所示，组间首次穿刺成功率比较，乙组明显高于甲组（P＜0.05），组间更换间隙穿刺率比较，乙组低于甲组，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组产妇首次穿刺成功率以及更换间隙穿刺率比较[n（%）]

2.2 两组产妇穿刺次数、重新定向次数及操作耗时比较

如表2所示，组间穿刺次数比较，乙组明显低于甲组，组间重新定向次数比较，乙组明显低于甲组，组间操作耗时比较，乙组明显短于甲组（P＜0.05）。

表2 两组产妇穿刺次数、重新定向次数及操作耗时比较（）

表2 两组产妇穿刺次数、重新定向次数及操作耗时比较（）

2.3 两组产妇硬膜外穿刺相关并发症发生率比较

如表3所示，组间硬脊膜穿破发生率比较、组间神经根损伤发生率比较、组间硬膜外血肿发生率比较，乙组低于甲组，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组产妇硬膜外穿刺相关并发症发生率比较[n（%）]

2.4 乙组硬膜外深度估测值以及硬膜外穿刺针实际进针深度分析

乙组产妇硬膜外深度估测值为（4.28±0.40）cm，硬膜外穿刺针实际进针深度为（4.49±0.39）cm，两者大绝对值和差数均值分别为0.49cm和0.20cm，超声仪硬膜外深度估测值和硬膜外穿刺针实际进针深度比较要低0.15～0.19cm。

3 讨论

超声技术作为一种多学科交叉的边缘科学，是二十世纪发展起来的一种高新技术，尤其是在麻醉领域应用中，进一步推动了精准麻醉理念的发展[6]。椎管内麻醉作为临床常见的一种麻醉方式，其在产妇分娩镇痛中具有广泛应用，在产妇分娩过程中可以达到完全镇痛的效果[7]。超声仪在椎管内麻醉中可以对患者脊柱中线进行自动识别，对临床明确最佳穿刺点以及进针角度可以带来有效的指导参考作用[8]。目前较多研究[9-11]均表明，相较于传统手法触诊定位，超声仪估测硬膜外深度及穿刺定位不仅可以有效减少总穿刺次数，降低因反复穿刺而导致的神经损伤等并发症的发生，而且还可以进一步提高首次穿刺成功率以及患者穿刺满意度。

本次研究结果显示，组间首次穿刺成功率比较，乙组明显高于甲组（P＜0.05），组间更换间隙穿刺率比较，乙组低于甲组，差异无统计学意义（P＞0.05），同时组间穿刺次数比较，乙组明显低于甲组，组间重新定向次数比较，乙组明显低于甲组，组间操作耗时比较，乙组明显短于甲组（P＜0.05）。提示在产妇分娩镇痛中，借助超声仪对其硬膜外深度进行估测以及穿刺定位可以在更大程度上提高首次穿刺成功率，减少穿刺次数以及重新定向次数，缩短操作耗时。进一步分析显示，在操作安全性方面，组间硬脊膜穿破发生率比较、组间神经根损伤发生率比较、组间硬膜外血肿发生率比较，乙组低于甲组，差异均无统计学意义（P＞0.05），同时乙组产妇硬膜外深度估测值为（4.28±0.40）cm，硬膜外穿刺针实际进针深度为（4.49±0.39）cm，两者大绝对值和差数均值分别为0.49cm和0.20cm，由此可见通过超声仪估测硬膜外深度以及确定穿刺定位点不会增加产妇硬膜外穿刺相关并发症发生率，同时其硬膜外深度估测值和膜外穿刺针实际进针深度相差较小，在产妇分娩镇痛中具有良好的应用价值。郭飞鹤等[12]在对50例需要开展硬膜外分娩镇痛的产妇随机对照研究中也指出，硬膜外深度估测值和膜外穿刺针实际进针深度具有良好的一致性，其95%LoA为-0.43～0.09cm，进一步证实了在膜外深度估测以及椎管内麻醉穿刺前定位中超声仪的良好应用价值。

综上所述，在产妇分娩镇痛中，超声仪在硬膜外深度估测方面以及穿刺定位方面具有良好的应用价值，不仅可以提高首次穿刺成功率，而且还可以进一步减少穿刺次数，缩短操作耗时，硬膜外穿刺相关并发症发生率低，且硬膜外深度估测值和膜外穿刺针实际进针深度相差较小，准确性高，值得推广。