妊娠期宫颈息肉摘除术对妊娠结局的影响及影响因素分析

王永亚，崔金全

郑州大学第二附属医院 妇产科，河南 郑州 450000

0 引言

宫颈息肉是女性常见宫颈疾病之一，属于慢性宫颈炎症。宫颈息肉的临床表现主要为阴道出血、阴道分泌物增多、阴道炎症的反复发作等。也有患者无任何临床症状，仅在行妇科检查中发现[1]。在非孕期，由于宫颈息肉导致阴道不适和反复出血，因此一旦确诊，通常建议患者切除，并将摘除的息肉标本送组织学检查，以便及时排除息肉恶变的可能性[2-3]。但是对于孕期宫颈息肉如何治疗目前存在争议。据报道，宫颈息肉与炎症有关，可能引起绒毛膜羊膜炎，在怀孕期间进行息肉切除术的患者绒毛膜羊膜炎的发生率比未进行息肉切除术的患者低[4]。一项回归性研究表明，妊娠早期的宫颈息肉是晚期流产和自发性早产的危险因素[5]，基于这样的背景，一些医生认为孕期的宫颈息肉应该摘除。另有观点认为宫颈息肉切除术本身会增加流产和早产的风险[6]，尤其是行蜕膜息肉摘除会增加流产和早产的风险[7-8]，因此更倾向于保守治疗。通过分析既往的文献发现，关于妊娠合并宫颈息肉的研究有些年代较久远，而有些缺乏相应的对照实验。近些年，国内少量文献报道了孕期行宫颈息肉摘除没有增加不良妊娠结局的案例。本研究回顾性分析于本院就诊的妊娠合并宫颈息肉的孕妇的临床资料，探讨孕期行宫颈息肉摘除术与流产及早产的关系，旨在为临床中妊娠合并宫颈息肉的孕妇的诊治提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析的方法，选取2 018年1月-2020年12月在本院就诊的妊娠合并宫颈息肉孕妇92例，行宫颈息肉摘除术的32例纳入研究组，未行宫颈息肉摘除术的60例纳入对照组。将研究组中的32例患者按照术后标本的病理结果分别纳入宫颈息肉组（n=23）和宫颈蜕膜息肉组（n=9）。研究组中初产妇有19例，经产妇有13例；年龄为21～40岁，平均（31.97±4.29）岁。对照组中初产妇30例，经产妇30例；年龄23～40岁，平均（31.52±3.62）岁。本研究已通过医院伦理委员会审批。

纳入标准：年龄21～40岁，妊娠早、中期确诊合并宫颈息肉。排除标准：因胎盘早剥、前置胎盘等产科疾病引起孕期阴道流血者；因重度子痫前期、妊娠期糖尿病等产科因素需要终止妊娠者；合并其他严重内外科疾病需终止妊娠者。

1.2 方法

对照组根据孕妇的情况采用保守治疗。研究组的患者，通常情况不使用麻醉，但若息肉较大或可能出血较多时，给予腰硬联合麻醉。当息肉蒂部细小时，采用中弯钳钳夹，具体方法为：产妇取膀胱截石位，常规消毒铺巾，放置窥器，充分暴露宫颈，观察息肉数量及蒂部，使用中弯钳钳夹息肉蒂部，顺时针或逆时针缓慢旋转摘除，术毕创面出血量较多时填塞纱布压迫止血，术后24h取出。当息肉蒂部质硬较粗、血管较多，可能出血多时，采用线圈套扎的方法。术后标本常规送病理检查。术后给予预防性抗感染治疗，并根据孕妇情况给予止血、抑制宫缩等保胎处理。息肉摘除组的孕妇，术前均行阴道分泌物的检查，如有阴道炎症均给予相应的治疗，症状好转后再行手术；所有患者术前均充分告知手术的必要性及存在的风险，患者及家属均知晓手术相关情况并签署知情同意书。行息肉摘除术的操作医师均是经验丰富，术中操作轻柔、缓慢、娴熟，尽量减少术中及术后并发症的发生。

1.3 观察指标

研究对象的临床资料包括年龄、孕次、产次、自然流产次数、人工流产次数、早产次数、发现宫颈息肉时阴道出血情况、阴道炎的发生率、宫颈息肉的长度、摘除息肉时的孕周（发现宫颈息肉时的孕周）、息肉的病理诊断。妊娠结局包括：流产（妊娠＜28周）、早产（妊娠28～36+6周）、足月产（妊娠≥37周）。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 25.0进行统计学分析。先对计量资料进行分布状态检验，对于符合正态分布的计量资料，组间比较使用t检验。不符合正态分布的计量资料，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。将宫颈息肉摘除术后可能影响妊娠结局的因素进行单因素分析，在单因素分析的基础上再进行多因素Logistic回归分析，得到影响妊娠结局的独立危险因素。

2 结果

2.1 两组研究对象一般临床资料的比较

两组的年龄、孕次、产次、自然流产次数、人工流产次数、早产史、摘除息肉时的孕周、阴道炎的发生率以及发现息肉前阴道出血情况等临床资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的宫颈息肉长度的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组的息肉长度比对照组息肉长，见表1。

表1 两组的一般临床资料的比较

2.2 研究组和对照组妊娠结局的比较

两组的妊娠结局包括流产（孕周＜28周）、早产（孕周28～36+6周）、足月产（孕周≥37周）的比较，结果无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 研究组和对照组妊娠结局的比较

2.3 宫颈息肉摘除术后，影响妊娠结局的多因素Logistic回归分析

根据临床工作中的经验和已有的研究，将可能影响妊娠结局的因素进行单因素分析，得到年龄、孕次、流产次数、术前阴道炎、术时孕周≤12周及术前阴道出血、术后阴道出血可能对妊娠结局有影响。然后进行多因素Logistic回归分析，结果显示，宫颈息肉摘除术后，术前有阴道炎、术时孕周≤12周及术后阴道出血对于足月妊娠是危险因素（P＜0.05）。息肉摘除术后，术前有阴道炎的患者发生不良妊娠结局的可能性是无阴道炎患者的18.025倍（OR＝18.025，P=0.024，95%CI:1.548～57.356）；术时孕周≤12周发生不良妊娠结局的可能性是孕周＞12周的2.027倍（OR=2.027，P=0.043，95%CI:0.001～0.893）；术后有阴道出血的患者发生不良妊娠结局的可能性是无阴道出血患者的5.029倍（OR=5.029，P=0.031，95%CI：1.345～36.559），见表3。

表3 宫颈息肉摘除术后，影响妊娠结局的多因素Logistic 回归分析（）

表3 宫颈息肉摘除术后，影响妊娠结局的多因素Logistic 回归分析（）

2.4 妊娠合并不同病理类型宫颈息肉的临床特征的比较

根据研究组中术后标本的病理结果显示，妊娠合并宫颈息肉的为23例，合并蜕膜息肉的为9例，分别将其纳入宫颈息肉组和宫颈蜕膜息肉组。两组孕妇的年龄、孕次、产次、自然流产及人工流产次数、手术时的孕周、阴道炎的发生率、术前术后阴道出血的发生率及宫颈机能不全的发生率的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而两组的息肉的长度的比较差异具有显著性（P＝0.023＜0.05），宫颈蜕膜息肉组息肉长度（2.769±1.322）cm比宫颈息肉组（2.333±1.192）cm长，见表4。

表4 宫颈息肉组和宫颈蜕膜息肉组临床特征的比较（）

表4 宫颈息肉组和宫颈蜕膜息肉组临床特征的比较（）

注：b 由于n＜40，故采用Fisher 确切概率法，所以均无χ2 值。

3 讨论

宫颈息肉是子宫颈柱状上皮的过度生长，约有2%～5%的女性有此症状[6]。息肉来源于宫颈黏膜和宫颈阴道部，是长期慢性炎症刺激宫颈管黏膜，导致宫颈管黏膜增生而形成的疾病[9]。大型临床研究表明，宫颈息肉通常是良性的，有0.1%的病例发生恶性肿瘤[10]。本研究中行病理检查的息肉未发现恶性结果。本研究发现两组的宫颈息肉长度的比较差异有显著性，这是由于临床中一般息肉较大时容易出现阴道出血及感染，更倾向于手术治疗，息肉较小时，临床症状不明显，一般建议保守治疗。国内专家孟瑜等[11]对手术治疗与保守治疗的合并宫颈息肉的孕妇的妊娠结局的比较发现，孕期行宫颈息肉摘除术并未使自然流产和早产的风险增加。本研究结果与此结论是一致的。Tokunaka等[7]回顾性分析了孕妇行息肉摘除术后不同病理诊断的宫颈息肉与流产和早产的关系，发现接受蜕膜息肉切除术的患者自然流产和早产风险较高，并且多元回归分析显示，蜕膜息肉是妊娠37周前早产的危险因素，因此，孕期行宫颈息肉摘除术后不良妊娠结局的发生，可能与息肉的病理类型有关。但是本研究结果显示，行蜕膜息肉摘除患者的不良妊娠结局的发生率为25.0%，宫颈息肉摘除的发生率为22.6%，两者比较差异无统计学意义，所以行宫颈蜕膜息肉的摘除没有导致流产及早产的风险增加。

日本学者Fukuta等[8]的研究显示，如果患者有阴道出血的症状、息肉宽度大于12mm或者手术时的胎龄小于10周，息肉切除术并发症的风险增加。本研究的结果显示，息肉摘除术时的孕周同样可以影响妊娠结局，孕周≤12周进行手术可能会增加不良妊娠结局的发生风险，所以行妊娠期息肉摘除术时若情况允许可以在孕12周之后进行。

孕期阴道出血的病因较复杂，母体胎儿因素以及外界因素刺激都可能导致患者有阴道出血[12]，长期反复出现生殖器出血可能导致感染的发生，从而使流产和早产的风险增加，而多数的宫颈息肉在术前均伴有阴道出血的症状。本研究对妊娠期宫颈息肉摘除术后，影响妊娠结局的多因素Logistic回归分析发现，术后阴道出血对于足月妊娠是危险因素。因此止血是我们在临床处理孕期宫颈息肉过程中的重要环节。

生殖道感染也是女性常见的妇科疾病，而研究发现有生殖道感染的孕妇不良妊娠结局的发生率增加[13-14]。宫颈息肉本身是一种慢性炎症过程，而息肉的坏死、出血又伴随着阴道、宫颈甚至宫腔内的感染。本研究中，发现术前有阴道炎症是影响息肉摘除术后妊娠结局的危险因素。所以对于妊娠合并宫颈息肉的患者，应定期行阴道分泌物检查，及时发现阴道炎症的存在并给予及时有效的治疗，从而减少和避免不良妊娠结局的发生。因此及时监测、诊断及治疗感染成为妊娠期宫颈息肉处理的重要环节之一。

由于本研究为回顾性分析，受样本量的限制，对于蜕膜息肉对妊娠结局的影响的研究还需扩大样本量，进一步进行研究。综上所述，妊娠合并宫颈息肉对于妊娠结局可能产生不良的影响，因此需要引起临床医师的重视，但是是否进行手术摘除，还需取决于患者症状的严重程度以及其本人及家属的接受情况。而宫颈息肉摘除术本身并不会增加流产和早产的风险，但是在临床中应同时注意综合评估和管理。